1、食管癌病人的護理【流行病學】食管癌是常見的消化道癌月中，發(fā)生在食管黏膜上皮的惡性月中瘤。全世界每年 約有30萬人死于食管癌，我國每年約達15萬人，我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，我國 以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地區(qū)發(fā)病率最高， 此外，山東、江蘇、 福建、安徽、湖北、陜西、新疆等地尚有相對集中的高發(fā)區(qū)。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性，男女比例約 1.32.7:1。【解剖生理】.食管是一輸送飲食的肌性管道，成人食管長約 25-28cni門齒距食管起 點約15cm,食管上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當于第 6頸椎，在氣 管后面向下進入后縱膈，約在第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔連賁門，

2、.食管分段頸段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處，內鏡檢查距門齒1520cm胸上段食管：胸廓入口至氣管分叉平面，內鏡檢查距門齒2025cm胸中段食管：氣管分叉平面至賁門口全長的上 1/2 （交界處大致在下肺靜 脈水平），內鏡檢查距門齒 2530cm胸下段食管：氣管分叉平面至賁門口全長的下 1/2,通常將食管腹段包括 在胸下段內，內鏡檢查距門齒 3040cm.食管的三個生理狹窄第一處：食管入口，環(huán)狀軟骨下緣第二處：主動脈弓水平第三處：穿過膈肌處是月中瘤、憩室、瘢痕狹窄等好發(fā)處。.結構：黏膜層、黏膜下層、肌層、外膜層。食管無漿膜覆蓋，而漿膜層是最有利的愈合組織，對胃腸手術尤其重要；食 管的肌纖

3、維呈縱形走向，比較脆弱，容易撕裂。食管的血液供應來自不同的動脈， 來自不同動脈，上端有甲狀腺下動脈的分支，氣管分叉處有支氣管動脈的分支， 較下有降主動脈、胸廓內動脈的分支，下端有胃左動脈的分支。雖然這些動脈有交通支，但不豐富，特別是主動脈弓以上的部位血液供應較差，所以術后容易造成吻合口缺血，愈合差。.胸導管 是全身最大的淋巴管，起于腹主動脈右側的乳麋池，向上 經主動脈裂孔入后縱隔，位于椎骨和食管之間，較粗，接受乳糜。包括：隔以下 所有器官、組織的淋巴液，左上肢、頭和頸的左半、胸壁、縱隔器官、左肺、左 隔的一部分淋巴液。破裂時將損失血液中大量的血漿蛋白等營養(yǎng)物質。、神經支配食管橫紋肌一喉返神經食

4、管平滑肌-迷走神經和交感神經食管對機械刺激敏感，對不同的食物有不同的運動反應， 食物越粗糙，蠕動 越有力?！静∫颉渴彻馨┑牟∫蛑两裆形赐耆鞔_，下列因素被認為是重要的致癌因素。.慢性刺激 長期飲烈性酒、吸煙、食物過熱、過硬、進食過快等易致食管 上皮損傷，增加了對致癌物的敏感性。.化學因素 亞硝胺是公認的致癌物，在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中，其含量顯 著增高，且與當地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關。.生物因素 長期進食發(fā)霉、變質的含有真菌的食物，有些真菌自身有致癌 作用，有些真菌促進亞硝胺及前體的形成。一些食品的腌制過程中常有霉菌污染。 霉菌能促使亞硝酸鹽含量增加。.缺乏某些營養(yǎng)元素 飲食缺

5、乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，造成維生素A、 B2、C等缺乏；飲水、食物和土壤中的微量元素如鋁、鈕、鐵、鋅、鈉、氯、碘 等含量低。.遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現為家族聚集性，河南林縣食管癌有陽性家 族史者占60%。食管癌高發(fā)家族中，染色體數目及結構異常者顯著增多。.食管自身疾病 食管慢性炎癥、食管白斑、食管瘢痕狹窄、食管憩室、賁 門失弛緩癥等均有癌變的危險?！静±砩怼啃刂卸问彻馨┹^多見，胸下段次之，胸上段較少。95%以上的食管癌屬鱗狀 上皮細胞癌，其次是腺癌按病理形態(tài)，中晚期食管癌可分為 5型：髓質型：約占60%。管腔明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣 呈坡狀隆起。多數累計食管周徑的全部

6、或絕大部分，惡性度高。切面呈灰白色， 為均勻致密的實體月中塊。蕈傘型：約占15%。瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突起。隆 起的邊緣與周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。潰瘍型：約占10%。瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍， 潰瘍的大小 和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。縮窄型(硬化型)：約占10%。瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部 周徑，較早出現阻塞癥狀。腔內型：較少見，約占2-5%。癌月中呈息肉樣向食管腔內突出。食管癌起源于食管黏膜上皮，癌月中逐漸增大侵及肌層，并沿食管向上下、全 周及管腔內外方向發(fā)展，出現不同程度的食管阻塞。晚期癌月中穿透食管壁、侵入 縱

7、隔或心包。食管癌主要經淋巴轉移，血行轉移發(fā)生較晚?！九R床表現】1.早期：常無明顯癥狀，在進粗硬食物時有不同程度的不適感， 包括哽噎感、 胸骨后出現燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣輕微疼痛。食物通過緩慢，并有停滯或 異物感。上述癥狀時輕時重，哽噎、停滯感常通過飲水而緩解，進展緩慢。2,中晚期：典型癥狀是進行性吞咽困難，首先是難咽下干硬食物，繼而半 流質、流質飲食，最后水和唾液也難以咽下。嚴重梗阻者食管內分泌物及食物可 反流入氣管，易引起嗆咳及肺內感染。持續(xù)胸背部疼痛多表示癌月中已侵犯食管外 組織。如侵犯喉返神經，可發(fā)生聲音嘶??；侵入氣管，形成食管氣管屢；肺與胸 膜轉移，出現胸腔積液；侵入大血管可出現嘔

8、血。(2)體征：逐漸消瘦、貧血、乏力及營養(yǎng)不良。中晚期病人可觸及鎖骨上 淋巴結月中大，肝月中塊、腹水、胸水等遠處轉移體征?！据o助檢查】(1)纖維食管鏡和超聲內鏡：纖維食管鏡檢查可直接觀察到月中塊的部位、 形態(tài)，容易發(fā)現起源于食管黏膜的早期病灶， 并可鉗取活組織作病理學檢查。 超 聲內鏡可用于判斷食管的侵潤層次、 向外擴展程度以及有無縱隔、淋巴結及腹腔 內臟器轉移等。(2)食管吞鋼造影：一般采用吞稀鋼 X線雙重對比造影。早期食管癌可顯 示：局部黏膜皺裳增粗、中斷，小的龕影，小的充盈缺損，局限性管壁僵硬。中 晚期食管癌出現明顯的管腔狹窄、 充盈缺損、管壁僵硬，嚴重狹窄者近端食管擴 張等。(3)放射

9、性核素檢查：利用某些親月中瘤的核素，如 32磷、131碘、67錢等檢 查，對早期食管癌病變的發(fā)現有幫助。(4)氣管鏡檢查：月中瘤在隆崎以上應行氣管鏡檢查。CT: 了解食管癌向管腔外擴展情況和有無腹腔內器官或淋巴結轉移， 對決定手術有參考價值。【處理原則】早期食管癌不易引起病人及非專業(yè)醫(yī)生的注意， 確診的最佳手段是纖維食 管鏡檢查。根據進行性吞咽困難、消瘦等癥狀，對中晚期食管癌可初步做出診斷， 再結合纖維食管鏡、超聲內鏡、吞鋼造影、 CT檢查等進行確診。(1)手術治療：早、中期食管癌首選手術療法。方法有：食管黏膜切除 術：適用于原位癌、重度不典型增生。手術在食管鏡下完成。一般每次切除食管 黏膜不

10、應超過局部食管周徑的1/2,否則易發(fā)生狹窄。食管癌根治切除術：切 除癌腫和上下5cm范圍內的食管及所屬區(qū)域的淋巴結，然后將胃體提升至胸腔 或頸部與食管近端吻合，或用一段結腸或空腸與食管吻合 (圖12-12,圖12-13)。 常采取的手術路徑有：左側開胸切口:是最常用的手術路徑，適用于中、下段 食管癌。優(yōu)點為食管癌及賁門癌提供了良好顯露； 通過左側膈肌切口比較易于游 離胃，清掃胃賁門部及食管周圍淋巴結， 即左開胸切口足以解決食管、胃部分切 除及食管、胃吻合術兩項操作；主動脈顯露好，不易誤傷。右胸、上腹、左頸 三切:適用于中、上段食管癌切除，需行頸部重建術者，右后外側切口比左后 外側切口便于清掃縱

11、隔淋巴結。病人先左側臥，右后外開胸解剖游離病變段及正 常食管，然后關胸。病人仰臥位，開腹游離胃或結腸，經食管床上提達頸部，進 行消化道重建。但需要反復鋪巾，延長手術時間。非開胸食管癌切除術：又稱 之為食管內翻拔脫術。該方法不需要開胸，創(chuàng)傷小，但不能進行胸腔淋巴結清掃, 僅適用于早期癌，心、肺功能差不宜開胸手術者。其他手術：對于晚期食管癌 病人，為解決進食，可作姑息性減狀手術，如胃或空腸造摩術、食管腔內置管術、 食管分流術等，以達到改善營養(yǎng)、延長生命的目的。(2)放射治療：單純放療多用于頸段、胸上段食管，也可用于有手術禁忌 癥，尚能耐受放療的病人。與手術治療綜合應用：術前放療，使癌月中縮小，間隔

12、 23周再做手術。對手術切除不完全的殘留癌組織作金屬標記，一般在術后36周開始放療。(3)化學治療：食管癌對化學藥物敏感性差，適于與其他療法聯(lián)合應用， 或用于晚期食管癌，以緩解癥狀。(4)其他：中醫(yī)中藥及免疫治療等亦有一定療效。【護理問題】.清理呼吸道低效 與手術、麻醉有關。.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與進食減少和機體代謝增加有關。.有引流不暢的可能.疼痛與手術有關。.焦慮與恐懼與對癌癥和手術的恐懼，擔心預后有關。.潛在并發(fā)癥：心律失常、吻合口屢、乳糜胸。【護理措施】一、呼吸道護理清理呼吸道低效與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關。清理呼吸道低效是指個體由于不能及時、有效地清除呼吸道內的分泌

13、物和阻塞物而導致呼吸 道受阻的狀態(tài)。相關因素：麻醉藥物抑制咳嗽反射，同時使呼吸道分泌物增加； 手術創(chuàng)傷大咳嗽無力；疼痛使患者不敢咳嗽。.術前呼吸道準備：對吸煙者，術前 2周應勸其嚴格戒煙。指導病人進行腹 式深呼吸和有效咳嗽訓練。腹式呼吸：用鼻吸氣，吸氣時腹部向外彭起，屏氣 1-2秒，以使肺泡張開，呼氣時讓氣體從口中慢慢呼出有效咳嗽排痰(病人盡 可能坐直，進行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時口半張，吸氣后屏氣35秒，用力從肺部深處咳嗽，不要從口腔或咽喉部咳嗽，胸痛的病人，可先輕輕地進行肺深 處咳嗽，將痰引至大氣管時，再用力咳出。必要時使用抗生素控制呼吸道感染。.術后呼吸道護理(1)氧氣吸入：食管癌切除術

14、后病人會有不同程度的缺氧，常規(guī)給予鼻塞 或面罩吸氧，注意監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析結果。(2)觀察：密切觀察呼吸的頻率、幅度及節(jié)律，有無氣促、發(fā)甜、血氧飽 和度等，聽診肺部呼吸音，有無痰鳴音，如有異常及時通知醫(yī)師。(3)深呼吸和有效咳嗽：病人清醒后鼓勵并協(xié)助其進行深呼吸和有效咳嗽， 每12小時1次。咳嗽前給病人叩背，順序由下向上，由外向內輕叩震蕩，頻 率約100次/分。病人咳嗽時，協(xié)助固定傷口，以減輕震動引起的疼痛，方法如 下：護士站在病人健側，雙手緊托傷口部位以固定胸部傷口，固定胸部時，手 掌張開，手指并攏。護士站在病人患側，一手放在術側肩膀上并向下壓，另一 手置于傷口下協(xié)助支托胸部。當病人咳

15、嗽時，護士的頭在病人身后，可保護自己 避免被咳出的分泌物濺到(圖12-10)。也可按壓刺激胸骨上窩處的頸部氣管以誘 發(fā)病人的咳嗽反射。吹氣球練習：通過作深而慢的呼吸，促進胸腔引流液的排出， 促進肺功能恢復，減少并發(fā)癥。(4)稀釋痰液：A.霧化吸入：可用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗菌藥 物等行超聲霧化，以達到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。痰液粘稠患者可先行 霧化吸入，在予物理治療必要時給予電動吸痰或纖維支氣管鏡吸痰，以及時清理呼吸道分泌物。做霧化時，囑病人吸入時張大口，作深而慢的吸氣，吸氣后屏氣 3s在做較深的呼吸動作，使藥液隨深而慢的呼吸沉降于終末支氣管及肺泡，達 到濕化痰液的效果。B.祛痰

16、藥物：澳己新具有較強溶解粘液作用，可使痰中的粘 多糖纖維斷裂，粘多糖分解，稀釋痰液，還可抑制粘多糖的合成，減少痰中唾液 酸(酸性粘多糖成分之一)含量，降低痰粘度，便于排出；能促進纖毛排空運動，有利于氣道分泌物排出。氨澳索：為粘液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿液腺 的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度；還可促進肺表面活性物質的分泌， 增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出。(5)吸痰：對于咳痰無力，呼吸道分泌物滯留者予以吸痰。必要時行纖維 支氣管鏡吸痰。二、改善營養(yǎng)狀況營養(yǎng)失調：低于機體需要量與進食減少和機體代謝增加有關.術前護理 病人因吞咽困難而出現攝入不足，營養(yǎng)不良，水、電解質失衡, 機體對手術

17、的耐受降低，故應積極改善病人的營養(yǎng)狀況，保證營養(yǎng)的攝入。指導 病人進食高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食，如雞湯、魚湯、米湯、 菜汁、牛奶、雞蛋羹等，避免刺激性飲食。對僅能進流食營養(yǎng)狀況較差者，可遵 醫(yī)囑補充液體、電解質或提供腸內、腸外營養(yǎng)。.術后護理靜脈高營養(yǎng)護理 可以提供機體所需的營養(yǎng)物質，糾正營養(yǎng)不良，提高機 體抵抗力，加速傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短 期(2周)、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經周圍靜脈輸注； 但當長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途徑為宜。靜脈營養(yǎng)的并

18、發(fā)癥：糖代 謝紊亂：主要表現為血糖異常升高，嚴重者可出現滲透性利尿、脫水、電解質紊 亂、神志改變，甚至昏迷。對此，護士應立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖 溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內加胰島素，使血糖 逐漸下降；另一種主要表現為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克； 應立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時，葡萄糖 的輸入速度應小于5mg/(kg - min),當發(fā)現病人出現糖代謝紊亂征象時，先抽 血送檢血糖值再根據結果予以相應處理。 脂肪代謝紊亂：表現為發(fā)熱、急性消 化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾月中大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現類似癥狀

19、， 應立即停輸脂肪乳劑。通常，20%的脂肪乳劑250ml約需輸注45小時。 血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經外周靜脈輸注營養(yǎng)液時?？梢娸斪⒉课坏撵o脈呈 條索狀變硬、紅月中、觸痛，少有發(fā)熱現象。一般經局部濕熱敷、更換輸液部位或 外涂可經皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。護理措施：保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌：營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制， 現用現配，不能及時輸入時，放置于4.C以下的冰箱內暫存，在 輸注前0.5-1小 時取出，置室溫下復溫后再輸，并于24小時內用完?？刂戚斪⑺俣龋罕苊廨斪⑦^快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應控制在5mg/(kg.min)以下，輸注20%的脂肪乳劑25

20、0ml約需45小時。高熱的護理： 腸外營養(yǎng)輸注過程中可能出現高熱， 其原因可能是營養(yǎng)液產熱；也可能是營養(yǎng)物 的過敏；還可能是導管感染，需查明原因給以處理。靜脈炎的觀察與護理措施， 每班嚴格交接，觀察有無靜脈炎的發(fā)生。發(fā)生靜脈炎，如屬一般留置針應拔除， 更換穿刺部位，給予局部熱敷，癥狀應在3天內改善，若無改善跡象應通知醫(yī)師 評估是否細菌感染。飲食護理 術后早期吻合口處于充血水月中期，需禁飲禁食 34日，禁 食期間持續(xù)胃腸減壓，同時經靜脈補充營養(yǎng)。術后第45日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少、引流液顏色正常后，停止胃腸減壓。停止胃腸減壓24小時后(第56日)，病人無呼吸困難、胸內劇痛、患側呼吸音減弱

21、及高熱等吻合 口瘦的癥狀，可開始進食。先試飲少量水，無特殊不適進全清流質飲食，以水為 主，每次不超過100毫升，每2小時一次，每日6次。逐漸加入半流質飲食， 以清淡、易消化的食物為主，如蛋花湯、爛面條、米粥等。術后2周改為軟食。 術后3周如無特殊不適可進普食，但仍應注意少食多餐。術后飲食應根據病人 的具體情況，不必強求一致，飲食原則是循序漸進，由稀到干，少食多餐。避免 進食刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快、過量；質硬的藥片碾碎后服用，避 免進食花生、豆類等，以免導致吻合口瘦。囑病人餐后 2小時內勿平臥，以防食 物反流，反流癥狀嚴重者，睡眠時最好取半臥位，并服用減少胃酸分泌的藥物。三、引流管的

22、護理有引流不暢的可能 與術后留置胸管、胃管、頸部引流管、及尿管有關。.胸腔閉式引流及護理胸腔閉式引流又稱水封閉式引流，胸腔內插入引流管，管的下方置于引流瓶 的水中，利用水的作用，維持引流單一方向，避免逆流，以排出氣體或液體，重 建胸腹腔負壓，使肺復張。(1)目的：引流胸腔內積血、積液和積氣；恢復和保持胸腹腔內負壓， 保持縱隔正常位置；促進肺復張，防止感染。(2)適應證：中、大量氣胸，開發(fā)性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術 治療下肺無法復張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血胸者；剖胸手 術。(3)置管和置管位置：明確胸腹腔內氣體、液體的部位 ：根據胸部體征、胸部X線、B超檢查。置管位置選擇：氣體

23、大部分積聚在胸腔上部，液體大部分位于下部。因此氣胸引流一般選在鎖骨中線第 2肋間隙；血胸引流選在腋中線 與腋后線間第6或第7肋間隙。(4)引流管的選擇：排液的引流管選用質地較硬、管徑為 1.52cm的硅膠 或橡膠管，不易折疊和堵塞，利于通暢引流；排氣的引流管選用質地軟，管徑為 1cm的塑膠管，既能達到引流的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。(5)胸腔引流的種類及裝置：常見的胸腔閉式引流裝置有兩種，目前臨床 上廣泛使用的是各種一次性使用的胸腔引流裝置。單瓶水封閉式引流：集液瓶內裝無菌生理鹽水，上有兩個空洞的緊密橡皮塞，兩根中空的管由橡皮塞上插入， 短管為空氣通路，長管插至水面下 34cm,另一端

24、與病人的胸腔引流管相連。 雙瓶水封閉式引流：分為集液瓶和水封瓶，集液瓶介于病人和水封瓶之間，其 橡皮塞上插兩根短管，一根短管與病人的胸腔引流管連接，另一根用一短橡皮管 連接到水封瓶的長管上。(6)胸腔閉式引流及護理1)保持胸腔閉式引流系統(tǒng)的密閉：引流管周圍用油紗布嚴密包蓋，隨時 檢查整個引流裝置是否密閉。若引流管從胸腔滑脫，應緊急壓住引流管周圍的敷 料或捏閉傷口處皮膚，消毒后用油紗布，暫時封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進一步處理； 若引流管連接處脫落或引流瓶破碎， 應緊急雙重夾閉胸腔引流管，消毒并更換引 流裝置。保持引流瓶直立，水封瓶長管沒入水中34cm。更換引流瓶、搬動病人或外出檢查時，需雙重夾閉引流

25、管，但漏氣明顯的病人不可夾閉引流管。2)嚴格無菌操作，防止逆行感染：保持引流裝置無菌。定時更換胸腔閉 式引流瓶，并嚴格遵守無菌技術操作原則。保持引流管口敷料清潔、干燥，一 且滲濕或污染，及時更換。引流瓶應低于胸壁引流口平面 60100cm,防止逆 行感染。3)保持引流管通暢：通暢時有氣體或液體排出，或長管中的水柱隨呼吸上 下波動。最常用的體位是半臥位。術后病人血壓平穩(wěn)，應抬高床頭3060,以利于引流。定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、受壓、扭曲、打折、脫出。鼓勵病人咳嗽、深呼吸和變換體位，以利胸腔內氣體和液體的排出，促進肺復 張。4)觀察和記錄：觀察引流液的量、性質、顏色，并準確記錄，如每小時

26、引流量超過200ml (或4ml/ (kg h),引流液為鮮紅或暗紅，連續(xù) 3個小時， 應及時通知醫(yī)師。密切觀察水封瓶長管內水柱波動情況，一般水柱上下波動范 圍是46cm。水柱波動過大，超過10cmH?O,提示肺不張或胸腹腔內殘腔大； 深呼吸或咳嗽時水封瓶內出現氣泡， 提示胸腹腔內有積氣；水柱靜止不動，提示 引流管不通暢或肺已復張。5)妥善固定：將引流瓶置于安全處，并妥善安置，以免意外踢倒，保持引 流瓶位置低于胸壁引流口平面 60100cm。6)拔管：指征：24小時引流液少于50ml,或膿液少于10ml,無氣體溢 出，病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復，胸部 X線顯示肺膨脹良好，可考慮拔 管。拔管

27、：協(xié)助醫(yī)師拔管，囑病人深吸氣，然后摒住，迅速拔管，并立即用凡 士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固定。觀察：拔管后 24小時內，應注 意觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲血、滲液和皮下氣月中等，發(fā)現 異常及時通知醫(yī)師。.胃管的護理(1)術前留置胃管：術日晨常規(guī)留置胃管，行胃腸減壓，通過梗阻部位困 難時，不能強行置入，以免戳穿食管，可將胃管置于梗阻食管上方，待手術中調 整。(2)術后胃腸減壓的護理：術后34日內持續(xù)胃腸減壓，妥善固定胃管， 防止脫出。嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀、氣味并準確記錄。若引流出大 量鮮血或血性液，病人出現煩躁、血壓下降、脈搏增快、尿量減少等，應考慮吻 合口出血

28、，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經常擠壓胃管，防止堵塞。若胃管不 通暢，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應立即通知醫(yī)師，密切 觀察病情，不應盲目插入，以免戳穿吻合口部位，造成吻合口屢。.頸部引流管的護理在保證妥善固定的前提下，鼓勵患者早期活動，頭多偏向左側(左側頸部 吻合)避免吻合口張力過大，影響愈合，促進引流。定時擠壓引流管防止堵塞。觀察傷口周圍及敷料滲血情況。觀察引流液的量、顏色、性質。.尿管的護理保持引流通暢：避免導管受壓、扭曲、堵塞訓練膀胱功能：進行骨盆底肌訓練，定時開放導尿管，3-4小時一次，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。防止逆行感染：定時更換尿袋，嚴格無菌操作；觀

29、察記錄尿液量、顏色、 性質，若發(fā)現尿液混濁，沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗；使尿管及尿袋 低于恥骨聯(lián)合水平，切忌尿液逆流。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口 2次四、減輕疼痛疼痛與手術后組織損傷有關護理措施.生理方面 幫助病人處于舒適體位，使肌肉松弛，減少可能產生疼痛的 肌肉阻力。及時評估病人疼痛的情況，幫助病人找到減輕疼痛的方法，保證病人 的休息。.心理支持 應盡量陪伴病人，允許并鼓勵病人表達內心的感受，并對其 感受表示理解。指導病人一些預防及減輕疼痛的技巧，讓其有自我控制的能力。 此外，在進行任何可能會引起疼痛的處置前都應告知病人，讓其有思想準備。.藥物止痛 及時為病

30、人應用鎮(zhèn)痛藥物，藥物的劑量、給藥途徑等嚴格遵 醫(yī)囑。使用止痛藥物的注意事項有：(1)使用前要了解止痛藥物的作用、給藥途徑、劑量、藥物副作用、適應 證和禁忌證。(2)病人未明確診斷之前，勿隨意使用止痛藥，以免掩蓋或延誤病情。(3)術后疼痛盡量做到疼痛發(fā)作前給藥， 開始給足劑量，以后改為維持量。 必要時聯(lián)合用藥。(4)如果非麻醉性藥物能夠達到止痛效果，就不要使用麻醉性藥物。(5)用藥后評估和記錄止痛效果。注意觀察病人用藥后的反應，根據個人 情況調整用藥劑量。使用麻醉性藥物時盡量避免病人成癮。1.遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥， 并注意觀察是否出現呼吸抑制及鎮(zhèn)痛效果，根據需要適當調整。.胸帶約束、咳嗽時協(xié)助固定胸

31、部，減輕咳嗽時切口的張力，減輕疼痛。.健康教育 有些病人認為手術后疼痛是不可避免的，應該忍受。所以，應向病人講解與疼痛有關的知識，術后疼痛可能帶來的影響及應對的方法， 幫助 病人舒適安全地渡過圍手術期。五、心理護理焦慮與恐懼與對疾病的恐懼和擔心疾病預后等有關護理措施1、建立良好的醫(yī)患關系 建立良好的醫(yī)患關系是穩(wěn)定患者情緒的重要一環(huán) 所以要主動了解其心理狀態(tài)，要主動熱情與病人交談，以良好的言行神態(tài)給病人以 溫暖，信心和力量，使病人產生信任感，安全感，減少顧慮，減少煩惱，以最佳心態(tài)接受 手術。2、注重宣教和解釋工作 指導病人正確認識疾病，手術能改善病人的進食， 提高生活質量，改善營養(yǎng)狀況。針對患者

32、的不同心理狀態(tài)，主動講解手術和各項 治療，護理的意義、方法、大致過程，以及讓同病室病人進行現身說法，往往這 樣效果較好，盡可能的減輕其不良反應并和家屬一起向患者做一些勸解工作圍勵患者樹立起戰(zhàn)勝病魔，克服困難的信心，并爭取親屬在經濟方面的積極支持和配 合，以消除患者的各種思想顧慮，心理狀態(tài)趨向平穩(wěn) .3、嚴格遵守職業(yè)紀律對癌癥病人，應注意實行保護性醫(yī)療制度，尊重理解病 人隱私，不能當著病人的面談論病情與預后，不能有任何蔑視的表示和取笑的言行 并要鼓勵病人正確對待病情，鼓足生活勇氣，一心一意配合手術.4、高質量的完成術前準備和護理術前一日，麻醉醫(yī)生，巡回護士應與病房醫(yī)護人員一起做好術前準確工作，對

33、精神緊張恐懼、焦慮猜疑等心理狀態(tài)嚴重者 于前一日晚給予鎮(zhèn)靜劑。5.食管癌術后，病人常因為疼痛、短期內不能正常進食和擔心預后產生焦慮 與恐懼，護士應及時傾聽病人的主訴，講解各種治療和護理的意義，協(xié)助并鼓勵 病人配合治療和護理。六、并發(fā)癥的預防與護理吻合口瘦包括頸部吻合口瘦和胸內吻合口瘦。 其中胸內吻合口瘦是食管癌術后 極為嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后510日，死亡率高達50%,是造成病人死亡 的主要原因。.吻合口瘦發(fā)生原因1）生理解剖學原因：食管缺乏漿膜層，且肌纖維呈縱形走向，容易發(fā)生撕裂。食管血液供應呈節(jié)段性，缺乏豐富的血管網，易造成吻合口缺血。若術中損傷食 管的營養(yǎng)血管或縫合等原因，都會形成吻

34、合口血運不良而發(fā)生吻合口瘦。2）吻合口張力太大：縫合處張力過大及縫合技術欠佳都是造成吻合口瘦的原 因。術后護理不當：最常見的是胃腸減壓管受壓、打折導致不暢，負壓不夠，造 成腸腔胃內過度膨脹，致使吻合口張力增高。其次，進食過早，過量，導致胃過 度扭轉引起幽門梗阻而致胃極度擴張，造成吻合口瘦。3）感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等：患者營養(yǎng)不良是吻合口瘦的重要因素。術前由于食管癌患者長時間不同程度的進食困難，絕大部分患者術前入量不足。全身條件差，術前未予糾正嚴重營養(yǎng)不良、貧血，加之手術打擊大，代謝增高,術后要求禁食1周，加重患者營養(yǎng)不良，嚴重影響了吻合口的愈合并增加吻合 口瘦的發(fā)生.臨床表現：頸部

35、吻合口瘦表現為頸部切口紅、月中、疼痛，切口滲液或切口有似營養(yǎng)物質滲出。 胸內吻合口瘦表現：高熱：體溫突然升高，達到 38.6 C39.5 C,心率增 快、胸悶、氣促、胸痛、不能平臥、末梢血氧飽和度降低、吸氧后不能緩解、白 細胞計數升高，伴有中毒癥狀。胸腔引流液為渾濁液，有食物殘渣。胃管內 注入或口服亞甲藍稀釋液后，胸腔引流液中有亞甲藍液流出即確診。.護理1）頸部吻合口瘦的護理：確定吻合口瘦后立即開放傷口，充分引流，以防分 泌物及食物殘渣進入胸腔，造成膿胸。隨時更換敷料，保持切口清潔減輕吻合口張力 術后病情穩(wěn)定后指導病人將床頭抬高，保持頭、頸前曲位， 限頸部后伸并囑病人頭頸部不要左右搖動， 減少

36、頸部活動，減輕吻合口張力，促 進吻合口愈合。2）胸內吻合口瘦的護理：囑病人立即禁飲食。協(xié)助醫(yī)師行胸腔閉式引流并 常規(guī)護理。合理應用抗生素：對傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)，在發(fā)熱高峰期抽取 血培養(yǎng)加藥敏，選擇敏感的抗生素。嚴密觀察生命體征，對高熱患者及時降溫。 出現休克，應積極抗休克治療。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。心理護理：護理 人員要及時進行心理疏導，安慰鼓勵患者，講明術后吻合口瘦是治療中可能發(fā)生的并發(fā)癥。不會危及生命，只要積極配合治療，切口就會很快愈合，清除緊張情 緒，主動配合治療。乳糜胸是食管癌切除術后較嚴重的并發(fā)癥之一， 多因手術傷及胸導管或其小的 分支，多發(fā)生于術后210日。輕者可導致水電解質

37、紊亂，低蛋白血癥，機體免 疫功能下降，重者可致呼吸循環(huán)衰竭甚至死亡。因此食管癌術后加強胸引管的觀 察與護理，及早發(fā)現乳糜胸征象，并采取積極有效的治療和護理措施， 顯得尤為 重要。.臨床表現 乳糜胸患者均有不同程度的胸悶、氣短、心悸、呼吸困難等癥狀； 在體征上，有縱隔移位、脈率加快、血壓下降，患側呼吸音降低、叩診濁音。從 胸腔引流管可引出大量液體，術后早期胸液多呈血性、淡紅或淡黃色。如已進食， 特別是進食乳劑類之后，則出現典型的乳白色液體。因為大量淋巴液的丟失，在 較短時期內，患者可能出現營養(yǎng)不良、不同程度的貧血、低蛋白血癥及電解質紊 亂。.護理：觀察生命體征變化：耐心傾聽患者主訴，注意病人有無

38、胸悶、氣促、心悸、 甚至血壓下降。 協(xié)助處理：若診斷成立，應迅速處理，留置胸腔閉式引流，及時引流胸腔內 乳糜液，確保引流管的通暢及有效引流，使肺膨脹。囑病人禁飲食，并給予腸外營養(yǎng)支持。發(fā)生乳糜胸后機體會丟失大量的脂肪， 淋巴液及電解質，容易導致營養(yǎng)不良，免疫力低下，易感染，因此禁食期間，應 遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸或卡文，及時補充水電解質，白蛋白、 血漿等，合理安排輸液順序，保持均衡營養(yǎng)，糾正負氮平衡，提高機體免疫功能。 發(fā)生乳糜胸后機體免疫功能下降，容易繼發(fā)感染，應遵醫(yī)囑按時應用抗生素， 定時監(jiān)測體溫，嚴格執(zhí)行無菌操作，指導有效的咳嗽，咳痰方法，預防肺不張及 肺部感染，及時檢查

39、電解質，維持酸堿平衡，防止繼發(fā)吻合口瘦的發(fā)生。保守治療無效者，手術結扎胸導管。心理護理：發(fā)生乳糜胸后患者體質虛弱，加上胸悶氣短，呼吸困難，會引起患 者及家屬的焦慮，懷疑，加之術后全身管道，活動不便會造成患者情緒低落，對治療有抵觸心理，我們應該做好解釋工作，鼓勵并幫助患者樹立信心，講解心理 問題對疾病恢復的不利影響及積極配合治療的重意義，介紹成功病例和藥物治療 的作用、效果及治療中的注意事項，解除恐懼心理，多給予關懷和心理支持，取 得患者的信任。心律失常是食管癌術后常見的并發(fā)癥之一， 多發(fā)生于術后4日內，常見的有心 動過速、心房纖顫、室性或室上性期前收縮等。若處理不當，嚴重時可能危及生 命。心律

40、失常原因分析：.年齡 高齡是食管癌術后發(fā)生心律失常的重要原因之一。.術前合并疾患與患者心肺代償功能差，對手術的耐受力差密切相關.手術因素1）麻醉及手術時間過長易引起術后心臟并發(fā)癥。2）開胸手術致胸腔負壓消失，血流動力學改變，心臟負荷加重，牽拉肺組織 致通氣/血流比值下降，兒茶酚胺大量釋放引起心律失常。3）食管癌的慢性消耗和吞咽困難使患者術前已存在貧血、營養(yǎng)不良、失血代 償能力低下等。一旦術中失血過多，往往創(chuàng)面滲血滲液更多，手術創(chuàng)傷更大。而 這些客觀原因，均可導致患者術后低血容量或貧血不能及時糾正，從而增加心律失常的發(fā)生率。.缺氧食管癌開胸術后，由于麻醉、手術創(chuàng)傷、術后疼痛等刺激，影響患者的肺通

41、氣和換氣功能，致低氧血癥及 CO2潴留，激發(fā)心律失常。.水電解質、酸堿失衡 術前術中失水，術后引流及創(chuàng)面滲血、滲液未能及時補 足，以及心功能不全患者控制補液、 使用利尿劑，均可導致水電解質及酸堿平衡 失調。尤其是低血鉀，能增加心肌應激性，誘發(fā)心律失常。.其他 術后疼痛、焦慮、發(fā)熱、咳嗽、補液速度過快、肺部感染，以及術后并 發(fā)吻合口瘦，胸腔積液、膿胸、氣胸等使縱隔、心臟受壓，容易導致心律失常。護理：.術前護理：(1)合并高血壓者給予適當降壓，控制血壓較基礎血壓降低 2030 mmHg 為宜；合并冠心病者應用擴血管藥物及鈣拮抗劑。糾正貧血，適當補液，防止術 后低血容量。鉀攝入不足者，適量補鉀，使血鉀維持在 4.0mmol /L以上。(2)加強心肺功能鍛煉。通過腹式呼吸、有效咳嗽咳痰，提高肺通氣情況，避 免心肌缺血、缺氧誘發(fā)心律失常的發(fā)生。.術后護理：1)呼吸系統(tǒng)護理：密切觀察呼吸、SPO2的變化，充分有效給氧，維持SPO2 在95%以上。加強呼吸道管理：術后病情平穩(wěn)后取半臥位，給予霧化吸入， 定時翻身拍背，鼓勵咳嗽咳痰，及時有