1、助聽器驗(yàn)配檔案姓名:省市區(qū)縣（市）街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)二OO年九月四日1說(shuō)明隨著社會(huì)文明進(jìn)步和殘疾人事業(yè)的發(fā)展越來(lái)越多的人開始認(rèn)識(shí)到康復(fù)的作用。特別是本世紀(jì)中葉現(xiàn)代康復(fù)從理論到實(shí)踐都日趨成熟。殘疾人享有參與社會(huì)生活的權(quán)利和愿望。只要提供必要的康復(fù)他們就可能改善功能、同健全人一樣去實(shí)現(xiàn)作為社會(huì)一員的人生價(jià)值與價(jià)值追求為人類做出貢獻(xiàn)。為實(shí)現(xiàn)2015年殘疾人人人享有康復(fù)服務(wù)的宏偉目標(biāo)2002年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作的意見提出殘疾人康復(fù)工作的總體目標(biāo)即到2015年實(shí)現(xiàn)殘疾人人人享有康復(fù)服務(wù)。云南省殘疾人康復(fù)工作辦公室組織制定了助聽器驗(yàn)配檔案現(xiàn)就康復(fù)訓(xùn)練檔案說(shuō)明如下:一、助聽器驗(yàn)

2、配檔案的組成部分助聽器驗(yàn)配檔案包括基本情況登記聽力及助聽器驗(yàn)配報(bào)告助聽器驗(yàn)調(diào)試記錄及聽力復(fù)查記錄組成。二、助聽器驗(yàn)配檔案的使用說(shuō)明,一,基本情況登記以助聽器驗(yàn)配患者做為康復(fù)對(duì)象納入康復(fù)檔案由康復(fù)員填寫“基本情況登記”表。,二,聽力及助聽器驗(yàn)配報(bào)告包括聽力驗(yàn)配圖和助聽器處方組成由聽力醫(yī)生具體填寫“聽力及助聽器驗(yàn)配報(bào)告”相關(guān)內(nèi)容。2,三,助聽器驗(yàn)調(diào)試記錄此表由測(cè)聽或助聽人員每半年將助聽器調(diào)試的日期、結(jié)果及出現(xiàn)問(wèn)題等情況填寫一次。,四,聽力復(fù)查記錄此表由測(cè)聽或助聽人員每半年將助聽器調(diào)試的日期、結(jié)果及出現(xiàn)問(wèn)題等情況填寫一次。3目錄1、基本情況登記”(1)2、聽力及助聽器驗(yàn)配報(bào)告”(2)3、助聽器調(diào)試記

3、錄”(3)4、聽力復(fù)查記錄4基本情況登記姓名性別男?女?出生年月年月日家庭住址與殘疾兒家長(zhǎng)姓名聯(lián)系電話童關(guān)系是否伴有其他殘疾視力?肢體?癲癇?其它?智力?致殘?jiān)蛳忍?早產(chǎn)?難產(chǎn)?疾病?藥物?遺傳?其它?診斷診斷機(jī)構(gòu):診斷結(jié)果:左耳dB右耳dB確診時(shí)間年月助聽器配戴情況左耳?右耳?配戴時(shí)間年月日既往康復(fù)情況康復(fù)訓(xùn)練?4.特殊教育學(xué)校?上幼兒園?5.職業(yè)技能培訓(xùn)?普通小學(xué)?6.其它?需要說(shuō)明的情況康復(fù)員簽名登記日期年月日注:1.此表由康復(fù)員在相應(yīng)的欄目填寫文字或在“?”中打?。2.“需要說(shuō)明的情況”欄，填寫表中需進(jìn)一步詳細(xì)說(shuō)明或未涉及到的與康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)相關(guān)的內(nèi)容。5聽力及助聽器驗(yàn)配報(bào)告左耳右耳檢查、配驗(yàn)日期:年月日聽閥值：dB聽閥值：dB聽力計(jì)型號(hào)：聲強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn):SPL?HL?鼓室壓圖:ABC型鼓室壓圖:ABC型測(cè)試音:純音？囀音？窗帶噪音？鐙骨肌反射：dB鐙骨肌反射：dB濾波復(fù)合音?助聽器處方項(xiàng)目左耳右耳助聽器種類廠牌/型號(hào)系列號(hào)耳模/聲孔音量位置音調(diào)位置PC位置SSPL/AGC控制值A(chǔ)RC控制值助聽效果康復(fù)建議測(cè)聽/助聽人員簽字:6助聽器調(diào)試記錄情況說(shuō)明調(diào)試日期年月日測(cè)聽/助聽人員簽字:情況說(shuō)明調(diào)試日期年月日測(cè)聽/助聽人員簽字:注:此表由測(cè)聽或助聽人員每半年將助聽器調(diào)試的日期、結(jié)果及出現(xiàn)問(wèn)題等情況填寫一次。7聽力復(fù)查記錄情況說(shuō)明復(fù)查日期年月日測(cè)聽/助聽人員簽字: