1、 福建省建新醫院新一代醫保三層系統服務接口改造項目需求說明根據2017年11月2日閩醫管發2017178號福建省醫療保障基金管理中心關于開展醫保新接口測試有關工作的通知，根據新接口規范要求，HIS系統與醫保系統交換數據時，采用動態庫服務替代原來的文本請求文件，原HIS系統數據接口無法繼續使用，需要對HIS系統數據接口進行升級改造。我院使用的HIS系統是”93軍衛醫院信息系統”(原解放軍的“軍衛一號系統”的升級版)，需要在此系統上在不影響我院醫療工作正常開展的前提下進行接口改造。業務流程與數據規范參考福建省醫療保障局制定的福建省醫療保障定點醫療機構服務接口規范（以下簡稱接口規范）。新接口功能參保

2、人身份識別獲取參保人的基本信息，如姓名、性別、出生日期、工作單位名稱、參保險種等。資格信息查詢獲取參保人的基本信息、特殊病種登記信息、異地登記信息，待遇狀態信息、待遇累計信息、機構限制信息等。通用登記包含門診掛號、入院登記、擇日住院登記、體檢登記、生育產前檢查登記、生育住院登記等。通用登記作廢包含門診掛號作廢、入院登記作廢、體檢登記作廢等等。通用收費根據上傳的費用明細獲得醫保準確的醫保待遇計算結果。通用退費用于單筆費用的沖減操作。交易對帳是業務交互過程中（事中）對帳的一個流程。僅對涉及金額交互的業務發起對帳。為了避免因電腦死機、網絡中斷或超時等原因導致醫療機構與醫保中心數據不一致的情況。總額對

3、帳醫療機構根據統一約定口徑，統計周期內費用總額上報醫保進行對帳的過程，屬事后對帳（本地對賬，非聯網對賬）。明細對帳上傳交易明細數據（結算數據）進行零星或批量對帳的過程，屬事后對帳。交易明細包括正負帳數據、本地數據、異地數據。日對帳上傳日交易明細數據進行批量對帳的過程，屬事后對帳。交易明細包括正負帳數據、本地數據、異地數據。沖正交易僅對涉及金額業務交互時，因電腦死機、網絡中斷或超時等原因導致無法獲得醫保方狀態時導致兩方數據不一致或已確認接收方數據多時，通過本交易取消接收方相應數據，保持雙方數據一致。通用明細上傳在向醫保系統發起結算前，調用此接口上傳費用明細信息和診斷信息，次數不受限制。通用明細作

4、廢作廢已上傳的費用明細信息。病案首頁上傳參保人員出院后，定點醫療機構調用該接口上傳參保人病案首頁信息。病案首頁作廢作廢已上傳的病案數據。體檢報告上傳參保人體檢結束后上傳參保人的體檢報告數據。體檢報告作廢作廢已上傳的體檢報告。費用明細查詢根據醫保收費流水號通過此交易接口查詢門診/住院費用明細信息。收費通用查詢查詢門診/住院單筆醫保收費明細。病案首頁查詢查詢已經上傳的病案首頁信息。體檢明細查詢查詢已經上傳的體檢報告明細信息。獲取項目編碼庫獲取在定義時間段內發生過變更或新增的目錄列表。特殊病種目錄查詢獲取特殊病種對應目錄。編碼獲取獲取編碼名稱、編碼說明等信息。信息公告獲取醫保中心發布的信息公告。門診

5、掛號刷卡擴展功能用來代替舊醫保接口的門診掛號刷卡，調用參保人身份識別接口。門診掛號擴展功能用來代替舊醫保接口的門診掛號，調用通用登記接口將醫療就診方式固定為“門(急)診”。門診掛號沖銷擴展功能用來代替舊醫保接口的門診掛號沖銷，調用通用登記作廢接口作廢門診掛號記錄。門診收費擴展功能用來代替舊醫保接口的門診收費，將通用明細上傳接口、通用收費接口和交易對帳接口封裝在一起完成一次收費。以上各個功能的交互數據格式見醫保數據交互系統接口協議。數據庫結構改造2.1新增規范編碼表2.2新增參保人員基本信息表2.3新增參保人員參保險種表2.4新增參保人員特殊病種表2.5新增參保人員異地就醫登記信息表2.6新增參

6、保人員產前登記信息表2.7新增參保人員工傷登記信息表2.8新增參保人員醫療救助信息表2.9新增醫保登記記錄表2.10新增醫保結算明細上傳記錄表2.11新增醫保結算記錄表2.12新增醫保結算發票明細表2.13醫保項目庫增加劑型和醫保限用范圍，功能擴展可增加是否生育目錄、是否工傷目錄。2.14新增門診醫保限制目錄使用記錄表2.15新增住院醫保限制目錄使用記錄表2.16門診收據主記錄增加醫保明細流水號、退費原因2.17住院收據主記錄增加醫保明細流水號、退費原因2.18新增醫保病案首頁2.19病人主索引增加參保地行政區劃2.20住院主記錄增加醫保病案流水號2.21新增體檢項目表2.22新增體檢評價表醫

7、保項目對照改造醫保項目庫更新從新接口獲取的項目編碼庫文件來更新。特殊病種目錄改造特殊病種目錄更新從新接口獲取的特殊病種目錄庫文件來更新。門診系統改造門診醫生工作站醫生開處方時如果該藥品屬于醫保項目并且有限制使用范圍，則需要醫生說明該藥品是否在限制范圍內，如果不在限制范圍內還要繼續使用的話需要說明超范圍使用說明，記錄在“門診醫保限制目錄使用記錄”表中。 掛號與預約程序醫保掛號按新協議生成請求文件。醫保門診收費程序醫保收費按新協議生成請求文件，收費成功后需要在門診收據主記錄表記錄醫保明細流水號，該流水號在收據退費時需要用到。醫保退費按新協議生成請求文件，并記錄退費原因。如果需要預結算功能則需要進行

8、另外改造先調用通用明細上傳接口上傳門診明細，然后進行預結算，預結算結果可以的話再進行結算。收費前如果病人主索引的參保地行政區劃為空則將獲取的參保地行政區劃填入。門診信息管理系統信息對接改用資格信息查詢接口獲取參保人員信息，對接時增加填入參保地行政區劃。住院系統改造住院醫生工作站醫生開醫囑時如果該藥品屬于醫保項目并且有限制使用范圍，則需要醫生說明該藥品是否在限制范圍內，如果不在限制范圍內還要繼續使用的話需要說明超范圍使用說明，記錄在“住院醫保限制目錄使用記錄表”中。醫保病人出院必須填寫醫保病案首頁。護士工作站轉抄醫囑時更新“住院醫保限制目錄使用記錄表”的相關醫囑號。醫囑擺藥程序保存費用時增加向住

9、院費用明細表寫入醫囑號。處方錄入程序住院處方錄入保存時增加向住院費用明細表寫入醫囑號。住院登記程序醫保住院登記按新協議生成請求文件。福州市參保人員需要區分是職工醫保還是城鎮居民醫保，異地參保人員也需要區分職工醫保還是城鎮居民醫保。醫保住院收費程序醫保收費按新協議生成請求文件，收費成功后需要在住院收據主記錄表記錄醫保明細流水號，該流水號在收據退費時需要用到。醫保退費按新協議生成請求文件，并記錄退費原因。如果需要預結算功能則需要進行另外改造先調用通用明細上傳接口上傳住院明細，然后進行預結算，預結算結果可以的話再進行結算。病案首頁上傳病案首頁上傳按新協議生成請求文件，上傳成功后更新住院主記錄的醫保病

10、案流水號。體檢系統改造檢查指標與體檢項目對照并設置相應的檢查類型。生成體檢結果時增加生成體檢評價體檢報告上傳按新協議生成請求文件，生成后更新體檢報告流水號。醫院現狀 醫院運行的系統基本上都是V 3.0 版本，現在的93軍衛醫院信息系統已經是5.0版本，根據國家醫院信息系統標準，已經經過兩次升級，現在流行的版本是 V 5.0版本，本院的系統只有護士工作站進行升級，其他系統醫院都沒有選擇升級，這次新醫保接口是按照國家新標準升級的，比如醫保要求上傳病人費用時要求上傳藥品用法、用量、頻次及用藥途徑等信息，現在的費用和處方或醫囑沒有直接的關聯信息，做接口之前需要先對相應的系統進行升級，比如：醫囑擺藥系統，處方錄入系統，處方確認系統;醫保要求上傳病人病案首頁也是按國家新病案2011版標準，本院使用的是2005版標準,各種編碼也是按新標準上傳的，其他不一一列舉。所以，做新接口前，需要做大量的符合新接口規范的相關系統的升級工作。維保服務合同支付方式自接口改造驗收完之日，一次性支付中標金額的90%費用，剩下的10%費用于維保期滿后無利息退還。維保服務期限和內容免費維