1、ICU新入病人評估第1頁，共40頁。 病人來源重癥患者通常從手術室、急診室、醫院內其他科室或從外院轉入轉入前,必須由ICU 醫生確診后方可轉入轉入時,一般由原專科醫生、護理人員及家屬陪同 ICU 護理人員要了解患者的診斷、治療情況、病情發展情況及轉入目的,并作好相應的準備患者入ICU 的具體接收程序及接診內容如下：第2頁，共40頁。 轉入前的準備床單位準備:將已經清潔、消毒的監護病床準備好,要求床鋪清潔、干燥。根據病情需要使用一次性床單或橡膠單、固定器材等,必要時還應準備氣墊床。護理用品準備:根據病情準備相應用物。包括吸痰管、無菌手套、吸痰用生理鹽水、各種監測用無菌管道、動脈和靜脈穿刺針、尿量

2、記錄器、引流袋、電極片、約束帶及引流管固定用物、護理記錄單，抽血用物等。第3頁，共40頁。 轉入前的準備藥物準備:根據病情準備好各種搶救及治療藥物,如血管活性藥物、液體、激素類藥物、止血藥及抗凝藥等,注意藥物的劑量,確保藥物在有效期內、藥液無變質儀器的準備:根據需要備好多功能監測儀、呼吸機、除顫器、霧化器及負壓吸引器，氣管插管包，根據病情準備輸液泵和注射泵等 并使儀器處于備用狀態 轉運通道暢通 第4頁，共40頁。 患者轉運途中的要求在轉運途中還必須注意和維持與生命緊密相關的治療和監護,如血管活性藥物的應用等?；颊呱砩系母鞣N引流管應保持通暢、妥善固定,避免扭曲、折疊、滑脫?？傊涸诨颊叩霓D運過程

3、中,力求穩、快,這就要求準備工作必須充分。第5頁，共40頁。 轉入病人流程： 接到轉入通知，詢問病人大致情況，立即通知醫生，根據病人情況準備床單位，監護儀及搶救設備 清醒病人： 1.護士到電梯門口迎接病人，與送診護士共同將病人推至床旁，進行交接班。檢查病人皮膚情況。 2.連接監護儀，做自我介紹，介紹主管醫生，科主任及護士長，環境及探視陪伴制度。第6頁，共40頁。 轉入病人流程： 3.協助病人更衣，貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請家屬穿好鞋套到醫生辦公室等候，請家屬填寫通訊錄。 4.告知家屬患者所需的物品，比如濕紙巾，抽紙，成人護理墊，面盆，毛巾，香皂，微波爐碗，吸管等。 5.

4、新病人建立病歷，轉入病人檢查病歷，并書寫ICU護理記錄。 6.觀察病情、執行醫囑并記錄。第7頁，共40頁。 轉入病人流程：搶救病人： 1.護士到電梯門口迎接病人，與送診護士共同將病人推至床旁，一人先負責與送診醫護人員交接班，其他人員按搶救流程執行。 2.貴重物品交家屬保管，告知ICU謝絕探視的必要性，請家屬填寫通訊錄。 3.新病人建立病歷，轉入病人檢查病歷，并書寫ICU護理記錄。 4.觀察病情、執行醫囑并記錄。 5.如果患者的病情十分危重、病情不穩,應請家屬在病室外等候,以便隨時聯系。第8頁，共40頁。 病人的處理:需進行人工輔助呼吸者,在患者到達后立即連接呼吸機,同時觀察患者胸廓運動起伏情況

5、及是否對稱,并觀察其他呼吸功能監測指標;聽診兩肺呼吸音情況,測量氣管插管深度,并妥善固定;及時清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。不需進行人工輔助呼吸者,觀察呼吸情況,根據臨床癥狀、血氣分析結果選擇給氧方法,調節氧濃度及氧流量。第9頁，共40頁。 病人的處理:根據病情連接所需的監測系統,包括心電監護、SPO2、中心靜脈測壓管、有創動脈壓測壓管及血流動力學測量裝置等,根據患者的情況設定各種參數的上下報警限;嚴密觀察心電圖、心率、心律、血壓及體溫的變化第10頁，共40頁。 病人的處理:妥善固定好各種引流管及輸液、輸血管 觀察輸液管道是否通暢,交接清楚所有藥物的名稱、濃度、劑量、滴速和用藥后反應 使用

6、微量注射泵者應連接好電源,檢查泵的運作是否正常,調節好速度。 第11頁，共40頁。 病人入ICU護理評估內容神志、瞳孔、肢體活動情況測生命體征，包括全導聯心電圖 觀察周圍循環情況了解最近一次檢查結果觀察周圍循環情況檢查用藥情況 檢查各種引流管道 ?？魄闆r第12頁，共40頁。 (一) 神志 清楚或意識障礙意識障礙：是指病人對自我的感知和客觀環境的識別能力發生不同程度的喪失。 第13頁，共40頁。 意識障礙的分度神志清楚意識模糊嗜睡昏睡昏迷第14頁，共40頁。 意識障礙的程度 嗜睡：為程度最輕的意識障礙, 患者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能

7、力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡 。 昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在 。第15頁，共40頁。 意識障礙的程度 昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度： 淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。第16頁，共40頁。 意識障礙的程度 深昏迷 ：隨意

8、活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續在24小時以上，排除了藥物因素的影響。第17頁，共40頁。 意識障礙的程度 去大腦皮質狀態：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”

9、之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發作持續狀態、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。第18頁，共40頁。 意識障礙的程度 譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊(意識障礙的程度較嗜睡深，表現為定向力障礙,思維和語言不連貫,可有錯覺、幻覺、躁動不安)的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續數日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。第19頁，共40頁。 確定意識障礙的方法 臨床分類法:主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡

10、、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。 Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評詁的方法。第20頁，共40頁。 Glasgow昏迷評定指標 睜 眼 反 應 項目評分 語 言 反 應 項目評分 運 動 反 應 項目評分自主睜眼4言語正常 5能按吩咐動作 6呼之睜眼 3言語不當 4對刺痛能躲避 5疼痛引起睜眼 2言語錯亂3對刺痛能定位 4不睜眼1言語難辨 2刺痛肢體過屈反應 3不能言語1刺痛身體過伸反應 2無反應 1第21頁，共40頁。（二）瞳孔觀測方法 正常瞳孔2-5MM。臨床采用聚光的手電筒，先對準雙眼的中間照射，對比觀察雙

11、側瞳孔的大小，形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側瞳孔中央，觀測瞳孔的直接與間接對光反射是否靈敏。如果直徑大于5MM為擴大，大于6MM為散大，而小于2MM為縮小。 第22頁，共40頁。 異常瞳孔 瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。常見于中樞性損害、青光眼、顛茄類藥物中毒，也可因使用滴眼藥水使瞳孔擴大，如腎上腺素、麻黃素、阿托品、東莨菪堿等。 瞳孔縮小：指瞳孔的直徑小于2毫米。常見于有機磷類農藥中毒、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。還可因使用滴眼藥水而致瞳孔縮小，如乙酰膽堿、毛果蕓香堿、麥角胺等。第23頁，共40頁。 異常瞳孔 兩側瞳孔大小不等：是顱內病變的指征。如腦腫瘤、腦出血、腦疝等。 瞳孔對光

12、反射：當用手電筒照射瞳孔時，其變化很小，而移去光源后瞳孔增大不明顯，此種情況稱為瞳孔對光反應遲鈍。當瞳孔對光反射毫無反應時，稱為對光反應消失。多見于病情危重或臨終時表現。 第24頁，共40頁。 （三）肢體活動情況 :肌力的評估0級完全癱瘓，不能作任何自由運動 級可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關節活動級肢體能在床上平行移動 級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面 級肢體能做對抗外界阻力的運動 級肌力正常，運動自如 第25頁，共40頁。 二測生命體征 體溫 脈搏 呼吸 血壓 血氧飽和度 心電圖監護和全導聯心電圖第26頁，共40頁。(一) 體溫 周圍溫度:腋下、口腔、大腿內側、背部 中心溫度 :直腸或鼻

13、咽部中心溫度 如果兩者溫度差較大，往往提示外周循環灌注不良 第27頁，共40頁。(二)脈搏及心率 心率脈搏 脈搏:由于心臟的跳動全身各處動脈管壁產生有節律的搏動.判斷脈搏的強弱、節律 心率一般指每分鐘的心跳次數。正常成年人安靜時的心率有顯著的個體差異，平均在75次/分左右(60100次/分之間)。第28頁，共40頁。 監測心率的意義 判斷心排血量 求算休克指數：休克指數=HR/SBP，血容量正常時，休克指數應0.5.休克指數1時，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數1時，提示失血量占血容量的30%-50%。估計心肌的耗氧量：心率的快慢與心肌耗氧量呈正相關.第29頁，共40頁。 三 周圍

14、循環情況 皮膚色澤溫度濕度有無破損、圧瘡 第30頁，共40頁。 四 全面評估病人 （一）一般檢驗結果血糖 :一般正常人空腹血糖3.96.1mmol/L.血氣分析:PH 7.35-7.45，均值7.40 Pa02:90-100mmHg PaCO2 3545mmHg BE:3 mmol/L 電解質 K 血清鉀 3.5-5.5 mmol/L Na血清鈉 135-145 mmol/L Cl血清氯 96-108 mmol/L 腎功能 BUN 2.1-7.9 mmol/L;血肌酐44-123 mmol/L及尿量的觀察.第31頁，共40頁。 四 全面評估病人 (二)評估心臟功能級：病人可自由活動，在從事一般

15、的體力活動時無心悸、氣短、呼吸困難、疲勞與心絞痛。 級：病人的體力活動輕度受限 休息時無癥狀，但從事一般的體力活動時即可出現心悸、氣短、呼吸困難、疲勞、心絞痛等癥狀。 級：病人的體力活動明顯受限。休息時無癥狀，但在輕微的體力活動時就出現心悸、氣短、呼吸困難等癥狀。 級：病人不能做任何體力活動，即使在休息時也有心悸、氣短、呼吸困難或心絞痛等癥狀，并出現心功能不全的體征。 第32頁，共40頁。 五 檢查用藥情況 輸液通路是否通暢 輸入液體種類 速度 濃度 藥物并做好標記和記錄。掌握用藥情況,了解有無藥物過敏史,第33頁，共40頁。 六 檢查各種引流管道 種類、是否通暢，引流液的量、色、形狀、及時記

16、錄。管道做好標記。特殊管路要量外露長度，如營養管等。檢查靜脈通路及各種管道是否通暢,觀察引流液的顏色及引流液的單位時間流出量第34頁，共40頁。 七 基礎監護 持續心電監護：采集血標本：吸氧：建立可靠的靜脈通路：通暢、固定各種導管：尿管、引流管、胃管。詳實記錄：準確記錄入室情況。心理護理：與清醒病人溝通，了解心理狀態，做好心理護理。第35頁，共40頁。轉出病人流程:1.經醫生綜合評估可轉出者。2.請接收科室會診，確定轉出時間。3.通知病人家屬說明轉出原因。4.停止ICU醫囑，整理病人相關物品和照片資料。第36頁，共40頁。轉出病人流程:5.書寫轉出護理記錄。6.確定轉出方法，必要時備搶救物品及藥品，護士/醫生護送病人轉至接收科室7.與普通病房的護士/醫生床邊交接，移交醫療文書。8.床單位終末處理。第37頁，共40頁。ICU病人外出檢查流程：1.根據醫囑，認真評估外出檢查的必要性和可行性，評估病人病情、充分估計意外，及時告知病人及家屬簽同意書。2.轉出病人流程:全程需由醫護人員陪同。3.根據檢查項目要求，做好檢查前各項準備