1、第四章 麻醉病人的護理 第四章 麻醉病人的護理是通過麻醉藥物或其它方法，抑制中樞或周圍神經系統的某些功能，使機體全部或部分暫時失去感覺，或伴肌肉松弛、反射活動減弱或消失的一種技術。它是保證手術安全、減輕病人痛苦、創造良好手術條件的重要措施之一，也是當代外科治療不可缺少的重要組成部分。作為一門學科，其工作范圍除臨床麻醉外，還包括重癥監護與治療、急救與復蘇、疼痛治療和麻醉治療等。目的要求 Learning Aim掌握:1.局部麻醉概念2.全麻病人的護理3.椎管內麻醉病人的護理 4.麻醉恢復期病人的監護和管理Company Logo目的要求 Learning Aim熟悉: 1.全身麻醉的概念 2.全

2、麻途徑與常用的麻醉藥 3.椎管內麻醉的概念 4.局部麻醉方法與常用的局部麻醉藥了解:椎管內麻醉途徑與常用的麻醉藥Company Logo概 述 (一)麻醉的發展史（二）麻醉的概念與范疇（三）麻醉方法的基本分類Company Logo（一）麻醉的發展史Company Logo（二）麻醉的概念與范疇麻醉(anesthesia)是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達到手術時無痛的目的。Company Logo麻醉全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉局部麻醉（廣義）椎管內麻醉局部麻醉 蛛網膜下隙阻滯 硬膜外阻滯 聯合阻滯 表面麻醉 局部浸潤麻醉 區域阻滯 神經阻滯（三）麻醉方法的基本分類Company

3、Logo第一節 全身麻醉一、定義 (Definition)全身麻醉（ general anesthesia)是麻醉藥作用于中樞神經系統并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的方法。Company Logo全身麻醉的分類（一）吸入麻醉(inhalation anesthesia) 1.藥物：氣體麻醉藥、揮發性液體麻醉藥 2.途徑：呼吸道吸入 3.特點：分期明顯、麻醉深度易調節、臨床 應用最廣泛 4.實施：（1）誘導：開放點滴、面罩吸入 （2）維持：面罩維持、氣管插管Company Logo（二）靜脈麻醉(intravenous anesthesia) 1.藥物：靜脈麻醉藥 2.途徑：靜脈注入 3.特

4、點：誘導迅速、麻醉深度不易調節 4.實施：（1）誘導：靜脈推注 （2）維持：全靜脈麻醉、靜吸復合麻醉 長時間用藥后可產生體內藥物蓄 積和蘇醒延遲全身麻醉的分類Company Logo全麻分期興奮期-全身麻醉維持（吸入或麻醉藥） 松弛期-復合全身麻醉（全靜脈麻醉或靜吸復合麻醉）麻醉誘導（吸入或靜脈） 延髓麻醉期復合全身麻醉Company Logo氣管插管Company Logo全麻用藥及實施全身麻醉方法原 理常 用 藥肌松藥吸入全身麻醉是將麻醉藥經呼吸道吸入而產生全身麻醉作用的方法。氧化亞氮（笑氣）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氟烷、琥珀膽堿、維庫溴銨、阿曲庫銨靜脈全身麻醉是經靜脈注射麻醉藥

5、物，藥物通過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉作用的方法。硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯、羥丁酸鈉嗎啡、哌替啶芬太尼瑞芬太尼Company Logo1.麻醉前和麻醉中的護理評估（1）健康史及相關社會因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況【護理評估】Nursing AssessmentCompany Logo 手術前護理評估護理評估評估項目評 估 項 目 內 容健康史個人史煙酒、藥物成癮史、過敏史過去史有無中樞、神經系統、心肺疾病史、頜面關節活動度、頸腰椎病史既往手術、麻醉史手術史、麻醉史及效果用藥史有無以往或目前用藥史、藥名家族史遺傳史、過敏史及其它疾病身體狀況癥狀體征生命體征、

6、精神面貌麻醉耐受力心功能分級：1-4級評估耐受力及麻醉風險病情分級：1-5級評估及手術風險性輔助檢查血、尿、糞常規、血生化、血氣分析、心電圖、影像學檢查心理-社會狀況了解其性格特征、人格類型，病人及家屬的情緒狀態，對手術、疾病、麻醉的認知度，家庭狀況、經濟狀況，有無可利用的社會資源和支持系統等。Company Logo手術中護理主要任務：協助麻醉師進行麻醉，保證靜脈輸液通暢，與麻醉師配合監測生命體征、尿量、出血等情況，及時發現異常，及時處理，保證術中安全。Company Logo手術中護理評估： a.心理狀態： b.麻醉前準備情況 c.生命體征： d. 麻醉或手術使，尤其局麻藥過敏史。手術后護

7、理評估：a.了解手術中情況：b.術后情況：身體狀況重點檢查病人意識、 生命體征、皮膚顏色、溫度、尿量 及肢體感覺，反射存在情況； 了解睡眠、切口、飲食及活動情況，觀察有無并發癥。 1.焦慮和恐懼：陌生、安全、手術 2.知識缺乏：缺乏術前術后須知及配合知識 3.潛在并發癥：惡心、嘔吐、窒息、過敏、意外、 呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、 心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎 4.有受傷的可能：麻醉未完全清醒 5.疼痛：手術、創傷、麻藥過時【常見護理診斷/問題】Nursing Diagnosis /ProblemCompany Logo1. 恐懼 、焦慮減輕2. 具備相關知識3. 無并發癥4. 無

8、意外傷害 5. 疼痛緩解【護理目標】Nursing GoalCompany Logo1.緩解焦慮和恐懼2. 告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識（1）告知和簽署麻醉同意書（2）麻醉前用藥【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo3. 并發癥的觀察、預防和護理（1）惡心、嘔吐（2）窒息 完善術前腸道準備 術后體位 清理口腔【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo【護理措施】Nursing Implementation（3）麻醉藥過敏（4）麻醉意外（5）呼吸道梗阻： 上呼吸道梗阻 密切觀察舌后墜、分泌物、喉頭水腫 清理分

9、泌物、解除梗阻 下呼吸道梗阻 密切觀察呼吸、肺部聽診 氣管導管的護理 及時清除呼吸道分泌物和吸入物Company Logo（6）低氧血癥：當病人吸入空氣時，其 SpO290%、PaO2 8kPa(60mmHg) 或吸入純氧時PaO2 12kPa(90mmHg) 表現：呼吸急促、發紺、煩躁不安、心動過 速、誤吸、肺水腫 護理：密切觀察、監測血氣分析結果供氧和 通氣護理、對癥處理【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo【護理措施】Nursing Implementation（7）低血壓（8）高血壓：全麻中最常見（9）心律失常和心臟驟停 麻醉淺竇性心動過速 低

10、血容量、貧血、缺氧心率增快 手術牽拉刺激迷走神經心動過緩心臟 驟停（全麻中最嚴重的并發癥） 護理 ：嚴密監測 祛除誘因 Company Logo（10）墜積性肺炎 保持呼吸道通暢 稀釋痰液 促進排痰 加強觀察 積極處理【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo4. 防止意外傷害5. 緩解疼痛（1）傳統方法（2）病人自控鎮痛(PCA)【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo病人自控鎮痛(PCA)長期以來，人們認為術后疼痛是自然現象，是不可避免的，對手術后的疼痛只是默默忍受。其實，疼痛是可以控制的，可以通過藥物或者工具來

11、減輕或者達到無痛的。疼痛這個不良刺激，可以引起機體一系列的病理生理變化，例如對機體自主神經系統的影響：使心率加快，呼吸急促，血壓上升；精神方面的改變導致煩躁不安、憂郁，繼之影響到消化系統功能，體力的恢復；內分泌、激素的影響，直接和間接使 各種身體功能發生改變。相信作為病房護士的你，也常常目睹病人被疼痛折磨時痛苦的樣子。鎮痛泵就是控制疼痛的一種工具。 Company Logo鎮痛泵的作用1.減輕病人痛苦是最主要的目的。疼痛作為第五個生命體征已為越來越多的人所了解，而要求不痛，是病人的基本權利。2.可行走的硬膜外鎮痛不影響病人自由活動，增加病人的舒適度，提高醫院的服務水平。3.完善的術后鎮痛能使病

12、人早期活動，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發生，促進胃腸功能的早期恢復。4.減少術后病人體內的兒茶酚胺和其它應激性激素的釋放，有利于降低心率，防止術后高血壓，減少心肌做功和氧耗量，對心功能障礙病人特別有利。 Company Logo鎮痛泵適用范圍1.手術范圍廣、時間長的病人，如各科的癌根治手術、頭頸胸腹的聯合手術。2.開胸、開腹且切口較長的手術病人。這類病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也增加他們的疼痛。如果因為疼痛而不愿翻身、咳嗽，容易增加肺部感染的發生率。3.泌尿科前列腺電切術的病人。使用術后鎮痛泵還有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。4.骨科大手術病人。5.部分腹腔鏡手術病人。6.有高血壓或冠心病

13、病史的手術病人。7.敏感的女性病人。老年病人和小兒對疼痛的反應較遲鈍，而年輕女性往往相反。8.有強烈要求的病人。 Company Logo術后鎮痛的并發癥低血壓鎮痛不全惡心嘔吐嗜睡尿潴留皮膚瘙癢下肢麻木Company LogoPCA的護理措施 觀察并記錄鎮痛效果 提供相關知識 異常情況的觀察和處理 并發癥的觀察、處理和護理 惡心、嘔吐 呼吸抑制 皮膚瘙癢 內臟運動減弱 【護理措施】Nursing ImplementationCompany LogoPCACompany Logo1. 焦慮、恐懼是否減輕2. 有無并發癥3. 有無意外4. 疼痛是否緩解【護理評價】Nursing Evaluatio

14、nCompany Logo 鎮痛泵的自我管理和護理【健康教育】Health EducationCompany Logo第二節 椎管內麻醉（一）定義(Definition) 椎管內麻醉(intrathecal anesthesia)是指將局部麻醉藥注入椎管的蛛網膜下隙或硬脊膜外腔，從而使部分脊神經傳導功能發生可逆性阻滯的麻醉方法。Company Logo7塊頸椎構成頸曲棘突肋關節面橫突12塊胸椎構成胸曲5塊腰椎構成腰曲椎間盤5塊骶椎融合構成骶曲4塊尾椎融合構成尾骨脊椎（二）椎管內麻醉的解剖基礎Company Logo脊髓脊髓脊神經硬脊膜蛛網膜軟脊膜Company Logo脊膜的構成脊膜軟脊膜蛛網

15、膜硬脊膜蛛網膜下隙硬脊膜下腔硬脊膜外腔Company Logo韌帶Company Logo 脊神經Company Logo概 述 （三）椎管內生理與麻醉的機制腦脊液：總容量120-150ml 腰麻時起稀釋和擴散局麻藥的作用局麻藥的作用部位：主要作用在神經根麻醉平面與阻滯作用：麻醉后疼痛消失范圍椎管內麻醉對生理的影響 呼吸 、循環及其他系統的影響Company Logo椎管內麻醉方法適 應 癥禁 忌 癥蛛網膜下隙阻滯（腰 麻）2-3小時內完成的下腹部、盆腔、下肢及肛門、會陰部手術中樞神經系統疾病、休克、穿刺部感染或膿毒癥、脊柱外傷、結核、心衰、腰背痛史硬脊膜外隙阻滯適用于膈以下的腹部及下肢手術同

16、上骶管阻滯直腸、肛門及會陰部手術穿刺點皮膚感染或骶骨畸形者Company Logo一、蛛網膜下隙阻滯（一）定義 蛛網膜下隙阻滯是將局麻藥注入蛛網膜下隙，阻斷部分脊神經傳導功能而引起相應支配區域麻醉作用的麻醉方法，又稱脊椎麻醉(spinal anesthesia)Company Logo（二）適應癥 時間較短的下腹、盆腔、下肢和肛門會陰部手術一、蛛網膜下隙阻滯Company Logo（三）禁忌癥 1.不合作的病人 2.中樞神經系統疾病 3.脊柱、脊椎病變者 4.部分全身性疾病 5.局部感染一、蛛網膜下隙阻滯Company Logo（四）分類1. 按給藥方式分類：單次、連續 2.按麻醉平面分類低平

17、面蛛網膜下隙阻滯中平面蛛網膜下隙阻滯高平面蛛網膜下隙阻滯一、蛛網膜下隙阻滯Company Logo低平面阻滯Company Logo中平面阻滯Company Logo高平面阻滯Company Logo（四）分類3. 按麻醉藥比重分類重比重腰麻等比重腰麻輕比重腰麻一、蛛網膜下隙阻滯Company Logo一、蛛網膜下隙阻滯（五）常用麻藥：普魯卡因-簡單、短手術 布比卡因 長時間手術 丁卡因 （六）影響麻醉平面的因素 藥物劑量、穿刺間隙、 病人體位、注藥速度Company Logo麻醉前和麻醉中的護理評估（1）健康史及相關因素（2）身體狀況（3）心理和社會支持狀況【護理評估】Nursing Ass

18、essmentCompany Logo麻醉后的評估（1）術中情況（2）術后情況【護理評估】Nursing AssessmentCompany Logo1.焦慮和恐懼2.潛在并發癥：血壓下降、心率減慢、呼吸抑 制、惡心嘔吐、腰麻后頭疼、尿潴留3.疼痛【常見護理診斷/問題】Nursing Diagnosis /ProblemCompany Logo 1.焦慮、恐懼減輕 2.無并發癥 3.疼痛緩解【護理目標】Nursing GoalCompany Logo1.緩解焦慮和恐懼2.并發癥的預防、觀察和護理（1）術中并發癥 1）血壓下降或心率減慢 完善術前準備 加強觀察 調整麻醉深度，補充血容量 應用藥物

19、【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo2）呼吸抑制 密切觀察 給氧 配合搶救3）惡心、嘔吐 術前用藥 密切觀察 祛除誘因 配合給藥【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo（2）術后并發癥 1）頭痛：3-30%，術后2-7天 預防及護理： 用細針 提高穿刺技術 圍術期補液 去枕平臥 按醫囑給藥 病理：硬脊膜及蛛網膜血供差，穿刺孔不易愈 合，腦脊液漏出導致顱內壓降低和顱內血管 擴張，引起血管性頭疼【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo2）尿潴留：臨床較常見 術前準備 促進排尿

20、 留置尿管3.緩解或減輕切口疼痛【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo1.焦慮或恐懼減輕2.無并發癥3.疼痛緩解【護理評價】Nursing EvaluationCompany Logo健康教育 正確認識頭疼Company Logo二、硬膜外阻滯Company Logo（一）定義(Definition) 硬膜外阻滯(epidural block)是將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經傳導功能使其所支配區域的感覺或/和運動功能喪失的麻醉方法。Company Logo橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術（二）適應證Company Logo（三）禁忌癥與腰麻相似

21、皮膚感染 凝血機制障礙 休克 脊柱結核 畸形 中樞神經系統疾病Company Logo1. 按給藥方式分類2.按神經阻滯部位分類單次硬膜外阻滯連續硬膜外阻滯（四）分類 低位硬膜外阻滯 中位硬膜外阻滯 高位硬膜外阻滯骶管阻滯Company Logo（五）常用局麻藥利多卡因丁克因布比卡因Company Logo 1.局麻藥容積 2.穿刺間隙 3.注藥方式 4.導管位置和方向 5.病人情況等（六）影響平面的因素Company Logo 1.焦慮、恐懼 2.潛在并發癥 3.疼痛【常見護理診斷/問題】Nursing Diagnosis /ProblemCompany Logo1.緩解焦慮和恐懼2.并發癥

22、的觀察、預防和護理（1）術中并發癥 1）血壓下降或心率減慢 完善術前準備 加強觀察 調整麻醉深度，補充血容量 應用藥物【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 2）呼吸抑制 密切觀察 給氧 配合搶救【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo3）惡心、嘔吐 術前用藥 密切觀察 祛除誘因 配合給藥【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 4）全脊髓麻醉：硬膜外麻醉最危險的并發癥 避免麻藥物注入蛛網膜下腔 加強觀察 配合搶救【護理措施】Nursing ImplementationCo

23、mpany Logo 5）局麻藥毒性反應 避免誤入血管 加入腎上腺素 控制用量 加強觀察 麻醉前用藥 積極處理【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo（2）術后并發癥 1）神經損傷 選擇柔軟導管 密切觀察 對癥處理【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 2）硬膜外血腫 完善術前準備 加強觀察 盡早發現和處理【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo 3）硬膜外膿腫 預防感染 加強觀察 積極處理【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo3.

24、緩解或減輕切口疼痛4.體位護理：平臥、觀察6小時【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo椎管內麻醉方法適 應 癥禁 忌 癥蛛網膜下隙阻滯（腰 麻）2-3小時內完成的下腹部、盆腔、下肢及肛門、會陰部手術中樞神經系統疾病、休克、穿刺部感染或膿毒癥、脊柱外傷、結核、心衰、腰背痛史硬脊膜外隙阻滯適用于膈以下的腹部及下肢手術同上骶管阻滯直腸、肛門及會陰部手術穿刺點皮膚感染或骶骨畸形者Company Logo第三節 局部麻醉（一）定義(Definition) 局部麻醉(local anesthesia)是麻醉藥只作用于周圍神經系統并使某些或某一神經阻滯；病人神志清醒

25、，而身體某一部位的感覺神經傳導功能被暫時阻斷，但運動神經功能保持完好或同時有程度不等的被阻滯狀態的麻醉方法。 Company Logo1.表面麻醉 利用局麻藥的滲透作用，透過粘膜組織淺表的神經末梢。2.局部浸潤麻 將局麻藥溶液按組織層次由淺入深注射在組織中，使神經末梢發生傳導阻滯。（二）分類Company Logo3.區域阻滯 在手術區周圍和底部注射局麻藥，以阻滯支配手術區的神經干和末梢。4.神經干（叢）阻滯：臂叢阻滯，頸叢阻滯 將局麻藥注射到神經干（叢）周圍，使所支配的區域無痛的麻醉方法。（二）分類Company Logo(三)常用局麻藥1.作用強度及毒性：丁卡因布比卡因利多卡因普魯卡因2.

26、持續時間：布比卡因丁卡因利多卡因普魯卡因3.最大劑量：普魯卡因利多卡因丁卡因布比卡因Company Logo局部麻醉方法原 理適 應 癥常 用 藥表面麻醉通過噴霧，涂敷，滴入等將穿透力強的麻醉藥實施于黏膜表面，而阻滯黏膜下神經末梢的方法眼科、口鼻腔手術普魯卡因丁卡因、利多卡因局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術區域的組織內，阻滯其中的神經末梢而使手術區域麻醉方法門診手術羅哌卡因布比卡因普魯卡因丁卡因、利多卡因區域阻滯麻醉將局麻藥注射在手術區域四周或底部阻滯通入手術區的神經纖維而使手術區域麻醉的方法乳房包塊、頭皮手術普魯卡因丁卡因、利多卡因羅哌卡因布比卡因神經阻滯麻醉將局麻藥注射入神經干、神經叢、神經

27、節的周圍，阻滯神經沖動的傳導，使其所支配的區域產生麻醉的方法上肢手術、甲狀腺手術布比卡因利多卡因羅哌卡因普魯卡因丁卡因、Company Logo【常見護理診斷/問題】Nursing Diagnosis /Problem焦慮、恐懼潛在并發癥Company Logo1.緩解焦慮和恐懼2.并發癥的觀察、預防和護理（1）毒性反應 1）避免局麻藥注入血管內 2）控制藥物用量 3）加強觀察和積極處理毒性反應【護理措施】Nursing ImplementationCompany Logo（2）過敏反應 1）選用不過敏的局麻藥 2）加強觀察 3）積極處理過敏反應【護理措施】Nursing Implementa

28、tionCompany Logo第四節 麻醉恢復期病人的監護和管理Company Logo一、生命體征的監測（一）呼吸系統 1.觀察呼吸 2.肺部聽診 3.監測血氧飽和度 4.監測血氣分析變化Company Logo（二）循環系統 1.監測心電圖 2.監測脈搏和心率變化 3.末梢循環 4.觀察尿量（三）中樞神經系統一、生命體征的監測Company Logo二、氣管內插管的拔管條件（一）意識及肌力恢復（二）自主呼吸狀態良好（三）吞咽、嗆咳反射恢復（四）鼻腔、口腔及氣管內無分泌物Company Logo拔除氣管插管指征 意識和肌力恢復，能根據指令做動作，上肢抬高時間達10秒以上；自主呼吸恢復良好，無呼吸困