1、心血管病藥品臨床綜合評(píng)價(jià) 技術(shù)指南介紹2020年10月目 錄評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析方法0304評(píng)價(jià)內(nèi)容與維度案例分享0102背景1背景060102030405安全性有效性經(jīng)濟(jì)性創(chuàng)新性適宜性可及性2評(píng)價(jià)內(nèi)容與維度本指南涉及的心血管藥物： 抗心絞痛藥 抗心律失常藥 抗心力衰竭藥 抗高血壓藥 抗休克藥 調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 抗栓藥對(duì)心血管病藥品質(zhì)量及上市前后出現(xiàn)的或可能出現(xiàn) 的用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。用藥風(fēng)險(xiǎn)包括：藥品不良反應(yīng)其他與用藥有關(guān)的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)關(guān)注： 真實(shí)世界中的安全性評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期安全性評(píng)價(jià) 特殊人群中的安全性評(píng)價(jià)2-1安全性評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)內(nèi)容2-1安全性評(píng)價(jià)（二）指標(biāo)選擇安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)及資料

2、來源藥品安全性基礎(chǔ)信息 藥品概況（名稱、成分、劑型、規(guī)格、 全球上市信息） 藥品安全信息（禁忌證、注意事項(xiàng)、藥 物相互作用、藥物過量、特殊人群用藥、 人種間差異、遺傳毒性、生殖毒性、致癌性等）用藥錯(cuò)誤信息（技術(shù)環(huán)節(jié)、管理環(huán)節(jié)等） 政府管理措施（撤市、產(chǎn)品召回、安全 性警告、說明書修改等）患者用藥后引起的藥品不良反應(yīng)和/或不 良事件發(fā)生率新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)和/或不 良事件2-1安全性評(píng)價(jià)心血管病藥品安全性常用評(píng)價(jià)指標(biāo)2-1安全性評(píng)價(jià)（三）安全性測量評(píng)價(jià)證據(jù) 首選國內(nèi)藥監(jiān)部門提供的藥品 質(zhì)量及不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果； 其次應(yīng)獲取臨床藥品使用安全 數(shù)據(jù)； 可綜合參考文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析證據(jù)。

3、同類藥物安全性比較，關(guān)注不良反應(yīng)發(fā)生率和/或嚴(yán)重程度的差異重點(diǎn)采用真實(shí)世界研究、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)等方法，關(guān)注嚴(yán)重不良反應(yīng)的比較；真實(shí)世界研究建議參考相關(guān)指南規(guī)范，綜合利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病登記系統(tǒng)等數(shù)據(jù)開展研究，全面考察 真實(shí)世界中藥品近、遠(yuǎn)期安全性差異、不同患者群體的安全性差異等。2-2有效性評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)內(nèi)容心血管病藥品使用后對(duì)患者疾病狀況 的改善程度進(jìn)行科學(xué)評(píng)估 疾病狀況的改善包括：癥狀改善預(yù)后改善 終點(diǎn)指標(biāo)：國內(nèi)外診療規(guī)范及指 南建議的終點(diǎn)指標(biāo)，即心血管藥 品對(duì)以下事件的影響：死亡率：全因死亡、心血管死亡等心血管事件：心肌梗死、卒中、心 力衰竭、血運(yùn)重建等（二）指標(biāo)選擇2-2有效性評(píng)價(jià)心血管病藥品

4、有效性評(píng)價(jià)常用替代指標(biāo)調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥 血脂檢測指標(biāo)下降水平 血脂達(dá)標(biāo)率 斑塊容積變化（冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）替代指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室測量指標(biāo)、臨床癥狀或體征 變化等。 采用替代指標(biāo)，需要說明其合理性，如文 獻(xiàn)支持替代指標(biāo)與終點(diǎn)指標(biāo)之間有強(qiáng)關(guān)聯(lián) 等。2-2有效性評(píng)價(jià)2016年JAMA薈萃分析：LDL-C降幅決定了終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的下降程度中國成人血脂異常防治指南（2016年）：LDL-C達(dá)標(biāo)作為首要干預(yù)目標(biāo)2-2有效性評(píng)價(jià)（三）有效性測量從心臨數(shù)據(jù)床。療效或?qū)嶋H效果指標(biāo)中選優(yōu)。新藥，當(dāng)隨機(jī) 對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）的 療效數(shù)據(jù)可獲得并適用時(shí)， 優(yōu)先選擇臨床療效數(shù)據(jù)； 已上市多年藥品，建議使 用真

5、實(shí)世界研究中實(shí)際效有效性指果標(biāo)數(shù)測據(jù)量。，推薦參 考相關(guān)疾病診療指南推薦 的測量方法，或相關(guān)疾病 領(lǐng)域臨床常用測量方法。PCT、RCT數(shù)據(jù)選擇，優(yōu) 先考慮基于中國人群開展 的大樣本、多中心數(shù)據(jù)或含有中國人群的國際多中當(dāng) 無 法 獲 得 含 有中國人群的數(shù)據(jù)時(shí)，可以使用基于其他 國家或地區(qū)人群的數(shù) 據(jù)，但需要清晰地解 釋使用這些數(shù)據(jù)的合 理性，強(qiáng)調(diào)人群之間 潛在的差異，并需要 對(duì)關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行敏感 性分析。成本分類 成本測算角度成本測量（計(jì)量單位、數(shù)量） 藥品價(jià)格成本貼現(xiàn)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)，比較分析心血管病藥物之間的經(jīng)濟(jì)成本和健康回報(bào)，形成決策所需的優(yōu)選 方案。評(píng)估方法包括成本-效果分析（CEA

6、）、成本-效用分析（CUA）、成本-效益分析（CBA）、最小成本分析（CMA）等4種方法，以及增量分析的方式，在條件允許的情況下優(yōu)先考慮成本- 效用分析。經(jīng)濟(jì)性評(píng)估實(shí)施主要參考現(xiàn)有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估指南。2-3經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)內(nèi)容效果/療效 效用（QALY） 效益 健康產(chǎn)出貼現(xiàn) 臨床結(jié)果外推臨床結(jié)果指標(biāo)選擇與測量成本指標(biāo)選擇與測量2-3經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)方法健康產(chǎn)出指標(biāo)適用范圍成本-效用分析質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs)比較臨床產(chǎn)出指標(biāo)不同的心血管病藥物；（CUA）體現(xiàn)治療方案對(duì)患者生存時(shí)間和生命質(zhì)量的影響，尤其適用心血管等慢性病治療藥物的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。成本-效果分析臨床效果指標(biāo)比較相同臨床產(chǎn)出

7、的不同心血管病藥物；（CEA）產(chǎn)出指標(biāo)只體現(xiàn)或主要體現(xiàn)在某一個(gè)臨床產(chǎn)出指標(biāo)時(shí)。有多個(gè)指標(biāo)反映時(shí)，應(yīng)采用對(duì)疾病治療或?qū)颊咦顬橹匾男Ч笜?biāo)，可以多個(gè)效果指標(biāo)分別進(jìn)行成本-效果分析。成本-效益分析意愿法或人力資本法等方心血管病藥物的健康產(chǎn)出難以采用質(zhì)量調(diào)整生命年或其他任何單（CBA）法轉(zhuǎn)換為貨幣指標(biāo)個(gè)效果指標(biāo)測量時(shí)可用；需解釋健康產(chǎn)出轉(zhuǎn)換成貨幣值采用的所有步驟和方法，并使用敏感性分析驗(yàn)證主要假設(shè)。最小成本分析心血管藥物及其對(duì)照藥物的重要臨床產(chǎn)出相同或無臨床意義差（CMA）異；在證明不同心血管病藥物臨床產(chǎn)出的無差異時(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異和臨床無差異均可以接受，當(dāng)存在公認(rèn)的臨床無差異標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以臨床無差異為

8、準(zhǔn)。增量分析2-3經(jīng)濟(jì)性評(píng)估 CEA和CUA是按照增量分析結(jié)果進(jìn)行決策。 在干預(yù)藥物和對(duì)照藥物之間進(jìn)行成本和健康 產(chǎn)出兩個(gè)維度的比較，計(jì)算兩方案之間的增 量 成 本 - 效 果 比 （ I n c r e m e n t a l C o s t- Effectiveness Ratio，ICER）。 ICER對(duì)比意愿支付閾值（WTP），決定干預(yù) 藥物相較于對(duì)照藥物是否更加經(jīng)濟(jì)。 對(duì)主要參數(shù)的不確定性進(jìn)行全面分析。 確定型敏感性分析（單因素、多因素、極值 分析法等 ），概率敏感性分析(蒙特卡洛模 擬)。 常見的不確定性參數(shù)有藥品價(jià)格、治療效果、轉(zhuǎn)移概率等。每一個(gè)不確定性參數(shù)的取值 范圍需要有充分

9、依據(jù)。不確定性分析 是否填補(bǔ)未滿足的健康需求 填補(bǔ)現(xiàn)有心血管病藥品在治愈或改善目標(biāo)疾 病癥狀有顯著效果 用藥創(chuàng)新在疾病或傷痛治療方面有更高的安全性、有效性和實(shí)用性 在治療方案、適用人群、給藥間隔、給藥 周期、藥品劑型、給藥途徑、拆分包裝和 藥品儲(chǔ)存條件方面存在技術(shù)創(chuàng)新2-4創(chuàng)新性評(píng)價(jià)（一）臨床創(chuàng)新性（二）產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新性是否為本土研發(fā)的原研藥是否獲得國內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)或制劑工藝方 面的專利2-5適宜性評(píng)價(jià)標(biāo)簽標(biāo)注完整性藥品說明書是否明確標(biāo)注年齡別、體重別或 體表面積別劑量標(biāo)準(zhǔn)劑型和口味是否適宜服用是否有特殊的存儲(chǔ)條件是否需要特殊裝置用藥后是否需要監(jiān)測或隨訪服務(wù)等（一）藥品技術(shù)適宜性2-5適宜性評(píng)價(jià)用途合理

10、性 是否符合藥品說明書范圍用 超藥品說明書用藥是否有充分 理由 用藥是否針對(duì)適應(yīng)癥聯(lián)合用藥是否合理用藥是否準(zhǔn)確排除禁忌癥患者服藥時(shí)間間隔是否恰當(dāng)用藥療程長短是否符合患者、 病、藥理特點(diǎn)是否符合臨床指南規(guī)范用藥等用藥適宜性疾（二）藥品使用適宜性給藥適宜性 藥品用量是否符合患者的年齡、 體重、體表面積和當(dāng)時(shí)的身體狀 況 給藥途徑是否根據(jù)病人情況和藥 物特點(diǎn)來選擇給藥時(shí)間是否正確2-6可及性評(píng)價(jià)藥品價(jià)格水平可獲得性可負(fù)擔(dān)性比較目標(biāo)藥品與同類藥品 在國內(nèi)市場的單位價(jià)格比較藥品與國際藥品價(jià)， 可計(jì)算藥品中位價(jià)格與最 近一年的藥品國際中位價(jià) 格購買力平價(jià)之比（ Median price ratio， MP

11、R）格，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備率某通用名藥品可獲得率RM=配備該藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)/調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)*100%一般認(rèn)為配備率50 為可獲得率較低，5080為可獲得率較好，80為可獲得率很 好分別針對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民,依據(jù)我國城鄉(xiāng)居民的平 均收入數(shù)據(jù)，按藥品的災(zāi) 難性支出影響和致貧作用 等方法進(jìn)行評(píng)價(jià) 可通過人均年用藥治療費(fèi) 用占城鄉(xiāng)居民家庭年可支 配收入比重獲得參考WHO/HAI藥物可及性調(diào)查法制定原則3評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析方法 當(dāng)研究時(shí)限緊迫或二手證據(jù)資料較為充分時(shí)，通常采用快 速綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)目標(biāo)藥品（基于文獻(xiàn)快速綜合評(píng)價(jià)、基 于專家咨詢/問卷的快速綜合評(píng)價(jià)）快速綜合評(píng) 價(jià) 當(dāng)研究時(shí)限允許時(shí)，可選擇完整綜合評(píng)

12、價(jià)法評(píng)價(jià)目標(biāo)藥品， 提高研究結(jié)果的可信度（通常包含臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)）完整綜合評(píng) 價(jià)（一）評(píng)價(jià)類型3評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析方法評(píng)價(jià)背景類似于縮略版綜述，其核心是闡述立題依據(jù)評(píng)價(jià)目的運(yùn)用何種理論和方法，解決何種主要問題，達(dá)到何種主要目的評(píng)價(jià)角度全社會(huì)角度、衛(wèi)生體系角度、醫(yī)療保障支付方角度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度以及患者角度目標(biāo)人群明確待評(píng)藥品的目標(biāo)人群以及納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)待評(píng)估藥品與對(duì)照藥品劑型、規(guī)格、用法用量、給藥方式、合并用藥等信息評(píng)價(jià)維度及核心指標(biāo)選擇安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性及 政策評(píng)價(jià)維度研究方法選擇性定性定量結(jié)合的方法，收集一手和二手證據(jù)進(jìn)行分析藥物（二）評(píng)價(jià)原則與步驟3評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析

13、方法檢索文獻(xiàn)建立納入、 排除標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)評(píng)價(jià) 與證據(jù)整合質(zhì)量控制確定研究問題通常情況下， 推薦將問題轉(zhuǎn) 化成PICO(TS)形式，有助于 研究的開展根據(jù)前期研究 問題形成簡練、有效的檢索 主題詞并確定 相關(guān)檢索源， 制定有效的檢 索策略根據(jù)研究領(lǐng)域、 目標(biāo)人群、 評(píng)價(jià)藥品、 結(jié) 局指標(biāo)、 研究 類型等相關(guān)因 素， 建立納入 和排除標(biāo)準(zhǔn)， 篩選文獻(xiàn)對(duì) 納 入 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) 的 單 個(gè) 研 究 的 偏 倚 風(fēng) 險(xiǎn) 評(píng) 估 、 對(duì) 總 體 證 據(jù) 的質(zhì)量分級(jí)對(duì) 整 個(gè) 操 作 環(huán) 節(jié) 進(jìn) 行 質(zhì) 量 控 制（三）文獻(xiàn)綜述法3評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析方法評(píng)價(jià)藥物安全性和有效性的“金標(biāo)準(zhǔn)”特點(diǎn)： 最大限度地減少影響

14、因果推斷的因素 研究的結(jié)論和證據(jù)確定性、可靠性較高研究結(jié)果應(yīng)用的局限性：嚴(yán)苛的納排標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致研究結(jié)果的外推性較差有限的樣本量和較短的隨訪時(shí)間導(dǎo)致對(duì)罕見不良事 件探測不足實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境下，對(duì)醫(yī)療干預(yù)及其最終結(jié)果的評(píng)估特點(diǎn)： 在臨床醫(yī)療實(shí)際環(huán)境條件下，將相關(guān)醫(yī)療干預(yù)措施用 于具有代表性的患者群體 采用對(duì)利益相關(guān)者有重要意義的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 緊密貼近臨床醫(yī)療實(shí)際，可更好地為醫(yī)療決策提供科 學(xué)依據(jù)（四）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）（六）實(shí)效性臨床隨機(jī)試驗(yàn)（PCT）心血管病藥物臨床綜合評(píng)價(jià)主要依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者層面真實(shí)世界數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)，可將臨床藥品綜合評(píng)價(jià)結(jié)果與評(píng) 價(jià)藥物的RCT結(jié)果進(jìn)行比較，且PCT研究應(yīng)嚴(yán)格遵照

15、藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范要求開展設(shè)計(jì)與實(shí)施， 同時(shí)可參考藥物臨床試驗(yàn)、藥物臨床試驗(yàn)與GCP實(shí)用指南、真實(shí)世界研究指南等國內(nèi)出版物，進(jìn)行藥物臨床 試驗(yàn)設(shè)計(jì)。 其他流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)方法如橫斷面研究、（巢式）病例對(duì)照研究、隊(duì) 列研究（回顧性隊(duì)列和前瞻性隊(duì)列）、典 型案例研究等 定性調(diào)查如關(guān)鍵知情人訪談、焦點(diǎn)小組座談、德爾菲調(diào)查等3評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析方法（六）其他研究設(shè)計(jì)方法和調(diào)研方法 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型采用圖形結(jié)構(gòu)、公式等方式對(duì)疾病的自然轉(zhuǎn)歸過程和藥品治療干預(yù) 對(duì)該疾病轉(zhuǎn)歸過程的影響以及相關(guān)醫(yī)藥消費(fèi)進(jìn) 行抽象模擬 預(yù)算影響分析模型BIA旨在判斷某個(gè) 心血管病藥品入市、臨床使用或擴(kuò)大應(yīng)用對(duì)于 患者、醫(yī)院、醫(yī)保

16、及衛(wèi)生財(cái)政的經(jīng)濟(jì)影響，BIA 測算時(shí)間區(qū)間一般為3-5年3評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)與分析方法藥品預(yù)算影響分析參數(shù)表（七）模型研究案例分享：美阿沙坦鉀綜合評(píng)價(jià)PART 目的 評(píng)估美阿沙坦鉀的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及適宜性基于綜合價(jià)值判斷，提供定價(jià)及醫(yī)保支付決策證據(jù) 設(shè)計(jì)研究角度衛(wèi)生體系角度研究方法流行病統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究維度安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、適宜性PICO原則：P：成人原發(fā)性高血壓患者；I ：美阿沙坦鉀；C： 纈沙坦（代文）、 奧美 沙坦酯（傲坦）；O：臨床效果指標(biāo)（近期效果+遠(yuǎn)期效果），費(fèi)用指標(biāo)（直接治療成本）4美阿沙坦鉀綜合評(píng)價(jià)4評(píng)價(jià)框架4安全性評(píng)價(jià)美阿沙坦對(duì)比安慰劑/其他ARB類藥物治療高血壓的安全性評(píng)價(jià)熱圖4有效性評(píng)價(jià)美阿沙坦對(duì)比安慰劑/其他ARB類藥物治療高