1、 第三節 病人營養病人營養又稱臨床營養，它是從治療的角度研究日常飲食和臨床疾病的關系，即各種食物對疾病的發生、發展和預后的影響及飲食配方對疾病的預防和治療作用。一、病人營養狀況評價病人的營養評價包括三部分：體格檢查、實驗室檢查和膳食營養評價。 (一)病史、膳食史、營養評價 1膳食評價 膳食評價包括飲食史調查和膳食調查，其營養評價主要包括熱能和蛋白質攝取量及基礎熱能消耗。 熱量攝入應滿足推薦攝入量的90以上為正常，低于80為攝入不足；其他營養素應滿足推薦攝入量的80以上，長期低于這一水平可能使一部分人體內貯存量降低；低于60則是較嚴重的不足。基礎能量消耗可以根據身高、體重、年齡與性別從回歸方程計

2、算得到。 基礎能量消耗(BEE) BEE(男性)=66.47+13.75W+5H6.76A BEE(女性)=65.51+9.56W+1.85H4.68A BEE(嬰兒)=22.10+31.05W+1.16A W體重(kg) H身高(cm) A年齡(歲)2體格檢查(1)癥狀與體征(2)人體測量：1)體重：可以較好地反應遠期及近期的營養狀況及疾病的嚴重程度和預后。嚴重營養不良 標準體重的1202)身高：用于評價兒童的發育情況，反應遠期營養狀況。3)體脂：皮下脂肪量常以皮褶厚度來表示，目前認為右臂肱三頭肌皮褶厚度能較好地反映體脂的變化。成年人評價標準：男12.5(mm)，女1 6.5(mm)，低于正

3、常值80為營養不良。4)臂肌圍：可以作為住院病人的營養狀況與監護營養和好轉或惡化的較好的臨床指標。計算公式：臂肌圍=上臂圍(cm) 3.14x肱三頭肌皮褶厚度(cm)。成年人評價正常值：男25.3cm，女23.2cm。低于正常值80為營養不良 (二)實驗室檢查1血漿蛋白：(1)白蛋白(2)運鐵蛋白：在蛋白質熱能營養不良中比血清白蛋白更敏感(3)前白蛋白：應激、手術創傷、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白濃度迅速下降；患肝臟病時前白蛋白水平升高。 (4)視黃醇結合蛋白：是反應膳食中蛋白質營養的最靈敏的指標。2肌酐-身高指數 在腎功能正常時，肌酐-身高指數可以衡量骨骼肌虧損程度。 3氮平衡 收集病人的

4、食物、糞、尿，測定其氮含量,評價氮平衡狀況。4血清氨基酸比值：蛋白質營養不良時，必需氨基酸減少，非必需氨基酸正常或增高。5機體免疫功能評價 細胞免疫功能可間接評定機體的營養狀況，常用的是淋巴細胞總數和皮膚遲發型過敏反應。 (三)臨床檢查營養缺乏有其特有的臨床表現。在臨床體檢中發現的一些體征對判斷病人是否缺乏某種營養素有重要的價值，由此可以對病人的營養狀況作出臨床評價。二、病人的膳食 醫院常規膳食 普通膳食(normal diet) 簡稱普食與正常人平時所用的膳食基本相同 軟食(soft diet) 是一種質軟，容易咀嚼，比普食易消化的膳食 半流質(semi-liquid diet) 介于軟食與

5、流質膳食之間，外觀呈半流體狀態，易于咀嚼和消化 流質(liquid diet) 又叫流質膳食，食物呈液體或在口中溶化為液體的膳食。適用對象能量蛋白質餐次注意點普通膳食普通患者滿足要求滿足要求三餐軟食老人、幼兒患者，術后恢復期患者1800-2200kcal60-70g三餐保證維生素和礦物質半流質消化道患者，術后患者1400-2000kcal40-60g5-6米粥、面條、藕粉等流質重癥消化道患者，大手術前后患者800-1600kcal30g6-7必要時靜脈營養試驗膳食1、葡萄糖耐量試驗餐（OGTT）適用對象：疑患糖尿病或糖耐量異常患者。 配膳原則：清晨空腹口服75 g碳水化合物，測空腹、30、60

6、、90、120 min血糖。 OGTT服糖后2h血糖11.1mmol/L，糖尿病？ 空腹血糖明顯升高者慎做。2、鈣、磷代謝試驗膳食 適用對象：檢測甲狀腺功能者配膳原則： 低鈣正常磷飲食，每日膳食中鈣150mg，磷為600mg-800mg。前3天準備，后2天試驗。尿鈣150mg/24h，正常。 特殊治療膳食高能量高蛋白膳食：適用于處于分解代謝亢進狀態下的病人 低蛋白膳食：蛋白質40g/d。適用于急性腎炎、尿毒癥。低脂、低膽固醇膳食：脂肪 50g/d、膽固醇 300mg/d。適用于心、腦血管疾病 低鹽或無鹽膳食：用鹽2g/d,用于糾正水、鈉潴留。適用于缺血性心衰、高血壓、肝硬化腹水、腎臟疾病等。三

7、、圍手術期營養(一)圍手術期病人的營養問題圍手術期病人的營養不良主要是指由于蛋白質和能量不足引起一系列的臨床表現，即蛋白質熱能營養不良。導致營養不良的主要原因有以下幾方面。導致營養不良的主要原因1膳食攝入量不足2營養物質吸收障礙 3機體對營養素的需要量增加4營養素的丟失增加外科手術前后往往由于創傷、失血、感染禁食、麻醉等原因，發生代謝紊亂、水電解質平衡失調、貧血、營養不良等。(二)圍手術期病人的營養需要1熱量： 圍手術期外科病人營養支持的關鍵是能量供給，能量是否充足直接影響手術耐受性、傷口愈合及康復。目前認為按150kcal：g(氮)的比例補給熱量效果較理想，熱能不宜過高。2碳水化合物：供給熱

8、量最經濟有效，并有較好的節氮作用和防止酮癥酸中毒作用。每天供給量以300-400g為宜，占總熱能的60-70左右，利于機體轉入正氮平衡和康復。3蛋白質： 外科病人由于疾病及手術治療常出現不同程度的蛋白質缺乏，造成負氮平衡。對疾病的治療和康復十分不利應給予高蛋白膳食，以1.5-2.0gkg.d)為宜，每日150-200g，并應注意蛋白質的質量。術后反應期，在供給各種必需氨基酸的基礎上應注意支鏈氨基酸的供給，以保證有充足的糖異生原料，從而節約肌肉蛋白質的消耗；傷口愈合和全身康復階段，在供給豐富、優質蛋白質的基礎上應供給傷口愈合需要的含硫氨基酸及膠原中含量較高的各種氨基酸。4脂肪 脂肪應占熱能的20

9、-30，但應結合病情供給。對胃腸功能不好的病人，攝入量應該減少，可以使用中鏈脂肪酸而不用長鏈脂肪酸，同時應注意必需脂肪酸的供給。肝、膽、胰手術后及阻塞性黃疸患者應該限制脂肪，根據具體病情可給予無脂肪或限脂肪膳食。5維生素 術前有缺乏的病人，就應充分的補充。脂溶性維生素:過多有毒性作用，且可在肝臟儲存，因此術前營養狀況良好的病人，術后一般不額外補充。水溶性維生素:毒性低，體內不易儲存，以正常需要量的2-3倍供給為宜。 維生素C:可促進傷口愈合，一般外科病人供給量應達到100-200mg；B族維生素:參與碳水化合物和蛋白質的代謝，在高熱能和高蛋白膳食中B族維生素供給量應相應增加；維生素K:在肝、膽

10、疾病外科手術前必須補充；維生素D:對骨折病人可以適當增加供給量。6無機鹽 無機鹽是維持正常生理和代謝不可缺少的營養素。外科病人由于滲出物流失等原因，常出現鈉、鉀、鎂等無機鹽的丟失或失調;同時創傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫和磷的排出量都增加。因此需要根據生化檢查結果隨時調整膳食中無機鹽的供給量。7水 水是維持人體內環境穩定的重要物質。人只能耐受短期的失水，當脫水超過體內總水量的40，就不能生存。兒童對脫水更敏感。正常情況下，每天每公斤體重成人需水35ml，兒童為50-60ml，嬰兒為150ml。一些疾病對水的需要量增加，應注意補充，如燒傷患者。(三)術前術后病人的營養支持手術前無禁忌證

11、者應盡可能補充機體對各種營養素的需要。采用高熱量、高蛋白、高維生素膳食，增加全身和各器官的營養。每天總能量 2000-2500 kcal，蛋白質、脂肪、碳水化合物分別占總能量的20、15、65。如口服困難、食欲降低者，可以用鼻飼要素膳、勻漿膳及混合奶，必要時可采用靜脈營養。維生素應能保證每日需要量，并使體內有貯存為宜。術后術后病人營養攝入應充足合理，采用高熱能、高蛋白、高維生素膳食，應通過各種途徑供給營養物質腹部手術術后禁食2-3 d，此時應給予靜脈營養。腹部手術后3-4d腸道功能恢復(肛門排氣后)，可給少量清流質，再逐步改為流質，5-6d后可用少渣半流、半流。若創面恢復良好，則術后lO天可以

12、食用軟飯。肛門和直腸手術后須禁食2-3 d，以后再食用清流質、流質、少渣半流，并限制富含粗纖維的食物，以減少糞便，保護傷口。非腹部手術后開始進食時間由手術大小、麻醉方法及病人對麻醉的反應決定。四、腸內腸外營養當營養素的供給成為臨床治療的手段時，就稱為臨床營養支持。臨床營養支持有腸內營養和腸外營養兩大類。胃腸道是臨床上最常用的營養支持途徑，方便、有效，是首選的營養支持途徑。胃腸功能障礙或胃腸道需要休息的患者，腸外營養是惟一的營養支持方式。(一)腸內營養是用口服或管飼等方式提供營養支持方式。1腸內營養的意義食物通過腸道有助于改善門靜脈系統循環，改善腹腔的有關器官，尤其是腸道的血液灌注與氧的供給；維

13、持胃腸道和肝臟的正常生理功能，增進腸蠕動，促進腸道腸黏膜的生長，防止胃腸黏膜萎縮，改善腸黏膜的滲透性，維護腸黏膜屏障功能，減少腸道內細菌毒素移位；有利于腸黏膜細胞增殖的激素和免疫球蛋白的釋放，腸內營養可避免腸外營養中出現的導管膿毒血癥、導管栓塞、氣胸、動脈撕裂等與中心靜脈導管有關的并發癥。 2腸內營養方式：可分為口服和管飼兩種。要求(1)選用對病人侵入最小、方法最簡單、最安全的途徑是經腸營養中管飼方式選擇的主要原則。 (2)預期營養支持所需時間 需長期管飼者宜用胃造口或空腸造口置入飼養管。需要時問較短者可經鼻置入鼻胃管、鼻十二指腸管或鼻空腸管。 (3)胃腸功能受損程度 胃腸功能良好者，可以用勻

14、漿膳、混合奶等含完整蛋白的膳食。胃腸有一定功能，但消化吸收功能受到不同程度損傷時，可用化學成分明確的膳食，如要素膳。 (4)吸入性肺炎是經腸營養最嚴重的并發癥，對易有吸人性肺炎的病人應采用胃或空腸造口置管，管的遠端最好在空腸上段。3腸內營養適應證腸內營養主要用于以下臨床營養支持：無法經口進食：經口攝食不足：經口攝食禁忌：胃腸道疾患：胃腸道外疾患： 4腸內營養制劑種類 經腸營養用膳食應是易消化或不需消化就能吸收的物質成分。形式：液體、流質、混合奶、勻漿膳食、營養制劑。據成分：要素膳、非要素膳、組件膳、特殊應用膳食。據營養素是否齊全：分為完全腸內營養制劑和不完全腸內營養制劑。根據營養素分子的大小：

15、分為完全腸內營養制劑、大分子聚合物腸內營養配方、預消化腸內營養配方、單體腸內營養配方和特殊腸內營養配方。(1)要素膳(elemental diet)：要素膳是氨基酸(或蛋白質水解物)、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物，由腸道供給。其基本組成：氮源：L-氨基酸、必需氨基酸的組成模式應與參考模式相近。如用水解蛋白作氮源，則應除去過多的非必需氨基酸，并補充不足的必需氨基酸。脂肪：玉米油、大豆油、花生油、葵花籽油、紅花油。糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精。維生素和礦物質。要素膳營養全面，每提供2000-3000kcal能量時，各類營養素可滿足推薦的膳食推薦攝入量(RNI)。要素膳的成分可以根

16、據病理生理需要進行選擇，增減某種營養素成分或改變其比例，以達到治療效果。(2)非要素膳(non一elemental diet)：用于胃腸功能較好的患者。勻漿膳(homogerlized diets)：是天然食物經搗碎機搗碎并攪拌后制成，易消化，熱能充足，比例恰當，營養素齊全。需經胃腸道消化后才能被人體吸收利用，殘渣較大，適用于胃腸道功能正常的病人。含牛奶配方的非要素膳，氮源為全脂奶、脫脂奶或酪蛋白，含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受癥患者。使用混合奶時經試餐后胃腸功能耐受，需要調整管飼膳食的配方，適當增加熱能和蛋白質、脂肪等營養素的供給量。不含乳糖配方，氮源為可溶性酪蛋白鹽、大豆蛋白分離物或雞蛋清固

17、體，可用于乳糖不耐受癥者。含膳食纖維配方：包括添加水果、蔬菜的勻漿膳及以大豆多糖纖維形式添加的非要素膳。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘或腹瀉的患者。應使用口徑較大的喂養管。(3)組件膳(module diet)：營養素組件(nutrient module)也稱不完全膳食，是只以某種或某類營養素為主的經腸營養膳食。可對完全膳食進行補充或強化，以彌補完全膳食在適應個體差異方面的不足。用兩種或兩種以上的組件膳食構成組件配方(modular formula)，以適應病人的特殊需要。常用的有蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素及礦物質組件。(4)特殊應用膳：特殊應用膳是針對病人特殊需要

18、而專門設計的，有極強的針對性，臨床常用的有嬰兒用膳、肝功能衰竭用膳、腎功能衰竭用膳、肺疾患專用膳、創傷專用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳。 (二)腸外營養含義：營養素完全是以胃腸道以外的途徑供給；供給的營養素完全，既能供給足夠的能量，又能供給充足的蛋白質和其他必需的營養素，各營養素間比例適當，符合機體的需要。適應癥：需要進行營養支持，但同時不能或不宜接受腸內營養的患者都是腸外營養的。1腸外營養制劑的構成:根據患者的營養狀態將各種營養素按一定的比例，將一定量的營養素供給患者，以提供足夠的能量、蛋白質、脂肪、電解質及微量元素，使患者在不能進食或高代謝狀態下仍能維持良好的營養狀態。要求腸外營養制劑

19、的pH值在人體血液緩沖能力范圍內，有適當的滲透壓，無菌、無熱源、無毒性，微粒異物不能超過規定的范圍。(1)電解質制劑：電解質制劑有10氯化鉀、0.9氯化鈉、10氯化鈉、10葡萄糖酸鈣、25硫酸鎂等。(2)微量元素制劑：是微量元素和電解質濃縮液，多作為腸外營養添加劑使用。分為供成人和供小兒專用的兩種。(3)維生素制劑：目前有13種維生素可以用于腸外營養，包括9種水溶性維生素(維生素B1、B2、B6、B12、C、生物素、葉酸)和4種脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)。(4)糖制劑：葡萄糖：是腸外營養的主要能量物質，代謝依賴于胰島素。應注意胰島素問題。果糖：常用于糖尿病、慢性肝炎、肝硬化等疾病患者

20、的能量供給。但大量使用果糖可致血漿尿酸迅速增加，ATP缺乏，引起惡心、上腹部疼痛、血管擴張等不良反應，不宜單獨代替葡萄糖使用。轉化糖：是由蔗糖水解而成，是葡萄糖和果糖的混合物，有果糖的作用特點，可用于糖尿病和肝臟疾病等患者。木糖醇：與果糖相似，其代謝不依賴于胰島素，利用率比葡萄糖低，與葡萄糖合用能提高葡萄糖的利用率，在不能用葡萄糖的情況下可以使用木糖醇；山梨醇：在體內能轉化為果糖，代謝與果糖相似，能降低脂肪動員和生酮作用。(5)脂肪制劑：脂肪是以脂肪乳劑形式用于靜脈的，可提供人體必需脂肪酸并可作為脂溶性維生素的載體，多是由精致的大豆油和卵磷脂等制成，含多不飽和脂肪酸和磷脂。(6)氨基酸制劑：為

21、L-氨基酸溶液，含有非必需氨基酸和8種必需氨基酸。氨基酸溶液應是平衡的，其中必需氨基酸應占總氮量的40，并含有充足的半必需氨基酸，支鏈氨基酸也要占有一定的比例。2腸外營養液的配制和輸入： 一般將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑混合在一起，在此基礎上再混入其他各營養素，稱作全營養混合液(total nutrient admixture，TNA)。TNA含有腸外營養所需的各種營養素，按患者需要量和一定比例配制成，可以經中心靜脈和周圍靜脈輸注。(1)輸入途徑：1)中心靜脈輸入：中心靜脈的管徑粗，血流速度快，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激。對較長時間胃腸道不能利用，機體需求量增加，又有較多額外丟失的患者，經中心靜脈