1、北京市改善(gishn)醫療服務行動計劃實施細則北京市衛生和計劃生育(j hu shn y)委員會制定2015年8月第一部分(b fen) 優化診區設施布局，營造溫馨就診環境檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（一）優化診室布局。根據門急診患者病種排序及其常規診查流程，合理分布各專業診室和醫技檢查室，分樓層設置掛號、繳費窗口，有效引導和分流患者。文檔資料： 1.醫院門急診患者疾病譜順位（前20位）。2.醫院門急診布局圖3.醫院專業診室、醫技檢查室布局合理的統計數據或實例。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看門急診診室和醫技檢查室、掛號、繳費的布局情況。（二）保持環境整潔。

2、1.做好就診區域環境衛生整治，加強衛生間等基礎環境管理，保持干凈、整潔、安全、舒適。文檔資料：1.醫院就診區域環境衛生及衛生間等基礎環境管理制度。包括巡檢制度、定時消毒制度、設施設備維護維修制度等。2.醫院衛生間設置和保潔人員配備的數量，以及重點區域衛生間管理措施。3.醫院對就診區域環境衛生及衛生間等基礎環境管理工作記錄和工作總結（包括改進措施與效果）。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看就診區域環境衛生、衛生間衛生的情況。包括無亂堆物品、設施設備齊全完好并能正常安全使用等。2.嚴格落實公共場所禁煙要求。文檔資料： 1.醫院落實公共場禁煙的相關工作制度、具體措施、工作記錄、工作總結。2

3、.醫院開展控煙宣傳教育的材料。3.醫院開展控煙知識相關培訓的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果等的相關資料。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）醫院所有建筑物入口處是否有清晰、明顯、符合法規要求的禁止吸煙標識。（2）醫院所屬管轄區域的等候廳、會議室、廁所、走廊、樓梯等區域內是否有明顯的符合法規要求的禁煙標識。（3）醫院是否有控煙勸阻人員。第一部分 優化診區設施布局，營造(yngzo)溫馨就診環境檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（三）設置醒目標識。1.就診區域設置建筑平面圖、科室分布圖，指示標識清晰、明了； 文檔資料：醫院就診區域設置建筑

4、平面圖、科室分布圖。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）一級引導標識 至少要在主出、入口內顯著位置設置戶外總平面圖。 道路及建筑導向標識、各單體建筑名稱標識。 交通符號牌。道路交叉口應設置單體建筑指示牌。 需要處應設置戶外安全警示牌。如：注意安全、禁止煙火、禁止攀爬、禁止拋物、當心絆倒、當心滑跌等。（2）二級引導標識 主要入口處應設置當前建筑總樓層索引。 懸掛式、貼墻式指示牌。任選一種，應雙向指引。 掛號處應設置醒目的專家介紹，以及清晰及時的出診一覽表。 樓層牌。（3）三級引導標識 診療、行政辦公科室牌。 病房牌。 無障礙設施牌。 安全類警示牌。 消防類警示牌。 公共設施牌。 溫

5、馨提示牌。第一(dy)部分 優化診區設施布局，營造溫馨就診環境檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（三）設置醒目標識。2.為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示。文檔資料： 醫院危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示的相關規定。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示的情況。（四）提供便民設施。1.完善自助預約、掛號、查詢等服務，為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施； 文檔資料： 1.醫院關于完善自助預約、掛號、查詢等服務的相關規定，以及此項工作的規劃方案、建設

6、方案、進展情況報告、建設成果等。2.醫院開展便民服務的相關規定及具體措施。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看為患者提供飲水、應急電話、輪椅、紙、筆等便民設施的情況。3.模擬掛號患者咨詢掛號相關問題，了解醫院對便民掛號咨詢的服務意識。2.完善無障礙設施，文檔資料： 醫院關于完善無障礙設施的相關規定。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看（1）醫院主要入口處設置無障礙入口的情況。（2）醫院門診、急診建筑內無障礙設施的情況。（1）首層大廳內設置低位服務臺的情況。（2）首層設置無性別無障礙衛生間或分別在男、女衛生間內有無障礙廁位的情況。（3）公共走道設置扶手的情況。（4）醫院病房

7、建筑內無障礙設施情況 護士站設置低位服務臺。 公共走道設置扶手。 公共盥洗室設置無障礙洗臉盆。 公共浴室設置無障礙設施。第一部分 優化診區設施布局，營造溫馨(wn xn)就診環境檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（四）提供便民設施。3.放射檢查時為患者提供更衣條件和符合規范的放射防護。文檔資料：1.醫院放射檢查時保護患者隱私和放射防護的相關規定。2.醫院患者放射防護用品清單。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看放射科X線拍片室、CT和MRI檢查室患者更衣間和放射防護用品。3.實地訪視2名患者，了解放射檢查時放射防護的相關情況。（五）擴大預約比例。三級醫院逐步增加用于預約

8、的門診號源，至2017年底，三級醫院預約診療率50%，復診預約率80%，口腔、產前檢查復診預約率90%。文檔資料： 1.醫院預約診療工作制度。2.醫院預約門診號源管理的具體措施、工作記錄、工作總結和相關統計數據。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）兩種以上預約掛號形式，如電話預約、網上預約、窗口預約、銀醫卡預約、京醫通卡預約、診后預約等。（2）復診預約形式，如診后預約、出院后預約等。（3）從醫院信息系統中了解掛號室預約診療、復診預約的情況。3.隨機訪談1名門診部工作人員，了解預約診療工作的實際情況。（六）推進雙向轉診。推進分級診療，支持雙向轉診，二級以上醫院為基層醫療機構預留足

9、夠的號源用于轉診。通過網絡、電話、窗口、診間、社區等多種方式、多種途徑，提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優先”，對預約患者和預約轉診患者優先安排就診。文檔資料：1.醫院應用推進分級診療，雙向轉診、“預約優先”的相關規定。2.醫院雙向轉診醫療機構簽訂的協議或意向書。3.醫院預留號源的相關統計數據。4.醫院提供預約診療服務的具體措施。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）預約掛號主管部門系統中，為雙向轉診的基層醫療機構預留號源的情況。（2）同一科室2名預約患者和2名掛號患者掛號條的就診順序。第二(d r)部分 推進預約診療服務，有效分流(fn li)就診患者檢查要點檢查內容及

10、要求需要提供的文檔資料及檢查方法（七）實現分時預約。全面推行分時段預約，合理安排患者就診、檢查時間，盡量縮短在醫院候診時間。至2017年底，住院患者分時段預約檢查比例達到100%，門診患者分時段預約就診率不低于預約就診患者的50%。文檔資料：1.醫院推行分時段預約的相關規定、工作記錄和工作總結。2.醫院住院患者分時段預約檢查比例、門診患者分時段預約就診率、預約就診患者的相關統計數據。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看2名預約患者有關掛號條分時段的標示。3.隨機訪談（1）掛號室、預約檢查科室各1名工作人員，了解分時段預約工作的情況。（2）主管部門負責人，了解分時段預約掛號、檢查持續改進

11、的情況。（八）合理調配資源。1.根據門急診就診患者病種排序，科學安排各專業出診醫師數量，保證醫師有足夠的診查時間。合理安排檢驗檢查設備和人力資源，逐步縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間，力爭做到預約診療患者及時檢查。文檔資料：1.醫院門診、急診患者疾病譜（各順位前20位）。2.醫院醫師出診相關規定和各專業出診醫師的相關統計數據。3.醫院安排檢驗檢查設備和人力資源、縮短檢查等候時間和出具檢查報告時間的相關規定。4.醫院應用預約掛號措施合理匹配病源與醫療資源的統計數據和實例。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看2名患者檢驗結果的報告時間。2.中醫醫療機構要根據中醫診療特點優化服務流程，縮短

12、患者取藥等候時間。由北京市中醫管理局按照北京市進一步改善中醫醫療服務行動計劃實施方案（京中醫政字201579號）落實。第三(d sn)部分 合理調配診療資源，暢通(chngtng)急診綠色通道檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（九）推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。文檔資料：1.醫院關于提高床位周轉率的相關規定、工作方案、工作記錄、工作總結。2.醫院推行日間手術的具體措施、相關統計數據和實例。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.

13、實地查看5份日間手術病歷。（十）實施急慢分治。1.三級醫院逐步轉診高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統疾病、腫瘤、慢性腎病等診斷明確、病情穩定的慢性病患者，由基層醫療機構實施治療、康復、護理、復查、隨訪，緩解三級醫院就診壓力。文檔資料： 1.醫院關于逐步向基層醫療機構轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者的相關規定、工作方案、工作記錄、工作總結和相關統計數據，以及醫院向基層醫療機構轉診患者的登記。2.醫院優先使用基本藥物的相關規定對屬于基本藥物相同通用名下的產品，使用北京市基本藥物中標（成交）產品使用數量應達到30%以上。3.醫院門診人次中藥占比高的相關統計數據，以及管理措施。檢查方法： 1.查

14、閱上述文檔資料。2.隨機訪談內科住院病區1名醫師，了解對轉診制度、轉診流程、主要轉診病種及轉診醫院等急慢分治管理相關制度的知曉情況。2.合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥品數量和種類，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥目錄的銜接，滿足患者需求。文檔資料： 醫院配備使用的藥品數量和種類。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.隨機選擇某一種慢性病種，了解轉診基層醫療機構的藥品種類與醫院的匹配情況。第三(d sn)部分 合理調配診療資源(zyun)，暢通急診綠色通道檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十一）加強急診力量。加強急診與院前急救的醫療信息共享與醫療服務銜接，不推諉、拒

15、診急診患者。根據急診需求變化規律，合理調配急診力量，在急診量大的夏季和冬季，配備急診加強班。落實應急救助制度，對于需要緊急救治，但無法查明身份或身份明確無力繳費的患者，要及時救治，不得以任何理由拒絕、推諉或拖延救治，防止發生突破道德底線情況。文檔資料： 1.醫院關于加強急診與院前急救醫療信息共享與醫療服務銜接的相關規定。2.醫院合理調配急診力量、落實應急救助的相關規定、具體措施、工作記錄和工作總結。3.醫院“三無人員”救治的病歷。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看醫院急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各相關科室的對接，急診能夠事先獲取轉診患者信息的情況。3.隨機抽查

16、2份“三無人員”救治的病歷。(十二）及時救治重患。實行急診患者按病情輕重分級分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，開通綠色通道，先救治、后繳費。加強急診與臨床科室間的銜接，需住院患者及時收入院治療。文檔資料： 1.醫院關于實行急診患者按病情輕重分級分類處置、開通綠色通道、先救治、后繳費的相關規定、工作流程、工作記錄、工作總結。2.醫院急診觀察室患者中心腦血管疾病、嚴重創傷、急危重孕產婦、急危重老年患者、急危重兒科患者平均留觀時間的相關統計數據。3.醫院急診投訴、醫療糾紛原因分析。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看急診患者預檢分診、標識（

17、包括地面引導標識）。3.隨機訪談2名急診分診人員，了解急診患者按病情輕重分級分類處置和先救治、后繳費知曉的相關情況。第四部分(b fen) 發揮信息技術優勢，改善(gishn)患者就醫體驗檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十三）加強信息引導。1.通過新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時段分布信息，引導患者錯峰就診。對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務。文檔資料： 1.醫院利用多種形式提供提示服務的相關規定。2.醫院通過新媒體、微平臺等途徑告知醫院就診時段分布信息工作的規劃方案、建設方案、進展情況報告、建設成果

18、。3.醫院對門診等候、預約診療、特殊檢查、特殊治療和手術前后的患者，通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務的規劃方案、建設方案、進展情況報告、建設成果。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看通過新媒體、微平臺、告知單等多種形式提供提示服務的情況。2.通過診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付，減少患者排隊次數，縮短掛號、繳費、取藥排隊時間。文檔資料：醫院關于開展診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付費用工作的相關規定。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看診室內記賬、診間結算、手機等移動設備支付費用的情況。（十四）加強信息管理。加強醫院信息化建設，通過信息化手

19、段改善醫療服務。推行電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務，有條件的藥房推行自動化設備降低用藥錯誤。文檔資料： 1.醫院加強信息化建設的相關規定及通過信息化手段改善醫療服務工作的規劃方案、建設方案、進展情況報告、建設成果等。 2.醫院推行電子病歷，建立互聯互通的大數據信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢、藥房推行自動化設備工作的規劃方案、建設方案、進展情況報告、建設成果等。檢查辦法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看醫院電子病歷及數據質控措施的落實情況。 第四部分(b fen) 發揮(fhu)信息技術優勢，改善患者就醫體驗檢查要點檢查內容及要求需要

20、提供的文檔資料及檢查方法（十五）提供信息查詢。在保障患者隱私的前提下，提供自助打印、手機信息、電話告知、網絡查詢等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。文檔資料：醫院關于提供信息咨詢的相關規定和相關工作的規劃方案、建設方案、進展情況報告、建設成果等。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看提供信息查詢服務情況。（十六）完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。做好入、出院手續辦理及結算時間預約安排，減少患者等候。加強轉院（科）患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續醫療服務，逐步實現轉院（科）醫療服務無縫銜接。文檔資料：1.醫院入院、出院管理相關制度

21、、工作流程、工作記錄等。2.醫院轉科、轉院管理相關制度、工作流程、工作記錄等。3.轉科患者交接登記記錄，內容包括：患者姓名、性別、住院號、診斷、患者意識及生命征情況、醫囑及病歷情況、雙方交接核對簽字等。4.醫院科室與社區衛生服務中心（站）建立雙向轉診關系的協議，包括具體實施方案、暢通渠道、明確流程、疑難病例轉診聯絡方式和電話等。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）由門診收入院或由急診收入院患者病歷各2份，包括明確的住院日、住院通知單、入院時的患者身體狀態、精神狀況的評價、向患者說明，取得理解與同意的記錄；入院記錄、出院記錄、隨訪記錄等。（2）轉科病歷2份，包括轉入科室會診意見，轉

22、科前經治醫師轉出記錄，轉入科室轉入記錄等。3.隨機訪談（1）2名經門診收住院，辦理出院手續的患者，評價其是否知曉入、出院流程，是否明確主管醫生及責任護士，對病情的知曉及理解程度，是否存在長時間等候等情況。（2）2名經急診收住院的危重患者家屬，評價患者在急診、轉運、病房各環節接受初步搶救、確認床位、專科會診、專人護送、病房準備等流程是否順暢、高效。（3）參與轉診或轉科患者的醫生、護士各2名，了解病情和病歷等資料的交接制度，評價其是否明確流程，實施患者評估，履行告知義務等。第五(d w)部分 改善(gishn)住院服務流程，實現住院全程服務檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十七）

23、改善住院條件。加強病區規范化建設與管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的住院環境。設立住院服務中心，為行動不便的住院患者提供陪檢等服務。改善患者膳食質量，提供臨床營養服務。文檔資料：醫院改善住院條件的相關規定、執行的具體措施、工作記錄、工作總結。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）內科系統、外科系統各2個病區的探視和陪護、住院環境，以及患者膳食質量的情況。（2）住院服務中心的服務項目。（十八）開展患者隨訪。加強出院患者健康教育和重要患者隨訪，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。根據患者隨訪結果，及時改進住院服務。借鑒銀行滿意度測評的做

24、法和經驗，在門診窗口或者辦理出院手續時開展即時滿意度評價。文檔資料：1.醫院出院患者健康教育和重要患者隨訪的相關工作制度和工作記錄、工作總結。2.醫院在門診窗口或者辦理出院手續時開展即時滿意度評價的相關規定和相關滿意度評價的指標和評價結果、工作記錄、工作總結等。3.醫院建立出院患者隨訪信息登記檔案，內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、職業、科室、主管醫師、入出院日期、入院診斷、出院診斷、聯系電話、家庭詳細地址、隨訪時間、隨訪方式、隨訪結果、改進措施等內容。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）門診窗口、出院結算窗口，了解設置滿意度評價設備及設備處于正常工作運轉狀態的情況。（2）

25、醫院24小時熱線電話是否暢通，觀摩2例隨訪過程，了解溝通態度及內容的主動性、準確性，評價是否及時有效。（十九）加強護理力量。1.按照責任制整體護理的要求配備護士，臨床護理崗位護士占全院護士比例不低于95%。文檔資料： 1.醫院按照責任制整體護理要求配備護士和臨床護理崗位設定的相關規定。 2.醫院編制床位、實際開放床位、護理人員、護理崗位護理人員等的統計數據。檢查方法：1.查閱上述文檔資料，了解醫院臨床護理崗位護理人員數量占護理總數比例和醫院臨床護理崗位分布（門診、急診、手術室、普通病房、重癥監護病房、血液透析室、供應等）情況。2.訪談人力資源、護理管理職能部門領導，了解護理人力資源的配置情況。

26、第六部分(b fen) 持續改進護理服務(fw)，落實優質護理要求檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（十九）加強護理力量。2.普通病房實際護床比不低于0.4:1，重癥監護病房護患比為2.5-3:1，新生兒監護病房護患比為1.5-1.8:1。文檔資料：1.醫院病房護理人員崗位數量分布：病房實際開放床位數、 病房護士總數、病房護士數與病床比、病房當日在院病人數、當日護士總數、上一年度普通病床使用率等統計數據。2.醫院重癥監護病房護理人員崗位數量分布：重癥監護病房床位數、重癥監護病房護士數等統計數據。3.醫院新生兒監護病房護理人員崗位數量分布：新生兒病房床位數、新生兒病房護士數等統計

27、數據。4.醫院近3個月的病房排班表。5.說明人力資源配置與崗位管理、工作負荷相結合的統計數據或實例。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看內科系統和外科系統各1個護理單元、重癥監護病房、新生兒監護病房護床、護患比例的實際情況。3.訪談人力資源、護理管理職能部門領導，了解護理人力資源的配置情況。3.門（急）診、手術室等部門根據門（急）診量、治療量、手術量等綜合因素合理配置護士。文檔資料：1.醫院門（急）診、手術室等部門護士崗位職責。2.醫院門診護士、日均門診病人的統計數據。3.醫院急診科護士、平均日急診病人數量的統計數據。4.醫院手術室手術臺、手術室護士、日均手術（一級、二級、三級、四級

28、手術）、上一年度急診手術的統計數據。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看門（急）診、手術室護士的配置情況。第六部分(b fen) 持續改進(gijn)護理服務，落實優質護理要求檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十）落實優質護理。1.繼續擴大優質護理服務覆蓋面，至2015年底，三級醫院所有病房開展優質護理服務，二級醫院中，至少80%的地市級醫院和至少40%的縣級醫院有60%的病房開展優質護理服務。文檔資料： 1.醫院擴大優質護理服務覆蓋面的工作計劃、工作方案、具體措施、工作記錄和工作總結。 2.醫院開展優質護理服務病房的標準和醫院優質護理服務病房覆蓋率的統計數據。檢查

29、方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看優質護理服務的覆蓋情況。3.隨機訪談1名醫院護理管理職能部門工作人員，了解醫院優質護理病房的覆蓋情況。2.優質護理服務結合科室實際，充分體現專科特色，有條件的醫院在門（急）診、手術室、血液透析室等部門開展優質護理服務。文檔資料： 1.醫院開展優質護理服務的工作方案。 2.醫院開展優質護理服務的科室、部門名錄。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看急診、門診系統、手術室、血液透析室開展優質護理服務情況與相關工作方案的一致性。3.有條件的醫院為患者提供延續性護理服務。文檔資料：1.醫院為患者提供延續性護理服務的相關規定、服務部門、服務內容、服務方

30、式、服務記錄、服務總結及相關統計數據或實例。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看內科、外科系統各1個護理單元，各隨機抽取1名護理人員查看向患者進行健康指導，包括：入院時、檢查前、手術前、出院前。 3.隨機訪談醫院醫務和護理管理職能部門（1）患者離院后訪視患者形式：電話追蹤、信件聯系、微信交流。（2）患者離院隨訪種類：所有出院患者、規定相關病種、本市、外埠。（3）醫院實施訪視人員：專職護理人員、固定班次護理人員、利用護士業余時間、其他人員。（4）醫院跨科室向患者進行健康指導。（5）醫院與相關醫院建立合作：合作方式包括醫聯體合作，護理參與、選派護理人員來院進修、醫院安排專職護理人員培訓。

31、（6）醫聯體之間合作方式：定期培訓、互派人員交流，有需求患者來醫院解決。 第六部分(b fen) 持續(chx)改進護理服務，落實優質護理要求檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十）落實優質護理。4.責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。文檔資料： 1.醫院責任護士實施整體護理的相關制度、整體護理的內容、方法、記錄等。2.醫院責任護士實施整體護理相關制度的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄、工作總結等的相關資料。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。 2.實地查看整體護理開展的情況。

32、3.隨機訪談內科、外科系統各1個護理單元的1名責任護士，了解其（1）對工作職責的知曉情況。（2）接診住院患者流程（護士接診入院患者記錄、責任護士評估入院患者記錄、向新入院患者介紹醫院情況）的知曉情況。（3）對出院患者的管理流程（責任護士對出院患者有指導記錄、向患者進行用藥、康復功能鍛煉的指導、向患者介紹復診時間、向患者講解注意事項）的知曉情況（二十一）落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。文檔資料：1.醫

33、院落實患者安全的相關工作制度，包括且不限于醫患溝通、患者身份識別、圍手術期管理（手術部位識別標示、術者與麻醉師共同確認手術部位等）、手術安全核查、醫療風險評估、醫院感染管理、不良事件上報（包括威脅患者安全事件，建立相關評估制度，進行根因分析，有督導、整改、落實方案）、搶救車管理等相關制度、工作流程、工作記錄、工作總結、相關統計數據和實例。2.醫院手術患者交接登記記錄，內容包括：患者姓名、性別、住院號、科室、床號、診斷、擬手術方式、麻醉方式、患者意識及生命體征情況、交接人簽名等。3.醫院跌倒/墜床風險評估記錄檔案。第七部分(b fen) 規范診療(zhnlio)行為，保障醫療安全檢查要點檢查內容

34、及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十一）落實患者安全措施。提高患者識別準確性，有效改進醫務人員之間溝通。術前標記手術部位，執行術前核查程序，確保手術部位正確、操作正確、患者正確。加強手衛生，減少醫療相關感染風險。建立相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）患者術前標記手術部位，執行術前核查程序的情況。（2）1名醫生、1名護士的洗手情況。（3）防滑、防跌倒設施及標識。（4）急診、門診、ICU和內科系統、外科系統各1個病區的搶救車。3.隨機訪談急診、手術室、臨床科室各1名醫務人員，了解其對患者安全措施相關制度的知曉情況。（二十二）

35、推廣臨床路徑。大力推行臨床路徑，至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實現患者明明白白就診。文檔資料：1.醫院推行臨床路徑工作的相關規定、工作計劃、工作方案、工作記錄、工作總結。2.醫院推行臨床路徑與DRGs病組管理相結合，臨床路徑與單病種管理和急診綠色通道的管理相結合的統計數據或實例。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看內科系統、外科系統各2個病區，實行臨床路徑管理的情況。（二十三）加強合理用藥。運用處方負面清單管理、處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用。至2017年底

36、前綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下，其他類別醫院達到抗菌藥物臨床應用專項整治指標。規范激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。文檔資料：1.醫院控制抗菌藥物不合理應用相關管理制度及具體措施、工作流程、工作記錄和相關統計數據。2.醫院激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥臨床應用管理制度及臨床使用干預具體措施、工作流程、工作記錄和相關統計數據。3.上述管理制度培訓的相關資料，包括且不限于培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄等的相關資料。4.醫院加強合理用藥

37、管理的統計數據或實例。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.實地檢查PIVAS、腫瘤內科、腫瘤外科抗菌藥物和激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的應用情況。第七部分(b fen) 規范診療行為(xngwi)，保障醫療安全檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十四）檢查結果互認。在加強醫療質量控制的基礎上，大力推進醫聯體內醫療機構檢查、檢驗結果互認和同城同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。鼓勵設置獨立的檢驗、病理診斷、影像檢查機構，利用遠程醫療手段為基層醫療機構和就診患者提供檢查檢驗服務。文檔資料： 1.醫院加強醫聯體建設的相關規定、工作計劃、工作方案、工作記錄、工作總結、統計數據和實

38、例。 2.醫院信息化建設的相關規定、工作計劃、工作方案、工作記錄、工作總結、統計數據和實例（包括開展遠程醫療的統計數據和實例）。3.醫院關于醫聯體內醫療機構檢查、檢驗結果互認的相關規定。4.醫院醫聯體內和同城同級醫療機構檢查、檢驗結果互認項目名錄。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看醫院信息化建設、遠程醫療服務設備、技術。3.實地隨機訪談（1）2名臨床醫務人員，了解檢驗、檢查結果互認有關工作的知曉情況。（2）2名患者，了解檢查、檢驗結果互認情況。（二十五）誠信診療收費。在門診大廳、住院部大廳等醒目位置公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰，利用手機等移動設備

39、或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務，實現明白、合理收費。逐步擴大實施單病種支付范圍，降低患者費用負擔。文檔資料： 1.醫院關于公示診療項目的相關規定。2.醫院為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務的方式清單。檢查方法： 1.查閱上述文檔資料。2.實地查看（1）門診大廳、住院部大廳等醒目位置，查看公示診療項目、藥品及價格，繳費單據的收費項目和收取金額詳細、清晰的情況。（2）門診患者、內科系統和外科系統住院患者各2名，利用手機等移動設備或者其他信息化手段，為患者提供就診項目、藥品、單價、總費用等查詢服務的情況。第八(d b)部分 注重(zhzhng)醫學

40、人文關懷，促進社工志愿服務檢查要點檢查內容及要求需要提供的文檔資料及檢查方法（二十六）體現良好風貌。醫院工作人員（包括實習、進修人員）著裝整潔、規范，佩戴胸卡，易于患者識別。醫務人員語言通俗易懂，態度和藹熱情，尊重患者，體現良好醫德醫風。文檔資料：醫院關于工作人員儀表儀容、醫德醫風方面的相關規定。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。2.隨機查看5名醫院工作人員，了解著裝、佩戴胸卡和服務態度的情況。（二十七）注重心理疏導。加強醫務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。各項診療服務有愛心、耐心、責任心，及時了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不

41、安情緒。實施有創診療操作時采取措施舒緩患者情緒。文檔資料：1.醫院醫務人員服務行為規范。2.醫院開展醫務人員人文教育、溝通能力、文化教育、心理疏導等內容的培訓計劃、培訓方式、培訓時間、培訓課件、培訓簽到、培訓效果和培訓工作記錄、工作總結，以及心理疏導的分工與流程等相關資料。檢查方法：1.查閱上述文檔資料。 2.隨機訪談（1）2名患者，對醫務人員服務態度及溝通能力進行評價。（2）2名手術后患者，了解是否有醫務人員對術前焦慮情況提供心理疏導。（二十八）保護患者隱私。執行“一室一醫一患”診查制度，在門診診室、治療室、多人病房設置私密性保護設施，不在住院患者床頭卡寫入院診斷。文檔資料：1.醫院門診工作相關管理制度。2.醫院關于保護患者隱私的相關制度、工作措施、檢查方法：1.查閱相關文檔資料。2.實地查看門診診室、治療室、住院病房、留觀病房等保護患者隱私設施設備配置、和應用情況。3.隨機訪談2名醫務人員，了解熟悉