1、.：.；第 頁云南省醫療保險智能審核監控系統用戶手冊云南中公網醫療信息技術目錄 TOC o 1-4 h z u HYPERLINK l _Toc446931470 1. 目的 PAGEREF _Toc446931470 h 4 HYPERLINK l _Toc446931471 2. 概述 PAGEREF _Toc446931471 h 4 HYPERLINK l _Toc446931472 2.1 反響試用期階段系統流程 PAGEREF _Toc446931472 h 5 HYPERLINK l _Toc446931473 2.2 扣款確認階段系統流程 PAGEREF _Toc4469314

2、73 h 6 HYPERLINK l _Toc446931474 3. 系統安裝 PAGEREF _Toc446931474 h 7 HYPERLINK l _Toc446931475 4. 功能詳述 PAGEREF _Toc446931475 h 10 HYPERLINK l _Toc446931476 4.1 系統登錄 PAGEREF _Toc446931476 h 10 HYPERLINK l _Toc446931477 4.2 系統管理 PAGEREF _Toc446931477 h 10 HYPERLINK l _Toc446931478 4.2.1 修正個人信息 PAGEREF _

3、Toc446931478 h 10 HYPERLINK l _Toc446931479 4.2.2 查看系統通知及下載通知附件 PAGEREF _Toc446931479 h 11 HYPERLINK l _Toc446931480 4.3 單據審核 PAGEREF _Toc446931480 h 12 HYPERLINK l _Toc446931481 4.3.1單據初審 PAGEREF _Toc446931481 h 12 HYPERLINK l _Toc446931482 檢索區闡明 PAGEREF _Toc446931482 h 13 HYPERLINK l _Toc446931483

4、 .操作區 PAGEREF _Toc446931483 h 16 HYPERLINK l _Toc446931484 .主單信息區 PAGEREF _Toc446931484 h 16 HYPERLINK l _Toc446931485 .審核結果區域 PAGEREF _Toc446931485 h 18 HYPERLINK l _Toc446931486 .就診信息區域 PAGEREF _Toc446931486 h 18 HYPERLINK l _Toc446931487 .費用明細區 PAGEREF _Toc446931487 h 19 HYPERLINK l _Toc446931488

5、 .查看藥品闡明書 PAGEREF _Toc446931488 h 21 HYPERLINK l _Toc446931489 .明細統計 PAGEREF _Toc446931489 h 23 HYPERLINK l _Toc446931490 .審核區 PAGEREF _Toc446931490 h 24 HYPERLINK l _Toc446931491 4.3.2.單據復審 PAGEREF _Toc446931491 h 26 HYPERLINK l _Toc446931492 查看醫院反響信息 PAGEREF _Toc446931492 h 26 HYPERLINK l _Toc4469

6、31493 復審完成扣款單據送終審 PAGEREF _Toc446931493 h 29 HYPERLINK l _Toc446931494 4.3.4.單據終審 PAGEREF _Toc446931494 h 29 HYPERLINK l _Toc446931495 4.3.5.公示授權 PAGEREF _Toc446931495 h 31 HYPERLINK l _Toc446931496 4.3.6.批量扣款義務方案 PAGEREF _Toc446931496 h 33 HYPERLINK l _Toc446931497 4.3.7. 單據綜合查詢 PAGEREF _Toc4469314

7、97 h 35 HYPERLINK l _Toc446931498 4.3.8. 審核結果匯總表 PAGEREF _Toc446931498 h 37 HYPERLINK l _Toc446931499 5. 終審統計 PAGEREF _Toc446931499 h 38 HYPERLINK l _Toc446931500 5.1. 終審結果匯總分析表 PAGEREF _Toc446931500 h 38 HYPERLINK l _Toc446931501 5.2. 月度終審匯總表 PAGEREF _Toc446931501 h 39 HYPERLINK l _Toc446931502 5.3

8、. 終審分類匯總表 PAGEREF _Toc446931502 h 40 HYPERLINK l _Toc446931503 6、審核規那么引見 PAGEREF _Toc446931503 h 41 HYPERLINK l _Toc446931504 6.1規那么分類 PAGEREF _Toc446931504 h 41 HYPERLINK l _Toc446931505 6.2規那么列表及規那么闡明 PAGEREF _Toc446931505 h 42 HYPERLINK l _Toc446931506 7. 協助 PAGEREF _Toc446931506 h 44 HYPERLINK l

9、 _Toc446931507 7.1.協助 PAGEREF _Toc446931507 h 44 HYPERLINK l _Toc446931508 7.2. 關于 PAGEREF _Toc446931508 h 441. 目的本用戶手冊的編制對象主要有醫保中心擔任醫保報銷單據審核的任務人員以及擔任制定醫保政策管理基金運用的醫保中心指點。我們旨在經過本手冊向您引見醫保審核系統軟件的功能與運用，使您在閱讀相應章節后能運用醫保審核系統輕松完成醫保審核任務。2. 概述隨著我國經濟程度的不斷提高，醫療保證事業也得到了快速開展，醫療保證收益人群不斷擴展。與此同時，在經濟利益的驅動下，各種違法違規套取醫療

10、保險基金的景象不斷出現，嚴重影響了醫療保險效力和基金監管任務。此外，參保人員就醫總量宏大、醫療機構分布廣泛、醫保結算的實時性、醫保經辦人員相對缺乏等要素也嚴重影響著醫保管理任務。因此，采取計算機信息化管理，已成為醫?；鸨O管必不可少的任務手段。醫療保險智能監控審核信息系統是基于醫保報銷政策、規那么、臨床醫學、合理診療、合理用藥等要素，對醫保報銷單據進展全面自動計算機審核的智能系統。本系統采用獨立于醫?，F有系統的外掛運轉方式，在確保醫保業務系統平安性的前提下，對每一條醫保報銷單據進展全面、高效、快速的審核，實現了對醫保報銷單據的全規那么、全覆蓋審核。處理了人工抽查審核效率低、覆蓋率低等缺陷。同時

11、根據各地醫保政策的不同,可定制相應的審核規那么、審核參數，以滿足各地醫保單位的個性化要求。2.1 反響試用期階段系統流程系統自動審核醫保中心查看審核結果提出反響意見定點機構查看審核結果提出反響意見修正、完善審核規那么2.2 扣款確認階段系統流程對于經過反復驗證審核結果正確無誤、并且由醫保中心和定點 醫療機構雙方確認的規那么，可執行批量自動扣款義務。提高系統自動化程度，減輕審核人員任務量。目前確定的29條審核規那么，全部開放給定點醫療機構，按照其結果類型分為ABC三大類：A 類為扣款規那么，待醫保中心確定規那么無誤以及醫療機構反響無意見時，最早實現自動扣款； B 類為準扣款規那么，其中有需求溝通

12、確定的審核規范和內容，待逐漸完善規那么后提升為A類，最終實現系統自動扣款；C類為監控單據，其中有大部分是需求溝通確定的審核規范和內容，以及一些臨床等參考規那么；以上三類審核規那么，在日后的審核過程中，都可以根據新的政策文件或者審核規定，進展實時維護。對于各審核規那么的詳細描畫及例如請查看本手冊的第6章“6.審核規那么引見。3. 系統安裝1.翻開閱讀器，輸入網址http10.176.17./ 點擊“Click now to install按鈕安裝系統運轉環境如以下圖所示。本卷須知：請在安裝前確認需求安裝的電腦，能否能訪問“云南省醫療保險智能審核監控系統效力器IP地址：10.176.17.，如不能

13、訪問請協調本地醫保網絡管理部門，配置對效力器IP地址的網絡訪問設置。2.點擊“運轉3.點擊“立刻安裝4.點擊“封鎖后進入安裝系統頁面，假設沒有自動進入安裝系統 頁面，請按F5刷下頁面，進入安裝系統頁面請點擊“安裝審核系統客戶端。5.點擊“安裝按鈕6.安裝后會在電腦桌面自動生成系統快捷圖標4. 功能詳述4.1 系統登錄審核系統客戶端安裝勝利后，會在“開場菜單、“桌面上建立快捷圖標，雙擊“醫保審核系統圖標，輸入“賬號“密碼 點擊“登錄 即可進入系統如以下圖。本系統運用實名制賬號，請妥善保管好本人的賬號和密碼。4.2 系統管理4.2.1 修正個人信息 功能：修正個人信息。本系統實行實名制，用戶只能修

14、正個人密碼更改密碼時要選中“更改密碼選項框才干輸入新密碼、聯絡及電子郵箱信息，但登錄名及姓名是由管理員一致分配的，用戶沒有修正權限。請個妥善保管好本人的用戶名、密碼。如以下圖所示 ： 4.2.2 查看系統通知及下載通知附件 功能：各醫保分中心用戶可在“系統管理菜單中查看詳細的通知內容及下載通知附件，詳細操作如以下圖所示：4.3 單據審核4.3.1單據初審 用戶范圍：初審員功能：初審人員運用單據初審功能可以在系統檢索區設定檢索條件，對系統自動審核結果進展查詢和處置。初審界面如以下圖所示：該窗體主要分為7個操作區域，分別為檢索區，操作區，主單信息區，審核結果區，單據就診信息區，單據費用明細區，單據

15、審核區，下面對各區域的功能及操作方法進展詳細引見。 檢索區闡明1.參保類型：下拉列表中會顯示當地的參保人待遇分類。2.就醫方式：選擇特定就醫方式的單據。3.規那么：審核人員可以專門針對某類問題進展挑選、查看，人工審核。4.形狀：1初審違規：選中此項只查看系統自動審核根底上人工初步審核后，斷定為“違規的單據。2初審完成：選中此項只查看曾經完成初審的單據，可以列出需求送復審的單據5.范圍：1違規單據：運用系統自動審核時按預先設定的審核規那么類型斷定，凡屬于違規規那么醫保政策或目錄規定不能收取費用的單據在系統中被稱作違規單據。2可疑單據：運用系統自動審核時按預先設定的審核規那么類型斷定，凡屬于可疑規

16、那么超出規那么所設定閾值的，違反臨床規那么以及需求審核人員進展人工確認的費用被系統斷定為可疑單據。6.結算日期：選擇給定日期范圍內的單據。7.單據號：查找給定單據號，此處需提供完好的單據號，不同的定點機構能夠存在一樣的單據號，需求用戶在結果中進一步識別。在查找特定單據號時，除輸入的機構編碼生效外，其它條件將被忽略。8.機構編號：查找特定機構的單據，此處需求完好的機構編碼或點擊按鈕，翻開“醫療機構信息查詢窗口，并在“機構對話框中輸入機構稱號進展查詢如以下圖所示。9.個人編號：查找給定的個人編碼的參保人的單據，此處需求完好的個人編碼。10.檢索：用戶根據設定的檢索條件挑選出想要查看的單據信息。11

17、.檢索區后來新增檢索條件：初審處置形狀、扣款形狀、統籌區域、人員類別等，操作人員點擊右側的箭頭可以顯示一切的檢索條件。.操作區1、全部完成：選中主單信息區域一切單據，設置為全部完成單據。2、全部正常：初審違規單據檢索出來。系統檢查無疑情況下可以選擇全部正常。假設單據存在扣款金額，不能更改為正常形狀。3、送復審 ：對審核完成記錄進展送復審操作，只需違規記錄才可以送復審。選中初審完成記錄進展送復審操作可批量選擇送審操作，審核結果變成“復審中，此時初審人員將不能對該單據再進展操作。送復審的單據在對相關醫院進展公示授權后，該醫院可查看本醫院的違規單據及其明細，并對疑問單據進展反響。4、導出 ：點擊主單

18、信息上方的“導出按鈕可將“單據審核記錄表導出為 XLS文件。5.審核日志：記錄審核操作人信息和操作信息如：還款操作和金額。.主單信息區中選擇某條單據時，系統會將此行標紅，同時，會在右側顯示本單據的審核信息系統審核信息、人工審核信息，會在窗體下部顯示本單據的就診信息和費用明細信息。點擊某個列標題可以對該列進展升序或降序陳列。點擊某個列標題并按住鼠標左鍵拖動，可恣意調整列的排序順序。鼠標左鍵點擊單元格，可復制該單元格的內容如單據號、機構編號、個人編號、參保人姓名等。復制后點擊鼠標右鍵可進展粘貼。1.初審結果列：1違規：指系統自動審核根底上人工斷定為違規的單據。2正常是指系統自動審核根底上人工斷定為

19、正常的單據。3空白表示此單據系統自動審核后，還沒有進展人工審核。2.單據形狀列：1初審完成：指系統自動審核根底上人工斷定為違規或正常的單據。2待指系統自動審核后還沒有進展人工審核。3復審中: 指系統自動審核根底上人工斷定為違規，并且曾經提交送復審的單據對于違規的單據必需提交送復審。.審核結果區域系統審核系統自動審核的結果列表，假設違反的規那么包含有多項明細，那么會自動列出，點擊項下的序號可以定位詳細明細，點擊此信息那么將界面下部切換至“費用明細，并將與此違規信息匹配的明細項置于列表頂部并標紅，假設用戶需求查看更詳細的信息，只需點擊曾經標紅的明細行。人工顯示人工審核的結果列表，同時也可以定位詳細

20、明細。.就診信息區域顯示當前選中主單的詳細就診信息、診斷信息和醫療機構闡明信息，并且在此區域進展單據的“完成、選擇“責任單位等操作。.費用明細區如上圖所示，費用明細區域列出了該筆報銷單據總的每一條費用明細，包括費用發生的日期、科室、醫生、收費工程稱號、用法、數量、費用、扣款金額、藥品包裝等信息。并可經過“分類下拉列表、輸入編碼或稱號快速查找到單據內相關的費用明細。費用明細有三種形狀，分別為：明細前沒有任何圖標為正常記錄； 圖標表示該條記錄為自動審核違規明細記錄，尚未進展人工處置圖標表示該條記錄曾經進展人工扣款點擊某明細記錄會自動彈開扣除操作界面如上圖顯示界面，左邊為違反規那么稱號，中間為扣除詳

21、細信息，右邊為扣除功能操作區。1、全部扣除：將當前選擇的多條明細批量進展扣除全部。2、全部取消：將當前選擇的多條明細批量取消扣款。3、扣除全部：自動扣除當前明細的全部金額和數量。4、扣除多收：自動扣除多收的金額。5、保管：保管手動輸入的信息，其它操作都會自動保管。6、取消：對扣除記錄進展取消操作，對于人工抽審記錄恢復到正常記錄；對于自動審核違反規那么記錄恢復到自動審核的形狀。7、復制理由：復制當前扣除緣由。8、重置：將當前填寫信息復原到上次保管結果前形狀。9.在費用明細區，有些規那么明細違規提示信息后會有一個小加號，點擊小加號可以查看違規相關信息，如：反復用藥、藥品超量等。.查看藥品闡明書審核

22、系統中集成了藥品闡明書，可供醫保中心在審核時對藥品闡明書進展查看、參考。 查看方法：在單據初審、復審、終審、單據綜合查詢菜單中，選擇單據后，在單據的“費用明細區。找到需求查看的藥品，雙擊該藥品的“醫院端稱號可翻開其藥品闡明書進展查看耗材及診療工程無闡明書。.明細統計對運用選擇的單據中的報銷工程進展匯總統計。.審核區1、審核結果: 初審結果有兩種形狀正常和違規。對于正常和待查記錄，進展人工扣除時會自動將該記錄標志為“違規記錄(只需對單據中任何一條明細進展過扣款操作，單據審核結果將自動變為“違規，扣款操作參考)，審核形狀修正為“初審中。初審核結果為“違規時，必需至少具備有扣除或有“責任單位條件。2

23、、責任單位:責任單位分別為參保人、醫生和醫院。假設終審完成，那么會對相應單位人記扣一分。3、初審意見：對審核進展解釋闡明。4、保管：對當前記錄進展初審審核保管，初審結果為違規時主記錄初審結果自動變成“違規；主記錄審核形狀自動變成“初審中形狀。5、完成：標志初審完成，主記錄審核形狀為“初審完成 6、取消完成：對初審完成記錄進展取消操作，審核形狀變成“初審中。7、導出：點擊單據審核區域的“導出按鈕可將“參保人就診信息和“單據審核記錄表導出為XLS文件。8、查看審核區假設用戶當前沒有窗口沒有顯示“審核區，請點擊單據的“就診信息即可顯示“審核區如以下圖4.3.2.單據復審用戶范圍：復審員功能：復審員運

24、用此功能對初審結果進展復審，只需違規單據和可疑單據才送到復審，正常單據不送到復審。單據在初審對違規單據扣款后，將違規和可疑單據送到復審，并公示給醫院查看，醫院可對有疑問的審核結果進展申訴。公示期終了后，復審人員做復審操作，單據進展復審的操作與初審一樣，可參照初審章節。查看醫院反響信息復審過程中，復審人員可在檢索區選“已申訴，挑選查看醫院申訴過的單據，醫院申訴過的單據假設有附件，會在主單信息區顯示附件數量，雙擊鼠標左鍵可查看醫院上傳的附件。復審人員在明細區查看醫院的申訴意見，對醫院申訴意見的處置有一下三種：醫院申訴意見不充分，讓醫院補充闡明。審核人員在重新反響緣由文本框里填寫要求醫院重新反響的緣

25、由，點“重新反響。假設醫院申訴意見合理，審核人員可對該明細進展還款操作，點擊“還款，會彈出還款信息框。填寫“還款方式、“還款金額、“還款緣由、“保管還款后就還款勝利了。假設審核人員以為醫院的申訴不合理，也不需求醫院再進展補充闡明，而是直接扣款，可對這條申訴的單據不進展任何操作，做為需求扣款的單據在下一步送入終審。 復審完成扣款單據送終審 復審完成確定要扣款的單據，選中單據前的選擇框，點擊“送終審，將單據送到終審中。4.3.4.單據終審用戶范圍：終審員功能：終審員運用此功能對復審記錄進展終審操作，審核形狀標志為“終審完成。審核結果可以為正常記錄也可以為違規記錄。對復審記錄進展終審操作。其規劃、扣

26、除操作和初審、復審一樣，此處省略引見。1、檢索：單據終審檢索出的記錄全部為復審違規記錄，默許審核形狀為“終審中，終審結果為空2、保管：對審核結果、責任單位和復審意見進展保管。審核結果為正常時，不能有違反規那么的責任單位；審核結果為違規時，假設沒有人工扣除那么必需選擇違反規那么的責任單位。3、完成：對當前選中的終審中記錄標志完成操作，審核形狀標志為“終審完成。審核結果可以為正常記錄也可以為違規記錄。4、批量終審：對終審中記錄進展批量選擇操作，審核形狀變成“終審完成5、退回復審：對審核形狀為“終審中記錄進展退回復審操作，已終審記錄不能操作。6、導出：點擊主單信息上方的“導出按鈕可將“單據審核記錄表

27、導出為XLS文件。7、全部完成：對當前選中的一切單據進展批量終審完成。8、審核日志：系統自動記錄一切操作的日志。4.3.5.公示授權用戶范圍：審核員功能：1.可以新增、取消指定月份對指定醫院的公示授權。詳細操作：新增授權1首先選擇需求授權的時間按月為單位授權2點擊“新增授權，查詢并選擇授權的醫療機構4.3.6.批量扣款義務方案用戶范圍：審核員功能：對于經過反復驗證審核結果正確無誤、并且由醫保中心和醫療機構雙方確認的規那么，可運用批量扣款義務方案將系統自動審核的某個規那么的單據按月參與扣款義務自動進展批量扣款操作。 詳細操作：1.選擇需求進展扣款的月份。2.選擇需求進展扣款的規那么。3.點擊“參

28、與方案。4.對于不需求的扣款方案，可點擊“刪除方案。4.3.7. 單據綜合查詢用戶范圍：審核員功能：對審核結果進展查詢操作。其規劃和初審、復審和終審類似，操作可參照前面章節的描畫。不同之處在于：可對不同審核階段的單據進展查詢如以下圖中“審核結果可挑選：自動審核違規、人工審核違規、初審違規、復審違規、終審違規；并可按費用范圍、藥品/工程、科室、醫生、診斷等查詢條件進展查詢。1、操作：選擇組合條件，進展檢索操作。2、導出：可以導出所查詢記錄為XLS文件。3、數據展現方式：表格方式4.3.8. 審核結果匯總表用戶范圍：審核員功能：分月、分規那么統計定點機構審核結果。如以下圖所示：1、根據定點機構稱號

29、、統計年月為就診年月進展檢索操作。2、“按月統計選項，將分月統計。3、經過“機構編號/稱號可以快速挑選。4、“分規那么統計時，顯示相應機構的不同規那么審核結果細項。4、數據展現方式：表格方式5. 終審統計用戶范圍：審核員5.1. 終審結果匯總分析表用戶范圍：審核員功能：根據不同檢索條件，匯總指定時間段內的審核結果。如以下圖所示：1、查詢：據起始年月份，終止年月份，規那么，定點機構，機構類型，機構等級檢索。2、查詢：“某一月或多個月內，多維分析統計，并顯示數據匯總分析結果。3、數據展現方式：折線圖5.2. 月度終審匯總表用戶范圍：審核員功能：按月對定點機構的終審結果進展匯總。如以下圖所示： 1、

30、檢索：按統計年月份，機構代碼，機構稱號，上月金額，上月扣除，上月扣除占比，本月金額，本月扣除金額，本月扣除占比檢索。2、查詢：“規定月份內，終審分析結果。3、數據展現方式：表格方式5.3. 終審分類匯總表用戶范圍：審核員功能：從不同視角對終審結果進展匯總。如以下圖所示：1、檢索：統計視角包括定點機構、參保人、藥品工程、規那么、醫生、科室。2、查詢：選擇統計年月，可以進展分月統計或全部時間段統計。3、數據展現方式：表格方式6、審核規那么引見6.1規那么分類目前確定的29條審核規那么，全部開放給定點醫療機構，按照其結果類型分為ABC三大類：A 類為扣款規那么，待醫保中心確定規那么無誤以及醫療機構反

31、響無意見時，最早實現自動扣款； B 類為準扣款規那么，其中有需求溝通確定的審核規范和內容，待逐漸完善規那么后提升為A類，最終實現系統自動扣款；C類為監控單據，其中有大部分是需求溝通確定的審核規范和內容，以及一些臨床等參考規那么；以上三類審核規那么，在日后的審核過程中，都可以根據新的政策文件或者審核規定，進展實時維護。6.2規那么列表及規那么闡明規那么稱號規那么闡明(A類)非根本醫療保險目錄根本醫療不予支付的藥品、耗材及診療工程(A類)限定價錢根據中最高限價進展價錢審核(A類)限兒童對僅限兒童運用的藥品和工程進展審核(A類)限就醫方式限住院的藥品或工程，門診時不予支付；限門診的藥品或工程，住院時不予支付(A類)限性別對于有性別運用特點的藥品或工程的合理運用進展審核(A類)限醫院級別類型審核只能用于限定的醫院級別和專科醫院運用的藥品或工程(A類)中藥飲片審核對一方不支付和單復方均不支付的中藥飲片的運用進展審核(A類)反復收費同次診療過程中，反復運用一樣或類似的工程(A類)藥品超量根據慢特病藥品目錄及藥品闡明書的最大運用劑量，云南省慢性病用藥規定開藥量為30天，特殊病用藥規定開藥量為15天。根據藥品闡明書的藥品最大運用劑量，公務員最大開藥量為30