1、精品文檔精品文檔主訴：上腹部脹痛 10 小時，伴有惡心及嘔吐。 現病史 ：該患于約 10小時前于飲食后突發上腹部脹痛， 向左肩及左腰背部放射。 疼痛呈陣發性加重，伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為內胃容物。嘔吐后腹痛不緩解， 無稀便及膿血便，無高熱及黃疸，一直未予治療，今來我院求治，門診檢查后以 “急性胰腺炎收入院” 。病程中未進食水專科檢查 腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。輔助檢查胰腺ct;急性胰腺炎改變，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000U/L病歷小結范婷婷，女， 22 歲，主因：“ 上腹部脹痛 10 小時，伴有惡心及嘔吐”入 院。該患于約 10 小時前于飲食

2、后突發上腹部脹痛，向左肩及左腰背部放射。疼 痛呈陣發性加重，伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為內胃容物。嘔吐后腹痛不緩解，無 稀便及膿血便， 無高熱及黃疸， 一直未予治療， 今來我院求治， 門診檢查后以 “急 性胰腺炎收入院”。病程中未進食水。查體：體溫：36.5C，脈搏：85次/分 血 壓： 125/85 。急性痛苦面容，強迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹 部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。四肢活動好，雙下肢無浮 腫。首次病程記錄范婷婷，女， 22 歲，主因：“上腹部脹痛 10 小時，伴有惡心及嘔吐” 。以“急 性胰腺炎“收入院。病例特點：否認食物及藥物過敏史，無手術及外傷史。否

3、認肝炎及結核病史。該患于約 10 小時前于飲食后突發上腹部脹痛，向左肩及左腰背部放射。 疼痛呈陣發性加重，伴有惡心及嘔吐，嘔吐物為內胃容物。嘔吐后腹痛不緩解， 無稀便及膿血便，無高熱及黃疸，一直未予治療，今來我院求治，門診檢查后以 “急性胰腺炎收入院” 。病程中未進食水。查體：體溫：365C，脈搏：85次/分 血壓：125/85。急性痛苦面容，強 迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛 陽性。腸鳴音減弱。四肢活動好，雙下肢無浮腫。輔檢：胰腺ct;急性胰腺炎改變，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 初步診斷：急性胰腺炎。診斷依據：病史：上腹部脹痛 1

4、0 小時，伴有惡心及嘔吐。查體：體溫：36.5C，脈搏：85次/分 血壓：125/85。急性痛苦面容，強 迫體位，心肺聽診無異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛 陽性。腸鳴音減弱。四肢活動好，雙下肢無浮腫。輔檢：胰腺ct;急性胰腺炎改變，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 鑒別診斷：上消化道穿孔：既往多有潰瘍病史，疼痛突發劇烈，腹透多有膈下游離氣 體。急性結石性膽囊炎：以右上腹疼痛為主，并向右肩部放散。治療計劃：1.禁食水2.胃腸減壓抑酸，抑酶，抗炎，補液，對癥嚴密觀察病情變化。向家屬交待病情。溝通記錄病人目前診斷為急性胰腺炎，現給予禁食水，胃腸減壓，抑酸抑酶，抗

5、炎，補 液，對癥。向家屬交代：此類病人病程長，病情重，花費大，住院期間有病情進 一步加重的可能，有出現多器官功能衰竭等并發癥的可能，嚴重時可危及生命， 必要時手術治療。溝通結果：對病人病情已詳細了解，同意我院治療方案。出院記錄 ：病人主因：“ 上腹部脹痛 10小時，伴有惡心及嘔吐” 。查體：體溫： 36.5C，脈搏：85次/分 血壓：125/85。急性痛苦面容，強迫體位，心肺聽診無 異常，腹部略膨隆，上腹部壓痛陽性，肌緊張陽性，反跳痛陽性。腸鳴音減弱。 四肢活動好，雙下肢無浮腫。治療經過：1.行相關檢查 2. 禁食 3.胃腸減壓 4.抑酸抑酶 .抗炎 補液 對癥5.積極治療和預防并發癥出院時情