1、LeFortl型截骨上頜前移術.適應癥LeFortl型截骨上頜前移術適用于上頜骨后縮畸形。.禁忌癥.全身情況欠佳、不能承受全麻、重大手術的病人.由于下頜前凸畸形所致的假性上頜后縮病人。.最佳時間暫無可參考資料。.術前準備牙頜畸形的類型繁多，情況各異，畸形可能較簡單，也可以很復雜。病人常有各種 思想、心理狀態。因此，手術前有諸多因素需要考慮，應根據具體情況作好各項準 備工作。.與一般外科手術相同，正頜外科術前需進行詳盡的病史詢問、記錄以及全面的體 格檢查，包括：全身檢查和局部檢查。全身檢查重點注意重要臟器的情況。局部檢 查包括面部檢查、口腔及牙模型檢查和 X線檢查（頭影測量、全口曲面斷層及牙片）

2、 綜合上述結果，作出確定的診斷，并需列出“問題表”，作為制定治療計劃的根據。 最后制定的治療方案，應能夠全部或大部分解決表中所列的問題。.確定進行正頜外科手術之前，必須作治療效果的術前預測。最常用方法有：照片 裁剪拼對，頭影測量XB片描跡圖裁剪拼對（剪紙外科）及牙模型外科等。后兩種更 為重要。通過各項術前預測，綜合判斷設計手術的效果，必要時可作修正。近年來， 學者們已利用計算機、圖形數字化儀、攝像機、掃描儀等獲取、輸入圖像，并進行 定點、測量、分析和手術模擬，以預測病人側面的術后形態。最近，更進一步建立 了計算機-輔助三維手術設計模擬系統，以及計算機輔助加工的三維頭顱模型，為 正頜手術的設計和

3、預測創造更為精確的條件。（1）頭影測量/片描跡圖裁剪、拼對預測法（Cephelometric Prediction Tracing with Cutting and Piecing together） :簡稱頭影測量描跡裁剪拼對法或剪紙外科。是正頜外科術前預測的重要手段。其具體方法如下。在觀片盒（或觀片燈）上放置頭影測量X線片，以透明描圖紙描繪出其軌跡圖, 共描繪兩張圖。取一張描繪好的軌跡圖，將準備作截骨、移動的骨段剪下，例如本例擬作上頜骨 LeFort I型截骨、上移術。在另一張完整的軌跡圖上放置剪下的此骨段紙片（如本例為上頜骨），使其位于預 期移動的位置（如本例為上移）0將第一張軌跡圖的剩

4、余部分頜骨（如本例為剩余下頜骨）亦放于此完整的軌跡圖上， 使之與移動骨段之紙片相適應。此時即為預期的正頜手術后頜骨的大體位置。再在此骨骼外周描繪軟組織輪廓，即可獲得術后外形的大致情況。此為預測手術 效果的主要參考依據之一。（2）牙模型外科（Model Surgery）:簡稱模型外科。在牙模型上（一般需上架），模擬 設計的手術，鋸開模型，分塊移動置于預期的位置，以粘蠟固定。觀察、測量模型 的變化，以判斷、預測手術的效果，它是一種三維模板，而剪紙外科是三維模擬。 為常用而重要的術前預測方法之一。先取模，倒出牙模型，通過面弓等取得口腔的關系而轉移至架上，固定。并在模型上畫出水平及垂直的參考基線。必要

5、時在腭側正中劃出縱形基線；在兩側尖牙至尖牙、第1磨牙至第1磨牙面間，橫過腭 部作基線。取下單頜模型，根據手術設計用模型鋸將牙模型鋸開，分成計劃的數塊（如本例為上頜骨分塊截骨術）。在架上的下頜模型上，把截開的牙模型塊，分別放置于預期的位置上。各塊模型分別就位后，以粘蠟將各模型塊連接，并固定于架上，此即術后的情況。觀察 模型上原基線位置，測量并計算其移動后的距離，可供手術設計參考。3.對大部分牙頜畸形需作正頜外科手術的病人，常需結合術前、術后正畸矯治，以取得理想 效果。術前正畸治療的主要內容有：矯正少數錯位牙、去除干擾或阻擋，排齊牙列， 調整牙弓形態或寬度、使上下牙弓協調，以便術中能使上下牙列獲得

6、廣泛的咬合接 觸關系；還有很重要的是去除牙的代償、調整牙的傾斜度，以便在手術截骨后，使 骨段移動至理想的位置。.當決定手術方案后，應在已完成模型外科的模型上，制作咬合導板（合板）。若準備作上下頜骨一期同時截骨者，常需制作兩個咬合導板。一為過渡性（中間）咬合導板；另一為維持性咬合導板（終導板），即術中最后戴上此導板，維持上、下頜骨的 理想位置，然后作頜問固定。.術前數天準備好骨段的固定裝置（如牙弓夾板、粘接托槽或口外固定器械等）。.作好口腔護理，對牙病進行治療，必要時并作刮治。.準備于全麻下手術者，按全麻術前準備。估計需輸血者，配血備用。.最后還有重要的一點為病人的思想準備，進行必要的心理咨詢。

7、應該將一切設計 和最后獲得的結果詳細告訴病人，征求其意見，使醫生和病人在主客觀雙方能求得 統一一致。這樣，既能取得病人在術后的配合，又能達到預期的效果，最終獲得圓滿的術后效果。否則主客觀不一致，雖已取得預期手術效果，仍不能滿足病人的過 高的不符合實際的要求，事與愿違。.術刖汪忠暫無可參考資料。.手術步驟采用全麻、鼻腔插管。取仰臥位，頭微仰。局部黏膜切口可注射含低濃度腎上腺素 的生理鹽水或普魯卡因，以減少出血。.切口作上頜前庭溝橫形切口。在上頜自一側第 2磨牙至對側第2磨牙區于前庭溝反折處作 切口。切透骨膜至骨面。.顯露上頜骨以骨膜分離器于骨面上作骨膜下分離，顯露上頜骨外側壁、顫骨崎根部，并向后

8、潛 行分離至翼上頜縫部位。但對下方（靠近牙齦方向）勿分離過多，以維持軟組織附麗、 保證上頜骨及上頜牙的血液供應。充分剝離上頜骨外側壁后，以小骨膜分離器沿鼻底分離犁狀孔及鼻中隔下份、鼻底 及鼻外側壁。.截斷上頜骨外側壁及內側壁根據X戔片檢查、術中觀察骨面所見（可見包繞牙根的骨質呈輕微隆起），以及參考 一般牙根長度的參數，估計上頜各牙根尖所在位置。在離牙根尖45mrit上方設計截骨線，常可鉆孔作出標記。于鼻腔外側壁骨膜下置小骨膜分離器以保護。以鉆頭或來復鋸截斷上頜骨外側壁，可由前方自犁狀孔外側部分、經尖牙窩、顫牙槽崎下方，向后達翼上頜縫 （圖10.8.1.3-8） o亦可由后至前進行截骨。并在上述

9、鼻腔外側壁骨膜下所置分離器的保護下， 以薄骨刀或骨鋸截斷上頜竇內側壁，在后方時注意防止損傷腭大動脈。以同法截斷上頜骨的另一側。截骨過程中可用小紗條填塞于截骨線內以減少出血。4.截斷鼻中隔根部于鼻底，在前鼻崎上方、鼻中隔的根部，放置鼻中隔骨刀或峨嵋骨鑿，方向與硬腭 平行，輕輕鑿入直至鼻中隔的后緣，將鼻中隔與上頜骨分離。鑿入時，注意方向不 要向上斜，避免損傷鼻黏骨膜。5,斷離上頜骨后緣 最后，在翼上頜縫處，上頜結節后方與翼板下端之間，以弧形銳利骨刀向內的方向 鑿入，將上頜骨與翼板分離，常可在硬腭后緣翼鉤附近的腭部黏膜處放置左手示指 或中指以感覺截骨的情況。鑿斷骨質時，應特別注意：骨刀應置于翼上頜縫

10、的下份， 鑿入的方向應向內并盡量向前，切忌將骨刀以向上的方向鑿入，以避免損傷翼上頜 縫內的血管（如頜內動脈）06,向下折斷上頜骨完成各截骨步驟后，以拇指在上頜骨的前份逐漸向下施加壓力而使整個上頜骨向下 折斷。并以手持折斷的上頜骨使之充分活動。至此，LeFort I型截骨已基本完成。7,移動上頜骨、就位及植骨在下頜戴上預制并消毒的咬導板。將上頜骨前移，使適合于咬合導板的咬合關系而達到預期的理想位置。利用上、下頜已事先結扎的牙弓夾板 （或粘接的掛鉤）作暫時 性的頜問固定，以維持上頜骨的理想位置。若上頜骨前移后，在其后方產生的間隙較大 （0.5cm）,則可植骨以消滅間隙，防止 復發。常可自骼崎取骨塊

11、，修剪成楔形，植入于間隙內，以維持上頜骨前移的位置。8,固定上頜骨骨塊一般多作金屬絲骨間結扎或鈦微型接骨板堅強內固定以維持上頜骨骨塊的位置、保 證骨質愈合。可在骨質較厚的犁狀孔邊緣及顫上頜崎部位，截骨線的兩側，以鉆鉆 孔，穿以金屬絲作骨間結扎固定。亦可用微型鈦板作骨間固定。止匕外，尚常需作輔 助固定。一般可作顫弓懸吊固定。即在頰部刺入導針穿通至口腔內，后退、引出金 屬絲僅至皮下而不退出皮膚外，在皮下即繞過顫弓上方經顫弓深面重新進入口腔， 于是使金屬絲繞過顫弓，兩端在口內的金屬絲與牙弓夾板結扎而起懸吊作用。亦可 作眶下懸吊固定。即在眶下區向上顯露至眶下緣 （注意勿損傷眶下神經血管束），并 沿眶底

12、向內分離約1cm,在骨膜分離器保護下，鉆孔、穿金屬絲，與牙弓夾板結扎， 目前，堅強內固定已廣泛使用，上述輔助固定已逐漸淘汰。9,縫合切口黏膜傷口作間斷縫合。7,并發癥正頜外科在術中和術后均可能出現并發癥。術者應以認真負責的精神進行手術，遵 守手術要求，正確、小心細致地操作，術后嚴密觀察病情，及時處理異常情況，以 防止各種并發癥發生。1,呼吸道梗阻呼吸道急性梗阻、甚至導致窒息，是最嚴重的并發癥。全麻蘇醒期間，由于嘔吐誤 吸、分泌物阻塞、體位不當、舌后墜、氣管插管拔管后喉頭水月中，以及隨后的局部 組織水月中，加上頜間固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。應該采取措施，防止其發 生。并嚴密觀察病情，消除可

13、能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困難的征象 出現（如鼻翼煽動、三凹征等）則應及時處理，杜絕窒息并發癥的發生。.出血術中若誤傷較大血管可致較嚴重出血，例如上頜骨 LeFort I型截骨時損傷頜內動脈 或腭大動脈，下頜骨開支截骨時損傷下牙槽動脈等。因此，作 LeFort I型截骨時， 在上頜骨后端與翼板斷離的過程中，骨刀不能放置過高，鑿入的方向不能向上，以 防損傷頜內動脈。截斷上頜竇內側壁時，在靠近后端要注意避免損傷腭大動脈，常 可采用骨刀截骨不要直達后緣而保留部分骨質以免誤傷腭大動脈。待以手法和器械 將上頜骨向下折斷后，再作后方骨質的修整。作下頜開支矢狀劈開截骨時，骨刀鑿 入不宜過深以免損傷

14、下牙槽動脈，待將開支以“劈裂”的手法將開支劈開后，扳開 骨片，于直視下再深入修整骨質。進行下頜開支縱形截骨（垂直或斜形截骨）時，截骨線應保持位于下頜孔后方以防損傷下牙槽動脈。.神經損傷例如下頜開支矢狀劈開截骨術中可能誤傷下牙槽神經。截骨時的預防措施與防止損 傷下牙槽動脈相同。完成截骨、移動骨段作固定時，則應注意避免下牙槽神經被骨 段所壓迫而導致術后神經損傷癥狀的出現。.骨段壞死其原因多為將軟組織剝離過多所致，或損傷供應血管所致。因此，在分離、顯露骨 面不宜范圍過大，尤其是遠心骨段（靠近牙齦方向的骨段）具表面軟組織不應過多分 離，而需盡量保留軟組織附麗，以維持血液循環、保證骨質愈合。.損傷牙根尖

15、及牙髓壞死系因橫型截骨線過低（太近牙切緣或面）而致將牙根同時截斷。因此，應判斷牙根尖 可能的位置。其方法包括：術前拍攝牙 殿片檢測牙根所在位置及長度，參考一般 正常牙根長度的數據，術中觀察可見牙根包繞的牙槽骨呈輕度隆起等。估計牙根長 度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的遠心方向 45mm（h頜骨在上頜牙根尖上方、 下頜骨在下頜牙根尖的下方）設計橫形截骨線。.骨不連接或骨質愈合不良主要為固定不佳所致，骨段斷面接觸不足、血循供應不良也有影響。因此，術中、 術后一定要保證骨質的良好固定。一般多采用骨間固定（結扎固定或微型鋼板堅強 內固定），并輔以頜間固定、懸吊固定、口外支架固定等。此外，截骨設計應考慮

16、盡量增大骨段（塊）連接時的接觸創面，術中要防止過分剝離軟組織附麗等。.后遺癥暫無可參考資料。.術后飲食暫無可參考資料。.術后護理LeFortl型截骨上頜前移術術后做如下處理：正頜外科術后，采用全麻者應送至麻醉蘇醒室或嚴密監護病室（Intensive Care Unit , ICU）嚴密觀察，按全麻術后常規護理。特別注意保護呼吸道通暢和有無明顯出 血。已作頜問固定者，更應警惕發生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。對于可能或 易于發生呼吸道梗阻的病人，可使用材料質量好的導管，采用術后保留導管的方法， 以保證病人安全渡過術后組織水月中高峰期，避免呼吸道梗阻的發生。全身情況穩定后，首要的問題是維持骨段的固

17、定，保證骨塊于理想的位置上順利愈 合。作頜問固定或口外支架固定者，需經常檢查觀察，必要時進行調整或加固。這 些外固定一般需保持2個月左右，但根據手術部位的不同（上或下頜骨）、范圍的大 小（全部或局部截骨）、是否已作骨間固定等情況而可將頜問或口外固定期限進行調 整，目前，骨塊的固定常采用鈦接骨板行堅固內固定。縮短了頜間固定的時間。由于正頜外科多有口內傷口，并常作頜問固定，因此口腔衛生的保持很重要。術后 早期，多由醫護人員協助清洗口腔；后期則可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口 腔護理時，應注意避免擾動傷口或引起結扎絲松脫或移位。防止復發、維持療效是術后后期的重要工作。其措施主要應在手術中就開始，包括： 合適并可靠的固定方法，必須保持下頜骨牌狀突在關節窩內才作骨段的固定以及進 行必要的輔助手術（如過大舌部分切除）等。術后的處理也很重要，包括維持固定、 戴用位置保持器、矯正不良習慣（如伸舌）等。正頜外科術后，多數病人尚需進行術后正畸監管和處理。具內容包括：協助防止復 發、調整咬合、關閉間隙等以達到理想咬合關系，保持滿意的咀嚼功能和外形。病 人出院時就應告訴病人近期內約2周左右復診1次，以便根據其年齡、畸形類型、手 術方式等進行頜問牽引、矯治器等的指導和變換，以及選擇適當的時間去除板等， 以保證良好的手