1、乳腺癌1 范圍(fnwi)本指南(zhnn)規(guī)定了乳腺癌的診斷、辨證和治療。本指南適用于乳腺癌的診斷(zhndun)和治療。2 規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注明日期的引用文件，其隨后的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)均不適應(yīng)于本部分。然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方進(jìn)行研究并適時(shí)采用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其公開發(fā)布的最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC) 乳腺癌分期(2010年，第七版)美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)中心(NCCN)乳腺癌臨床指引（2013版）3 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌breast cance

2、r乳腺癌是指發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，以外上象限常見。其發(fā)生與家族遺傳、月經(jīng)初潮早、高齡初產(chǎn)、未經(jīng)產(chǎn)、閉經(jīng)晚、電離輻射、乳腺囊性增生、避孕藥使用和營養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和古代醫(yī)籍的描述，乳腺癌歸屬于“乳巖”的范疇。釋義中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳癌病是由于機(jī)體為七情所傷，引起體內(nèi)氣血失調(diào)、臟腑功能紊亂，導(dǎo)致邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀、痰濁交結(jié)、滯于乳中所成，以乳腺腫塊為主要表現(xiàn)，晚期可見累累如堆栗，堅(jiān)硬如巖，故稱為“乳巖”。4 診斷41 診斷要點(diǎn)411 臨床癥狀乳腺癌初起時(shí)可為無痛性腫塊，位于外上象限者居多，質(zhì)較硬，邊界不清，表面不光滑，活動(dòng)度差，繼而出現(xiàn)酒窩征，橘皮樣改變，皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)，皮膚潰爛、炎癥樣改

3、變，乳頭回縮、溢液和濕疹樣變，局部淋巴結(jié)腫大并浸潤胸肌乃至胸壁，晚期可轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝、腦、胸膜、腎上腺等。412 影像學(xué)診斷4121 X線檢查X線主要用于觀察腫塊的形狀、邊緣特征、密度、大小，鈣化點(diǎn)的大小、形態(tài)、分布及導(dǎo)管的改變等，從而進(jìn)行診斷和鑒別診斷。4122 B超檢查B超能明確區(qū)分密度不同的乳腺和病變組織，顯示彩色血流，觀察淋巴結(jié)的分布和形態(tài)等。4123 磁共振(MRI)檢查MRI對于乳腺癌的確診及臨床分期具有重要價(jià)值。413 病理學(xué)診斷(zhndun)乳腺癌在組織病理學(xué)上分為(fn wi)非浸潤性癌和浸潤性癌，前者包括導(dǎo)管內(nèi)癌和小葉原位癌，后者包括浸潤性導(dǎo)管癌和浸潤性小葉癌。少見類型

4、包括髓質(zhì)癌、小管癌膠質(zhì)癌、乳頭狀癌和腺樣囊腺癌(xin i)。414 實(shí)驗(yàn)室檢查目前，實(shí)驗(yàn)室檢查對乳腺癌的診斷無特異性。血清中相關(guān)標(biāo)記物如CEA、CA15-3、CA242等雖然不能作為乳腺癌診斷和療效評估的標(biāo)準(zhǔn)，但對判斷患者的病情、預(yù)后、療效及術(shù)后復(fù)發(fā)有一定意義。術(shù)前CEA、CA15-3、CA242升高者多預(yù)后不良。腫瘤生物學(xué)檢查方面，ER(雌激素受體)、PR(孕激素受體)的檢測實(shí)現(xiàn)了內(nèi)分泌預(yù)見性的治療。ER、PR不僅是乳腺癌內(nèi)分泌治療的預(yù)先性標(biāo)志物，而且是判斷預(yù)后的標(biāo)志物。如高分化乳腺癌者的ER、PR陽性率明顯高于低分化者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的ER、PR陽性率低于無轉(zhuǎn)移者，而ER、PR陰性者一般預(yù)

5、后差。因此，ER、PR的檢測為腫瘤的個(gè)體化治療提供了依據(jù)。釋義典型的乳腺癌診斷并不困難，根據(jù)病史中腫瘤的性質(zhì)、活動(dòng)度、邊界、乳頭乳暈異常、溢液性質(zhì)、腋下淋巴結(jié)性質(zhì)等給予臨床初步診斷。乳腺癌的診斷需要參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)各種檢查方法。乳腺B超及數(shù)字化鉬靶攝影可作為乳腺癌診斷的主要輔助手段。常規(guī)行胸部X-ray正側(cè)位、B超（頸部淋巴結(jié)、腋窩、上腹、盆腔）除外乳腺癌常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以利準(zhǔn)確分期。術(shù)前乳腺M(fèi)RI檢查是排除多中心或多灶性微小病變的重要檢查手段。病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，常用粗針吸活檢或切檢明確，細(xì)胞學(xué)檢查不能作為確診依據(jù)。腫瘤標(biāo)記物的檢測對評估治療療效、監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的參考意義。乳腺癌病理檢測中

6、激素受體狀況是指導(dǎo)內(nèi)分泌治療的重要依據(jù)。415 分期診斷采用TNM國際分期(AJCC，2010年)。釋義本標(biāo)準(zhǔn)是乳腺癌分期診斷的最高標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌的分期對指導(dǎo)患者不同治療方法的應(yīng)用及預(yù)后判斷具有重要意義。42 鑒別診斷421 乳腺增生癥乳腺增生癥是常見于婦女的慢性乳腺良性增生性疾病，與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)前一周左右乳腺脹痛，月經(jīng)來潮后脹痛消失，腫物縮小。組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫乳腺腺體增厚，呈片狀或細(xì)顆粒結(jié)節(jié)狀，增厚的腺體與周圍組織分界不明顯。單純?nèi)橄僭錾Y多數(shù)可以自愈，而乳腺囊性增生癥的惡變率為24，因此須手術(shù)切除。422 乳腺炎性疾病乳腺炎易與炎性乳腺癌相混淆。常發(fā)生于中青年妊娠或哺乳

7、期婦女(fn)，起病急，病程短，多伴高熱，乳腺局部可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，病變同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、疼痛，血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增高，經(jīng)抗感染治療或及時(shí)切開引流可以完全治愈，如治療不及時(shí)可轉(zhuǎn)化為慢性乳腺炎。經(jīng)細(xì)針穿刺抽取膿汁或針吸進(jìn)行(jnxng)細(xì)胞學(xué)檢查(jinch)可與乳腺癌鑒別。423 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要表現(xiàn)為乳頭漿液性或血性溢液，多數(shù)不能觸及腫塊。由于約10的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可以癌變，故乳頭溢液(尤其血性溢液)脫落細(xì)胞學(xué)檢查對于鑒別是否癌性具有重要意義。手術(shù)為唯一治療方法。釋義乳腺癌鑒別診斷時(shí)需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺

8、核磁共振等），必要時(shí)還需要細(xì)胞學(xué)和/或組織病理學(xué)檢查以協(xié)助鑒別。乳腺增生性疾病屬中醫(yī)“乳廦”范疇，臨床癥狀多與月經(jīng)周期及情緒有明顯關(guān)聯(lián)，多數(shù)為良性疾病，少部分可惡性變，需組織病理學(xué)鑒別。炎性乳腺癌亦可以乳腺局部炎癥改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，惡性程度較高，局部可呈乳腺皮膚紅腫、增厚、變硬，出現(xiàn)橘皮樣外觀，抗生素治療無效，結(jié)合乳腺X線、乳腺超聲及組織病理學(xué)可鑒別。5 辨證51 肝郁氣滯證癥見乳房腫塊，時(shí)覺脹痛，情緒憂郁或急躁，心煩易怒，苔薄白或薄黃，脈弦滑。52 熱毒蘊(yùn)結(jié)證癥見乳房腫塊，增大迅速，疼痛，間或紅腫，甚則潰爛、惡臭，或發(fā)熱，心煩口干，便秘，小便短赤，舌暗紅，有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)。53 沖任

9、失調(diào)證癥見乳房腫塊，月經(jīng)前脹痛明顯，或月經(jīng)不調(diào)，腰腿酸軟，煩勞體倦，五心煩熱，口干咽燥，舌淡，苔少，脈細(xì)無力。54 氣血兩虛證癥見乳房腫塊，與胸壁粘連，推之不動(dòng)，頭暈?zāi)垦＃瑲舛谭αΓ嫔n白，消瘦納呆，舌淡，脈沉細(xì)無力。55 脾胃虛弱證癥見納呆或腹脹，便溏或便秘，舌淡，苔白膩，脈細(xì)弱。56 肝腎陰虛證癥見頭暈?zāi)垦?tu yn m xun)，腰膝酸軟，目澀夢多，咽干口燥，大便(dbin)干結(jié)，月經(jīng)紊亂或停經(jīng)，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。釋義(shy)肝郁氣滯證是乳腺癌常見臨床證候，可見于早期或進(jìn)展期乳腺癌患者，以情緒抑郁，急躁易怒，脈弦為診斷要點(diǎn)。熱毒蘊(yùn)結(jié)證多屬乳癌局部晚期，可見于炎性乳腺癌，或胸壁多發(fā)

10、衛(wèi)星結(jié)節(jié)乳腺癌患者，局部分期多為T4c或T4d，病情進(jìn)展呈現(xiàn)邪實(shí)或正虛邪實(shí)情況，以乳腺局部紅腫熱痛同時(shí)合并全身熱證的表現(xiàn)為辨證要點(diǎn)。沖任失調(diào)證多見于進(jìn)展期乳腺癌，臨證以月經(jīng)失調(diào)、腰酸腿軟，五心煩熱，舌淡脈細(xì) 為辨證要點(diǎn)。氣血兩虛證多見于化療后患者以及晚期正氣虧虛的乳腺癌患者，以氣短乏力，面色蒼白，舌淡脈弱為辨證要點(diǎn)。脾胃虛弱證多見于放化療后脾胃功能受損，表現(xiàn)為脾胃虛弱的患者，以不思飲食、食少納呆或嘔吐呃逆為辨證要點(diǎn)。肝腎陰虛證本型多見于放療后患者以及晚期乳腺癌患者。臨床以腰膝酸軟，咽干口燥，舌紅少苔等為辨證要點(diǎn)。證侯分類是乳腺癌中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵，乳腺癌證候錯(cuò)綜復(fù)雜，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不

11、同證候，具有證候個(gè)體化、動(dòng)態(tài)演變的特點(diǎn)，臨床中可不同證型互相交織，多證兼見，臨證時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況具體進(jìn)行辨證應(yīng)用，不可拘泥。6 治療61 治療原則乳腺癌早期以手術(shù)切除為主，中晚期宜采用包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、靶向治療、中醫(yī)藥及生物免疫調(diào)節(jié)等在內(nèi)的綜合治療。在確定治療方案前必須對疾病分期、手術(shù)情況、個(gè)體差異等進(jìn)行綜合評價(jià)，其治療原則為：TisN0M0：手術(shù)+內(nèi)分泌治療(ERPR陽性)+中醫(yī)；T1N0M0：手術(shù)+中醫(yī)+化療+內(nèi)分泌治療(ERPR陽性)；T2N0M0：手術(shù)+化療+內(nèi)分泌治療(ERPR陽性)+中醫(yī)；T3、T4N0M0或任何T、N(+)者：術(shù)后化療+放療+內(nèi)分泌治療(ERPR陽性)

12、+中醫(yī)； M1：根據(jù)情況可給予化療、內(nèi)分泌治療(ERPR陽性)或單獨(dú)中醫(yī)治療。以上各期可手術(shù)的乳腺癌 Her-2neu(+)者均可使用Herceptin靶向治療。乳腺癌的中醫(yī)治療(zhlio)，早期以攻為主，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)為主。疏肝理氣，健脾補(bǔ)腎，調(diào)理沖任，清熱散結(jié)為其主要治則。釋義(shy)乳腺癌提倡“綜合治療(zhlio)”及“個(gè)體化”的原則。根據(jù)患者的腫瘤分期及病理狀況采用手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌及靶向治療等多種手段進(jìn)行個(gè)體化治療；在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不同階段、不同時(shí)期，可以聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥以減輕抗腫瘤治療的不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。中醫(yī)藥在乳腺癌治療中的作用：圍手術(shù)期、圍

13、放化療期、內(nèi)分泌治療期：中醫(yī)藥治療可以減輕手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等的不良反應(yīng)，改善患者臨床癥狀。乳腺癌術(shù)后鞏固期：中醫(yī)藥治療可以預(yù)防或延緩腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。晚期乳腺癌：對于無法耐受放化療、或無內(nèi)分泌治療機(jī)會的乳腺癌患者，中醫(yī)藥治療可以緩慢控制腫瘤，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間。中醫(yī)藥可應(yīng)用于乳腺癌治療的各個(gè)時(shí)期，其中早期乳腺癌多以實(shí)邪為主，隨著病程進(jìn)展，以及放化療手段的應(yīng)用，患者正氣逐漸虧損，臨床多表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜證。中醫(yī)藥治療時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期及不同治療方法（手術(shù)、放療、化療等）采用相應(yīng)的治療原則。62 中醫(yī)治療621 分證論治6211 肝郁氣滯證治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。主

14、方：逍遙散加減。常用藥：柴胡、白芍、瓜蔞、茯苓、白術(shù)、郁金、夏枯草、白花蛇舌草、絲瓜絡(luò)、香附、皂角刺、浙貝。6212 熱毒蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱解毒，活血化瘀。主方：五味消毒飲合桃紅(tohng)四物湯加減。常用藥：銀花、桃仁、紅花、赤芍(ch sho)、菊花、蒲公英、紫花地丁、生地、連翹、夏枯草、半枝蓮、皂角刺。6213 沖任失調(diào)證治法：調(diào)理沖任，補(bǔ)益(by)肝腎。主方：青梔四物湯加減。常用藥：青皮、梔子、當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、香附、女貞子、龜板、菟絲子、枸杞子。6214 氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，解毒散結(jié)。主方：益氣養(yǎng)榮湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、川芎、熟地、白芍、黃芪、丹

15、參、白花蛇舌草、蚤休、香附、鹿角霜。6215 脾胃虛弱證治法：健脾和胃理氣。主方：六君子湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、雞內(nèi)金、麥芽、甘草。6216 肝腎陰虛證治法：滋補(bǔ)肝腎。主方：一貫煎合杞菊地黃丸加減。常用藥：枸杞子、麥冬、沙參、黃精、熟地、女貞子、山茱萸、冬蟲夏草、菊花。622 中成藥6221 參一膠囊：每次2粒，每日2次。用于乳腺癌化療氣血虧虛證的輔助治療。6222 貞芪扶正膠囊：每次5粒，每日3次。用于乳腺癌化療氣滯血瘀證的輔助治療。6223 平消膠囊：每次48粒，每日3次。用于乳腺癌化療、放療肝郁氣滯證的輔助治療。6224 香菇多糖注射液：每周12次，每次2支(2mg

16、)，加入250ml生理鹽水或5葡萄糖注射液中靜脈滴注。可用于乳腺癌放療、化療、手術(shù)的輔助治療。惡性胸腔積液的病人可用香菇多糖35mg溶于生理鹽水40ml中注入胸腔內(nèi)，每周1次，連續(xù)2周為l療程，共2個(gè)療程。釋義本指南中提供的方劑為基本處方，可根據(jù)具體情況酌情調(diào)整藥味、劑型等，并參照相關(guān)法規(guī)和臨床經(jīng)驗(yàn)確定藥物劑量。抗腫瘤的中藥注射液并不局限于本指南所列，可分為扶正與祛邪兩類，臨床應(yīng)用中藥注射劑要參照藥品說明書標(biāo)明的功效主治及適應(yīng)癥，根據(jù)患者的辨證結(jié)果選擇應(yīng)用，由于各地區(qū)差異，中成藥品種及劑型有所不同，臨床具體應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)地域特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，參照藥品說明書選擇與本指南推薦藥物具有相同功效的中成藥

17、。623 中醫(yī)(zhngy)外治中藥聯(lián)合(linh)理療治療患側(cè)上肢淋巴水腫治療(zhlio)方法：推薦方藥：柴胡、郁金、路路通、當(dāng)歸、雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、車前子、水蛭、桂枝。水煎內(nèi)服兼外洗，每日一劑。中醫(yī)按摩治療：首先按摩淋巴水腫肢體附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反復(fù)按摩水腫肢體，從遠(yuǎn)心端到近心端方向進(jìn)行向心性按摩。壓力泵治療：使用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療儀，將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動(dòng)，每次治療15分鐘，每日一次。624 針灸治療6241.針灸治療腫瘤合并焦慮抑郁狀態(tài)適應(yīng)證：適用于確診為焦慮抑郁狀態(tài)的腫瘤患者。取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎

18、俞。針具：華佗牌針灸針規(guī)格為25mm、0.35mm。手法：將針向脊柱方向斜刺0.5寸。捻轉(zhuǎn)至患者產(chǎn)生酸麻脹感為度。留針三十分鐘。療程：每周5次，共觀察六周。根據(jù)辨證論治，可隨證加減適當(dāng)穴位。6242.針刺治療惡心嘔吐適應(yīng)證：適用于惡心嘔吐患者取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、太沖及中脘，嘔吐特別嚴(yán)重者，加經(jīng)外奇穴“止吐穴”(掌面腕橫紋正中下0.5寸)。手法：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，用2540毫針，快速刺入皮下，足三里針刺1.52.0cm，內(nèi)關(guān)穴針刺0.5cm，中脘穴針刺1.0cm，太沖穴平刺1.0cm，至“得氣”后，雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴同時(shí)施快速輕提輕插手法1015次，在反復(fù)提插過程中，囑患者深呼吸23次；足三里、中脘、太沖穴施以平補(bǔ)平瀉手法；止吐穴針尖刺向中指端(針體呈1530度角)，大幅度捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激。留針3060分鐘，每隔10分鐘行針1次。療程：每日治療12次。5天為1療程。6243.隔姜灸治