1、成年人慢性鼻-鼻竇炎鼻炎(rhinitis)是指鼻腔黏膜的炎癥，鼻竇炎(sinusitis)是指鼻竇黏膜的炎癥。由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連續，鼻炎時，鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也常因鼻炎引起。因此，目前國內、外推薦使用的名詞是鼻-鼻竇炎(rhinosinusitis),以替代鼻竇炎一詞。慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，據美國的資料，大約16.3%的成年人患有這種疾病，比關節炎和高血壓的發病率還要高。而且，有證據表明，鼻-鼻竇炎的發病率有增加的趨勢。慢性鼻-鼻竇炎雖然不是致命性疾病，但是，卻明顯影響了病人的生存質量，除已知的臨床癥狀外，還可以導致許多功能和感情方面的損害，因

2、此，應當引起臨床醫生的重視。【定義】2004年美國耳鼻咽喉-頭頸外科學會，美國耳鼻咽喉變態反應學會，美國鼻科學會等5個學術團體提出如下定義：慢性鼻-鼻竇炎是一組病癥，特點是鼻和鼻竇黏膜的炎癥，癥狀持續時間在12周以上。【病因】慢性鼻-鼻竇炎是一種病因復雜的疾病，發病原因與許多環境和宿主原因有關。由于鼻-鼻竇炎的多因素性質，以及病因復雜，目前，還不可能明確指出每一位病人的病因是什么，因為每一位病人的病因都不相同。不僅病因復雜，慢性鼻-鼻竇炎還經常與其他疾病并存，如變應性鼻炎，鼻息肉、囊性纖維化，哮喘等，因此，也有人認為，鼻-鼻竇炎是一個綜合征，而不單純是一個疾病。慢性鼻-鼻竇炎病因復雜，許多因素

3、都可能與發病有關，目前還不能決定是哪些因素，還是所有這些因素都參與了疾病的發生。對于大多數病人來講，病因可能是多因素的。而且，兒童鼻-鼻竇炎與成年人鼻-鼻竇炎的致病原因可能還有所不同。兒童鼻-鼻竇炎通常是急性上呼吸道感染的結果。由于種種原因，兒童上呼吸道感染的發生率比較高，最主要的原因可能是兒童對病毒的免疫力低(以前沒有接觸過這些病毒)再一個原因是兒童經常生活在學校或幼兒園這樣的環境，與其他兒童有密切接觸，促進了感染的傳播。上呼吸道感染可以導致黏膜腫脹，由于黏膜腫脹，造成竇口阻塞，形成感染。在兒童，由于鼻竇比較小，發育不完全，黏膜表面和竇口的距離比較短，因此，在病毒性上呼吸道感染時，容易發生鼻

4、-鼻竇炎。由于鼻-鼻竇炎與病毒感染有明顯的相關性，也有一些研究人員認為，特別是兒童，鼻-鼻竇炎發作可能是自限性的，可能不需要積極的藥物治療。在慢性鼻-鼻竇炎病因學研究方面，有以下幾個問題值得進一步探討。變態反應與慢性鼻-鼻竇炎：關于變應性鼻炎與鼻-鼻竇炎的關系還有爭議，但是，不少學者認為，二者有相關性。變應性鼻炎可以引起鼻-鼻竇炎的機理如下：因變應性炎癥造成鼻竇黏膜腫脹，竇口阻塞，容易繼發細菌感染。細菌與慢性鼻-鼻竇炎：關于細菌與急性鼻-鼻竇炎的關系基本上沒有爭議。但是，對于細菌在慢性鼻-鼻竇炎發病機理中的作用，目前還不能完全解釋。有證據顯示，應用抗生素治療慢性鼻-鼻竇炎有利于改善病人的癥狀，

5、但是，這方面的資料還比較少，也沒有能夠回答重要的問題，比如，與慢性鼻-鼻竇炎有關系的細菌是主要的病原因素嗎？能夠應用抗生素治療慢性鼻-鼻竇炎嗎？哪些抗生素有效？如何給藥？還有沒有可供選擇的其他治療方法？這些問題還有待于今后深入研究。真菌在慢性鼻-鼻竇炎中的作用：根據大量的臨床和實驗室研究，目前認為，真菌在呼吸道炎性疾病的發生和持續存在方面有一定的作用。現在知道，如果采用更為敏感的培養方法，幾乎在所有的慢性鼻-鼻竇炎患者中都能發現真菌。問題是，這些真菌的意義是什么？真菌與慢性鼻-鼻竇炎到底是什么關系，這些問題仍然需要進一步研究。最近，對上、下呼吸道炎癥反應的相關性也引起了人們的普遍重視。呼吸道在

6、解剖學上被人為地分為上、下呼吸道，但從形態、結構和功能上實為一個整體，兩者發病往往相互關聯。例如，慢性鼻鼻竇炎-鼻息肉合并支氣管哮喘，鼻竇支氣管綜合征(慢性鼻竇炎，同時伴下呼吸道炎性病變，如反復性支氣管炎、彌漫性細支氣管炎、支氣管哮喘等，如發展為支氣管擴張，則稱為Mounier-Kuhn綜合征)，等。因此，“同一氣道，同一疾病”(oneairway，onedisease)的概念正在被逐步接受和重視。表1鼻-鼻竇炎的病因(1997)宿主因表遺傳/先天性囊性纖錐化不動軒毛綜合征變態反應/免疫解剖異常全身疾病內分泌代謝神蛭姑構(neuromechanisms)新生物環境因素傳染膈毒創估甞性化學物質醫

7、源性藥物手術表2幔性鼻鼻竇炎體多卜和體內可能的原因（2003）p體外原因：可以大致分為Q1、傳染性（病毒、細菌、真菌、寄生蟲）卜2、非傳染性f貶癥aa-變應性一.!孌変導Qb非!蠻介導的過敏4藥理性心刺激a3s正常通氣或黏液纖毛引流破壞4手術4感染a創伎Q體內原因（與慢性鼻鼻竇炎有關）41、遺傳a黏液纖毛異常Q1妻性纖維化aii原龐性軒毛運動障礙a結構性a免役缺陷42、獲得性4a.阿斯匹林過敏,伴蒔喘和鼻息肉4自主神經調節障礙a激素4i妊娠性鼻炎411甲狀腺機能減邂亠結掏性a1瑚生物2iiOsteoneogenesis和夕卜流阻塞ahi語蕾藁薛癡工顫竇后鼻孔息肉-自體免疫或特爰?性a1肉蔚腫性

8、病變Q類肉瘤a韋榕納肉芽腫a11血管貶Q系統性紅斑狼瘡aChurg-Straus綜合征4iii類天皰瘡4免役缺陷Q【微生物學】根據鼻竇感染的微生物來定義鼻-鼻竇炎還是有疑問的，也是不現實的，因為有些研究人員認為，在正常情況下，上頜竇內是無菌的，僅僅有短暫污染。另外一些研究人員認為，即使在正常狀態下，上頜竇內也有需氧菌和厭氧菌存在。而且，篩竇的正常菌叢還與上頜竇不同，這就使慢性鼻-鼻竇炎的微生物學問題更為復雜。在病理狀態下的細菌情況已經有許多報道，在嚴重的鼻竇炎中，主要的細菌是革蘭氏陰性的腸道細菌。Chan等（2001）回顧性觀察了83例慢性鼻-鼻竇炎患者，其中59例（71%）分離出病原體，最常

9、見的細菌是凝固酶陰性的葡萄球菌屬（占分離菌的31%），其次為流感嗜血桿菌（25%），肺炎鏈球菌（12%），卡他莫拉菌屬（10%）,綠膿桿菌（7%）,a-溶血性鏈球菌（5%）及金黃色葡萄球菌（3%）。83例中，大約12%的病人多種病原體培養陽性。根據文獻報道，曾經在慢性鼻-鼻竇炎患者中分離出許多種細菌，因此，對于慢性鼻-鼻竇炎的致病菌，至今還沒有一致的結論。Frederick等（1970）曾指出，慢性鼻-鼻竇炎可能為多種細菌感染，并強調了厭氧菌的重要性。但是，最近的研究又發現，厭氧菌并不是主要問題，一般不超過分離細菌的6%。這種結果不一致的原因可能與培養技術不同，以及厭氧菌需要復雜營養的性質有關

10、。而且，目前多種細菌感染的情況也比以前少。Chan等（2001年）在83例慢性鼻-鼻竇炎的患者中，只發現10例（12%）有多種細菌感染（一種以上細菌感染），提示根據細菌培養和抗生素敏感試驗，采用窄譜抗生素可能與應用廣譜抗生素一樣有效。慢性鼻-鼻竇炎最多見的病毒是鼻病毒，其次是流感病毒和副流感病毒。有證據表明，感冒（commoncold）可以引起病毒性鼻鼻竇炎（viralrhinosinusitis）,而且，上呼吸道病毒感染可以導致黏膜充血和纖毛功能障礙，容易繼發細菌感染。真菌性鼻竇炎的發病率近年來呈上升趨勢，致病菌以曲霉菌屬為主，以煙曲霉和黃曲霉為常見。年，Min等（1996）認為曲霉菌是一種

11、條件致病菌，可作為腐生物長期存在于鼻腔、鼻咽和口咽的黏膜上，當機體抵抗力下降或出現局部誘因（如慢性炎癥、外傷、鼻竇內有病理性分泌物潴留、鼻腔通氣引流受阻、上頜竇內壁及自然開口處存在黏膜皺褶和隱窩等）時，曲霉菌的生長繁殖有了良好的條件，此時方出現致病力。Blitzer等（1993）總結統計了多年來文獻的各案報道和群體報道，發現發病率占第二位的是毛霉菌，其次依次為叢霉菌束，鐮刀菌屬，青霉菌屬，擔子菌屬，以隱球菌屬最為少見。另外，Gurr（1996）報道慢性鼻竇炎患者鼻腔鼻竇肺炎支原體檢出率明顯高于肥厚性鼻炎患者，提示慢性鼻竇炎可能與肺炎支原體的感染相關。【分類】根據目前的觀點，慢性鼻-鼻竇炎至少有

12、兩大類，一類是鼻-鼻竇炎同時伴哮喘，這些病人發病時整個呼吸道受累，符合“同一呼吸道，同一疾病”的概念；第二類是單側或孤立性慢性鼻-鼻竇炎，例如，單側齒源性上頜竇炎，這些病人無呼吸道其它部位受累。1997年，美國鼻-鼻竇炎特別工作組（RSTF）將鼻-鼻竇炎分為5個不同的臨床類型：急性鼻-鼻竇炎：臨床癥狀持續時間不超過4周；亞急性鼻-鼻竇炎：臨床癥狀持續時間大于4周，小于12周；慢性鼻-鼻竇炎：臨床癥狀持續時間大于12周；復發性急性鼻-鼻竇炎：每年鼻竇炎發作4次或4次以上，每次發作持續710天，最長可達4周，間歇期無慢性鼻-鼻竇炎的癥狀和體征；5慢性鼻-鼻竇炎急性加重：慢性鼻-鼻竇炎突然惡化，經過

13、治療以后，可以恢復到基線。令人遺憾的是，這樣人為的，按照時間的分類方法沒有區分引起炎癥的微生物的不同，例如病毒、細菌、真菌，或其他病原學因素。因此，在有些文獻中，也有人采用病毒性鼻鼻竇炎(viralrhinosinusitis),細菌性鼻竇炎、真菌性鼻竇炎，變應性鼻竇炎、變應性真菌性鼻竇炎這樣的名詞。慢性鼻-鼻竇炎還可以再細分為慢性上頜竇炎、慢性額竇炎、慢性篩竇炎、慢性蝶竇炎4種，炎癥同時累及2個以上鼻竇時，稱為多鼻竇炎(multisinusitis),炎癥累及一側或兩側全部鼻竇時，稱為全鼻竇炎(pansinusitis)。【癥狀和體征】病人的癥狀和體征是診斷慢性鼻-鼻竇炎的重要依據。1997

14、年，美國鼻-鼻竇炎特別工作組(RSTF)將慢性鼻-鼻竇炎的癥狀分為兩大類，一類是主要的癥狀因素，一類是次要的癥狀因素(表3)。若診斷為慢性鼻-鼻竇炎，至少應當有兩個主要因素，或一個主要因素，加兩個或兩個以上的次要因素，或檢查時鼻腔有膿性分泌物。在沒有其他鼻部癥狀和體征時，面痛不能看作是慢性鼻-鼻竇炎的癥狀。時間也是診斷慢性鼻-鼻竇炎的重要依據，若診斷為慢性鼻-鼻竇炎，病人的癥狀和體征至少要有12周。內鏡檢查對慢性鼻-鼻竇炎有診斷價值。內鏡檢查與CT檢查有很高的相關性，前瞻性研究發現，若與手術前CT相關聯，內鏡檢查的敏感性和特異性分別為75%和84%。另有研究顯示，對于慢性鼻-鼻竇炎而言，內鏡檢

15、查的陽性預測值為74%，陰性預測值為64%。在臨床檢查時，提示有鼻竇病變的發現有息肉、膿性分泌物、黏膜水腫和明顯的黏膜充血。解剖變異是一個有爭議的問題，雖然在鼻腔檢查時，慢性鼻-鼻竇炎病人常有解剖變異，但是，這些解剖變異的意義還不能肯定。除鼻中隔偏曲外，解剖變異與慢性鼻-鼻竇炎可能沒有明顯的相關性。我們想強調的是，對于鼻中隔偏曲與慢性鼻-鼻竇炎的關系應當給予充分的重視。在臨床工作中我們發現，許多慢性鼻鼻竇炎/鼻息肉患者有不同程度的鼻中隔偏曲，在手術中，只有同時矯正鼻中隔偏曲，恢復鼻腔鼻竇的正常解剖，才能達到良好的治療慢性鼻-鼻竇炎的效果。表號診斷性鼻-鼻竇炎的癥狀因素(吋貯)面痛壓迫感必須伴有

16、其他的主要因素才能作為診斷慢性鼻-鼻竇炎的癥狀因素記分方法：對于每一個鼻竇，0=無異常；1=部分渾濁；2=完全渾濁。對于竇口鼻道復合體，0=無阻塞；2=阻主要因素次要因素*面薪壓迫感槪頭痛*j面訓克血/炭脹口臭卩鳧溢液r膿性座色的鼻后溢液疲倦心嗅還減迢/澳覺缺先牙痛鼻腔檢查有膿性分泌物耳痛/壓迫感j脹感卅面痛/壓迪融題伴有其他的主要因秦才能作為診斷慢性鼻-鼻套嶷的癥狀因素1997年，美國鼻-鼻竇炎特別工作組（RSTF）將慢性鼻-鼻竇炎的體檢所見分為兩組（表4）,一組為全科醫師檢查所見（面部檢查、前鼻鏡檢查），一組為耳鼻咽喉科專門醫生（鼻內鏡檢查）。走J隠屮片皋-耳姿逐白勺體:M歩1-言展折_見

17、蘿內橫檜養目匡.菽部虹月中-姑痂罔，曠局剖應用満充皿和加丘怙既變算甲丈墜憲口鼻適復占十/顫口看肘1，尋肉兀主咸.鼻十1雋偈曲中鼻乍勺.訃垃向中斗卩共T也檢輕屮生且拓性沖常【放射學】最近放射學檢查發展很快，X線平片已經被CT所取代。1980年，CT最早引進臨床，很快成為頭頸部影像學檢查的常用方法。雖然MRI對軟組織顯像優于CT,費用也逐漸降低，還沒有放射暴露，但是，由于CT顯像速度快，對骨性結構顯示優于MRI，目前，CT是手術前評價慢性鼻-鼻竇炎的推薦方法。CT發現黏膜增厚、鼻竇渾濁、息肉、氣-液平面等都與慢性鼻-鼻竇炎有關。除息肉之外，這些發現也可以見于急性鼻鼻竇炎。大約27%42%的無癥狀的

18、人，可以見到慢性鼻-鼻竇炎的放射學改變，也就是說，CT所見和臨床癥狀不一定完全相關，不能把CT作為診斷慢性鼻-鼻竇炎的唯一指征。在診斷慢性鼻-鼻竇炎時，放射學檢查應結合臨床分析判斷。如果一位病人有慢性鼻-鼻竇炎的癥狀，但是，CT不支持這一診斷，經治醫生應當尋找其他的診斷；如果病人沒有慢性鼻-鼻竇炎的癥狀，但是，CT顯示明顯的鼻竇病變，這時，應告訴病人密切隨訪，而不要貿然施行手術。Stankiewicz等（2002）觀察，78位病人符合慢性鼻-鼻竇炎的癥狀標準，其中只有47%的病人經CT證實有慢性鼻-鼻竇炎，而且，在CT陽性和CT陰性的病人中，癥狀的嚴重性也沒有明顯的不同。因此，在診斷慢性鼻-鼻

19、竇炎時，如果把CT作為唯一的診斷方式，它的準確性并不是100%。根據CT發現，還可以對慢性鼻-鼻竇炎進行分期，1990年，Friedman等最早提出了一種分期方法，此后，不斷有人提出不同的分期方法。國內也制定了針對鼻內鏡手術的慢性鼻-鼻竇炎分期方案（1997海口標準）。1997年，美國鼻-鼻竇炎特別工作組（RSTF）推薦采用改良的Lund和Mackay分期系統（表5）。歳_j改良_的才艮比居CT記1曲白勺哎卜期茅琴F.塞。將上述記分累計，得出每一側的總分。【病理學改變】從組織病理學角度講，急性鼻-鼻竇炎主要表現為滲出過程，伴有壞死，出血，和/或潰瘍形成，病變中以嗜中性白細胞為主。慢性鼻-鼻竇炎

20、主要表現為增生過程，伴有固有層纖維化，病變中以淋巴細胞、漿細胞和嗜酸細胞為主，同時可能有骨質改變。目前認為，慢性鼻-鼻竇炎的病理改變至少可以分為兩大類，一類是息肉樣黏膜改變，伴嗜酸細胞增多；另一類是黏膜下漿液腺增生。嗜酸細胞增多樣改變提示鼻黏膜損傷更為嚴重。病理學研究還可以發現下列一些改變，如組織中不同程度的嗜酸細胞增多、分泌物、息肉形成、肉芽腫、細菌或真菌，這些病理發現的意義，及其與治療效果的關系還不清楚。在診斷慢性鼻-鼻竇炎時，依靠組織病理學的方法目前還不可行，因為這是一種侵入性檢查，但是，組織病理學方法可以作為評定病變的一個標準。有些研究人員認為，慢性鼻-鼻竇炎代表不可逆性黏膜病變，如果

21、要達到成功的治療效果，就需要積極的組織切除。還有一些研究人員認為，慢性鼻-鼻竇炎主要是一個內科問題，手術只能緩解癥狀，或許有助于病變逆轉。有限的臨床研究提示，單純的藥物治療對鼻竇炎癥就足夠了。【診斷】目前，僅僅依靠主觀癥狀來診斷慢性鼻-鼻竇炎還有明顯的缺陷，因為有些病人如果以癥狀為依據可以診斷為慢性鼻-鼻竇炎，但是CT掃描或鼻內鏡檢查陰性。單純依靠客觀檢查（CT,鼻內鏡檢查）診斷慢性鼻-鼻竇炎的準確性也不是100%，因為有些病人可能沒有臨床癥狀，但是，CT掃描或鼻內鏡檢查有鼻竇病變的客觀證據。因此，仔細分析主觀癥狀和客觀檢查結果可能是改善診斷準確性的關鍵，特別是臨床上高度懷疑鼻-鼻竇炎時，即使

22、癥狀并不典型，前鼻鏡檢查也沒有發現明顯的鼻竇炎的證據（膿性分泌物和/或息肉），這時，更能體現CT掃描和/或鼻內鏡檢查的重要性。鼻內鏡檢查是客觀檢查方法之一，在內鏡下見到膿性分泌物，息肉或其他明顯的黏膜異常有助于明確診斷。對于鼻內鏡不能看到的區域，CT具有重要的診斷價值。應用CT分期系統可以進一步改善疾病診斷的可靠性。聯合根據癥狀，CT和鼻內鏡檢查結果是最準確的診斷方法，但是，對于非耳鼻咽喉科醫生則是不能做到的。今后，還應當進一步加強對慢性鼻-鼻竇炎診斷方面的研究，正確診斷有助于增強臨床醫生對這種疾病的治療能力。為了減少假陽性病例，更好地對鼻竇炎進行分類，以及觀察治療反應和藥物的療效，還應當制定

23、針對慢性鼻-鼻竇炎的，以研究為目的的診斷標準，這一標準應當比臨床標準更為嚴格。從研究的角度講，所有病人都應當符合慢性鼻-鼻竇炎的臨床標準，應當有CT掃描或高質量的鼻內鏡照片，以證實慢性鼻-鼻竇炎的診斷。通過鼻內鏡檢查還可以做鼻竇的細菌培養，或取活檢做組織病理學檢查。此外，以下實驗（或檢查）對某些特殊的研究也有重要價值:變態反應檢查：有證據表明，有變態反應的病人，慢性鼻-鼻竇炎的發病率增高，因此，在許多研究中，都應當做變態反應檢查；對生活質量的判定，以及病人對勞動能力喪失的感知測定；鼻測壓計檢查和聲學鼻測壓（acousticrhinometry）檢查：以客觀測定鼻通暢程度和鼻阻力；黏液纖毛清理試

24、驗：包括糖精試驗或放射性同位素檢查；嗅覺檢查：閾值和閾上值測定；鼻細胞學檢查；7實驗室檢查：以檢測相關的全身疾病，例如，血清嗜酸細胞檢查，IgE水平測定，遺傳學檢查等；8.真菌學檢查。【治療問題】內科治療與外科治療Ragab等（2004）提出，對于慢性鼻-鼻竇炎，首先應給予最佳的藥物治療（如口服3個月的大環內脂類抗生素，鼻腔沖洗，局部應用類固醇激素）。如藥物治療無效，再考慮采取手術治療（針對難治性鼻-鼻竇炎）。Ragab等認為，即使有鼻息肉，也不是手術或藥物治療預后不好的因素。隨著功能性內窺鏡鼻竇手術的廣泛開展，目前認為，鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、中鼻甲曲線反常或氣化是已經證實的、可以引起鼻-鼻

25、竇炎的解剖因素。鼻部解剖異常可以在上呼吸道感染和/或變態反應的基礎上造成竇口阻塞，從而引起鼻-鼻竇炎。對于這些病人，可以通過手術矯治鼻部解剖異常。但是，對于大多數鼻-鼻竇炎病人，還是應當以藥物治療為主。還有一些病人則需要手術和藥物兩種方法的綜合治療。大環內脂類抗生素：包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。大環內脂類抗生素對慢性鼻-鼻竇炎抗炎作用的認識是近年的重要進展。1984年，日本學者Kudoh在長期應用小劑量紅霉素控制彌漫性細支氣管肺炎（DPB）發展的治療中，意外發現這些病人的慢性鼻竇炎獲得了改善。1991年Kikuchi等對26例接受柯-陸氏手術后癥狀無改善的慢性鼻竇炎患者每日給予紅霉素400600mg,療程平均7。9個月后，各種癥狀獲得全面改善，且發現