1、疑難病例討論記錄月份：2月時(shí)間：2014.2.18主持人：劉莉內(nèi)容：一例肝癌患者的護(hù)理參加人簽名：討論記錄：護(hù)士長(zhǎng)劉莉：大家下午好，很高興今天一起學(xué)習(xí)肝癌患者的護(hù)理，我們都知道，肝癌是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫，是我國(guó)的常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化道系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌，我國(guó)肝癌的死亡率占全球死亡率的45%而且治療難度也大。早期肝癌可無癥狀體征，一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時(shí)，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸等。肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時(shí)有黃疸、腹水、脾腫大

2、、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。今天對(duì)我科此例病例進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，目的是熟悉和掌握肝癌的相關(guān)護(hù)理知識(shí)，制定切實(shí)可行的護(hù)理措施，以使病人早日康復(fù)。下面查房開始，請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病例。責(zé)任護(hù)士張曉紅匯報(bào)病史：37床，熊軍，男，41歲，中學(xué)文化，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家人對(duì)其非常重視和關(guān)心，患者于2013年9月17日、10月30日先后行肝臟月中塊微波消融治療，術(shù)后患者肝功能損害明顯，且黃疸進(jìn)行性上升，肝內(nèi)膽管阻塞明顯，并伴有間斷發(fā)熱，腹脹腹痛等不適，遂于10月9日在超聲引導(dǎo)下行肝內(nèi)膽管置管引流膽汁，期間膽汁引流暢，肝功能緩解后出院，12月因引流管堵塞來院更換置管術(shù)，一般情況恢復(fù)后再次出院，近2

3、周患者出現(xiàn)乏力，食欲明顯減退，腹脹等不適，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛等，再次來院就診，門診未處理以“肝癌？”收治。入院體征T:36.7C,HR:92次/分,R:18次/分，BP:97/59mmHg,查體：神志清楚，訴乏力明顯，食欲減退，仍感腹脹，有里急后重感，精神差，睡眠夜，夜間難以入睡。全身皮膚、鞏膜中重度黃染，腹膨隆，軟，全腹部有輕度壓痛，肝肋下未及，脾肋下約3cm,移動(dòng)性濁音陽性，左手小指缺如。膽汁引流管通暢，穿刺點(diǎn)處無明顯紅月中滲出。門診資料：2013年我院送艾迪康檢驗(yàn)中心肝穿刺活檢示：小塊結(jié)締組織，內(nèi)見上皮性異型細(xì)胞組，組織過少月中瘤起源難以確認(rèn)，10-7日我院上腹部CT示肝右葉

4、占位性病變，并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，考慮肝臟月中瘤或膽管月中瘤可能性大，腹腔積液，脾大，兩側(cè)少量胸膜反應(yīng)。入院后輔檢：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):11.00X10A9/LT;血紅蛋白濃度：100;生化：總膽紅素:387.5umol/LT;直接膽紅素：233umol/LT;間接膽紅素：154.5umol/LT;谷內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶:83U/LT;谷草轉(zhuǎn)氨酶:100;白蛋白:21.6;堿性磷酸酶:209;r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:153;總膽汁酸：162.6umol/LT;膽堿脂酶:1793U/L；;鉀:3.4mmol/L；;ft:132mmol/L；;鈣:1.82mmol/LJ;血清總膽固醇：2.51mmol/LJ;C-反應(yīng)蛋白

5、:63.2mg/LT;凝血四項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間:16.4秒T;凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度：45.3%J;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT):1.39;乙肝5項(xiàng):乙肝表面抗原:7.86IU/mLT;乙肝e抗體:0.01s/co；;乙肝核心抗體:8.65s/coT;消化道月中瘤：甲胎球蛋白：462.35ng/mLT;鐵蛋白:2000.00ng/mLT;CA125:179.0U/mL3診斷：肝內(nèi)占位治療：予泮托拉噪抑酸，頭抱地嗪鈉抗炎，藥用復(fù)方甘草酸甘、谷胱甘肽、酰胺蛋氨酸、脂溶性維生素，補(bǔ)鉀，利尿，營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥止痛等治療，血液制品等治療。護(hù)理問題及護(hù)理措施P1：焦慮、恐懼或絕望1、提供安靜舒適的環(huán)境，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)

6、療制度；2、給予心理護(hù)理，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。3、和病人家屬及單位溝通以取得合作，共同關(guān)心病人，要求家屬盡可能多給與陪伴和親情的安慰。P2:舒適的改變：肝區(qū)疼痛所致1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、遵醫(yī)囑給予止痛藥。按三級(jí)止痛的方法應(yīng)用止痛劑第一階段從非阿片類鎮(zhèn)痛劑開始，如阿司匹林、強(qiáng)痛定(布桂嗪)、平痛新(奈福泮)、消炎痛(呻噪美辛)栓等。若不能緩解，在此基礎(chǔ)上，加弱阿片類鎮(zhèn)痛劑，如可待因、丙氧酚等；若疼痛劇烈，則可用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛劑，如度冷丁(哌替咤)、美施康定等，現(xiàn)在又有一種新型貼劑多瑞吉，鎮(zhèn)

7、痛效果可達(dá)到72小時(shí)。4、觀察患者生命體征的變化一旦出現(xiàn)劇烈疼痛和腹膜刺激征，應(yīng)警惕肝破裂，立即報(bào)告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法(1)疼痛時(shí)盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，減輕腹部壓力刺激。(2)取舒適的體位。患側(cè)臥位及半臥位，可減輕腹壁緊張，減輕疼痛。(3)局部輕輕按摩，不可用力，否則易致腫塊破裂或擴(kuò)散。(4)保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。(5)保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。(6)轉(zhuǎn)移注意力，可看些小說、漫畫等分散注意力P3:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與急、慢性肝炎疾病的代謝性消耗、肝功能不良及營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)。1、飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消

8、化食物，不宜過飽，少量多餐。2、飲食多樣化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，同時(shí)做好口腔護(hù)理，以利增進(jìn)食欲。3、鼓勵(lì)病人多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料，補(bǔ)充維生素。4、盡量選用生理價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如乳、蛋、瘦肉等。5、有腹水時(shí)應(yīng)限制鈉的攝人，給予低鹽或無鹽飲食。6、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)藥物。P4：潛在并發(fā)癥急性腹膜炎、上消化道出血、休克等，與肝癌突然破裂有關(guān)。1、嚴(yán)格觀察生命體征變化及意識(shí)狀態(tài)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2、觀察肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無放射等。3、觀察有無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、顏色等，必要時(shí)予以胃復(fù)安注射止吐治療。4、觀察出血的性狀、量、色、味等，準(zhǔn)確記錄，配合醫(yī)

9、生做好處理。5、觀察大小便的顏色、量、如發(fā)現(xiàn)灰白便，提示有膽汁瘀積或膽道梗阻;若大便為柏油樣便，提示有消化道出血，宜禁食，應(yīng)用止血藥物。P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)長(zhǎng)期臥床，消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)1、促使病人活動(dòng)或移動(dòng)。不能移動(dòng)的病人，協(xié)助其翻身，每2小時(shí)一次;稍能活動(dòng)的病人鼓勵(lì)在床上活動(dòng)，或在家屬幫助下進(jìn)行肢體鍛煉。2、指導(dǎo)病人正確的翻身方法，勿拖動(dòng)，以免摩擦使皮膚破損。3、久臥或久坐時(shí)，應(yīng)在骨突處置小墊，以防局部受壓，可用紗布?jí)|架空腳跟。4、按摩骨突處，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。5、保護(hù)皮膚清潔，每天用溫水拭凈皮膚，對(duì)被排泄物和汗液弄臟的衣服應(yīng)及時(shí)更換。皮膚干燥者可用滋潤(rùn)霜涂擦。6、給予充足的營(yíng)養(yǎng)。給予高蛋白。高熱量飲食，不能進(jìn)食者可用鼻飼法或靜脈外營(yíng)養(yǎng)。健康教育1、指導(dǎo)病人自我護(hù)理，糾正不良的生活習(xí)慣。2、不吸煙，不喝酒，提高自我護(hù)理能力。3、避免有害的應(yīng)激源造成的不良影響，協(xié)助其維持心身平衡。4、鼓勵(lì)患者參與正常人的生活，參加輕松的工作，適量的學(xué)習(xí)，在工作和學(xué)習(xí)中重新確立自己的生存價(jià)值。總結(jié)：護(hù)士長(zhǎng)劉莉：護(hù)理措施很全面，并且嚴(yán)格執(zhí)行，我強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，對(duì)這種患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)配合醫(yī)生搶救。通