1、第十章臨終關(guān)懷與死亡護(hù)理道德第一節(jié)臨終關(guān)懷的倫理道德一、臨終關(guān)懷的概念和特點二、臨終關(guān)懷的倫理意義三、臨終關(guān)懷的道德要求【案例導(dǎo)思】 蔣女士，59歲，6個月前被確診為大腸癌晚期。嚴(yán)重的化療反應(yīng)使蔣女士痛不欲生，她向女兒提出不再接受化療，并希望能轉(zhuǎn)到臨終關(guān)懷醫(yī)院。蔣女士的臨終癥狀在臨終關(guān)懷醫(yī)院得到了良好的控制，醫(yī)生護(hù)士的撫慰給予了母女倆極大的精神支持。3個月后，蔣女士在臨終關(guān)懷醫(yī)院安然離世。有感于母親逝世的過程，蔣女士的女兒成為了臨終關(guān)懷醫(yī)院的志愿者，繼續(xù)為其他臨終者及其家屬服務(wù)。請思考：如何看待蔣女士“停止化療并轉(zhuǎn)入臨終關(guān)懷醫(yī)院”的要求？接受臨終關(guān)懷是否就意味著放棄生命？一、臨終關(guān)懷的概念和特

2、點（一）相關(guān)概念1. 臨終（dying） 指由于各種疾病或損傷導(dǎo)致人體主要器官功能趨于衰竭，而為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治愈無望，各種生命跡象顯示生命活動趨于終結(jié)的狀態(tài)。2. 臨終關(guān)懷（hospice care） 是指為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治愈無望的病人緩解痛苦，維護(hù)其尊嚴(yán)，使其以最小的痛苦安寧地走過生命的最后階段，并對其家屬提供生理和心理關(guān)懷的全面的社會衛(wèi)生保健服務(wù)。一、臨終關(guān)懷的概念和特點3. 姑息醫(yī)療（palliative medicine）“palliative”強調(diào)可使用更廣泛、積極的醫(yī)療護(hù)理措施，包括放療、化療等，重點是并發(fā)癥防治和癥狀控制，可在確診癌癥的初期就開始。“hospice”除了涵蓋從確診開始的整個

3、臨終過程，更強調(diào)對處于臨近生命終點前非常短時間個體的“照護(hù)”。一、臨終關(guān)懷的概念和特點（二）臨終關(guān)懷的特點1. 以臨終者為主要對象，家庭照料為中心2. 以提高生活質(zhì)量為目的，全面照護(hù)為手段3. 以醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)，社會志愿者為輔助一、臨終關(guān)懷的概念和特點二、臨終關(guān)懷的倫理意義（一）體現(xiàn)人道主義精神（二）體現(xiàn)生命的神圣（三）提高對死亡意義的認(rèn)識（四）提高社會文明水平（五）節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源三、臨終關(guān)懷的道德要求（一）認(rèn)識和理解臨終者（二）保護(hù)臨終者權(quán)益（三）尊重臨終者生活（四）創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境（五）關(guān)愛臨終者家屬中國臨終關(guān)懷之父崔以泰 中國人對于“死亡”的主題諱莫如深，因此在中國推廣臨終關(guān)懷，時任天

4、津醫(yī)學(xué)院副院長的崔以泰教授一直感到舉步維艱。1988年，崔以泰教授向天津醫(yī)學(xué)院提交關(guān)于臨終關(guān)懷研究中心機構(gòu)建設(shè)問題的申請，獲學(xué)校批準(zhǔn)，終于在1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立了中國第一家臨終關(guān)懷研究中心。中心成立后，崔以泰教授為了解中國人的死亡態(tài)度，展開了大規(guī)模調(diào)查，并于1990年在醫(yī)院外建立了中國第一間臨終關(guān)懷機構(gòu)。1992年，崔以泰教授與美國黃天中博士合著出版了中國大陸第一本臨終關(guān)懷學(xué)專著臨終關(guān)懷學(xué)理論與實踐。1992年，“第一屆東西方臨終關(guān)懷國際學(xué)術(shù)研討會”在天津召開，崔以泰教授任大會主席。時任衛(wèi)生部部長陳敏章到會，對崔以泰教授給予高度評價，認(rèn)為“崔以泰教授倡導(dǎo)和組織的臨終關(guān)懷機構(gòu)將載入中國衛(wèi)

5、生史冊”。第二節(jié) 死亡標(biāo)準(zhǔn)的演變及倫理意義一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)三、尸體護(hù)理的倫理道德一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)的界定 人類早在原始社會就認(rèn)識到心、肺是人體的重要器官。以呼吸、心跳停止作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)已在人類歷史上沿用了幾千年。（二）傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨的挑戰(zhàn)生物學(xué)挑戰(zhàn)（1）死亡是在分子水平上逐漸發(fā)生的一個過程（2）某些條件可能導(dǎo)致心跳呼吸微弱到難以探測（3）死亡過程會因某些“人工條件”的加入而發(fā)生逆轉(zhuǎn)一、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)2. 社會學(xué)挑戰(zhàn) 部分病人因大腦皮質(zhì)受到不可逆損害而失去意識，但由于皮質(zhì)下的生命中樞功能尚存，因此仍存在心跳和呼吸。傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)是否適用于此類病人，受到越來越多人的

6、質(zhì)疑。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（一）腦死亡的概念及標(biāo)準(zhǔn) 1. 美國標(biāo)準(zhǔn) （1） 哈佛標(biāo)準(zhǔn)：1968年，美國哈佛醫(yī)學(xué)院 （2）統(tǒng)一死亡判定法：1981年，美國總統(tǒng)醫(yī)學(xué)、生物學(xué)及行為研究倫理委員會 （3）成人腦死亡的判定指南：1995年，美國神經(jīng)病學(xué)會哈佛標(biāo)準(zhǔn)病人完全喪失對外部刺激和身體內(nèi)部需求的所有感受能力和反應(yīng)能力；持續(xù)1小時以上無自主呼吸，并停用人工呼吸機3分鐘而無自主呼吸；所有反射消失；腦電圖檢查呈等電位（或稱腦電靜息或直線性腦電圖）。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)2. 英國標(biāo)準(zhǔn)（1） 腦死亡的診斷：1976年，英國皇家醫(yī)學(xué)學(xué)院（2）死亡診斷備忘錄：1979年，英國皇家醫(yī)學(xué)學(xué)院（3）腦干死亡診斷之準(zhǔn)則：1998年，

7、英國衛(wèi)生部二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)3. 中國標(biāo)準(zhǔn)（1） 腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)（成人）：2009年，原衛(wèi)生部腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)起草小組（2）腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）：2013年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)中國標(biāo)準(zhǔn)（1）判定的先決條件：昏迷原因明確；排除了各種原因的可逆性昏迷。（2）臨床判定：深昏迷；腦干反射消失；無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸）。以上3點必須全部滿足。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（3）確認(rèn)試驗：正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失；腦電圖（EEG）顯示電靜息；經(jīng)顱多普勒超聲顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)呈振

8、蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。以上3項中至少2項陽性。（4）判定時間：臨床判定和確認(rèn)試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12小時后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（二）實施腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理價值1. 有利于準(zhǔn)確判定死亡2. 有利于維護(hù)個體尊嚴(yán)3. 有利于節(jié)約醫(yī)療資源4. 有利于開展器官移植二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（三）腦死亡立法1. 腦死亡立法的依據(jù)（1）生物學(xué)依據(jù)（2）社會學(xué)依據(jù)2. 腦死亡立法的意義二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)3. 腦死亡立法的現(xiàn)狀（1）國家制定有關(guān)腦死亡的法律，直接以立法的方式承認(rèn)腦死亡為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)（2）國家沒有制定正式的法律條

9、文承認(rèn)腦死亡，但在臨床實踐中將腦死亡作為判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)（3）腦死亡的概念被醫(yī)學(xué)界接受，但由于缺乏法律對腦死亡的承認(rèn)，醫(yī)生缺乏用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)宣布個體死亡的法律依據(jù)二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)4. 腦死亡立法的模式（1）腦死亡專項立法模式（2）腦死亡混合立法模式5. 中國腦死亡立法之困境（1）對“腦死亡”的認(rèn)識存在誤區(qū)（2）有悖于人道主義（3）腦死亡判定的隱蔽性（4）與器官移植的相關(guān)性二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)6. 法律界對腦死亡立法的對壘（1）“一元立法形式”和“二元立法形式”（2）心肺死亡和腦死亡兩種標(biāo)準(zhǔn)并存的立法會給社會帶來高昂的 運作成本并引發(fā)一定程度的混亂，損害法律法規(guī)的權(quán)威性二、腦死亡標(biāo)準(zhǔn)三、尸體護(hù)理的倫理道德（

10、一） 嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍（二）妥善處理遺物遺囑（三）消毒隔離防病傳播（四）尊重家屬的情感需求（五）適當(dāng)遮擋減少驚擾第三節(jié)安樂死的倫理道德一、安樂死概述二、安樂死的歷史演進(jìn)及倫理爭議三、安樂死的立法及實施現(xiàn)狀一、安樂死概述（一）安樂死定義 指患不治之癥的病人或瀕臨死亡的人，由于不堪忍受軀體和精神的極度痛苦，在病人及其家屬的要求下，由醫(yī)生按照法定程序，對其停止救治或施以人道的方法使其無痛苦地死亡的過程。（二）安樂死分類1.主動安樂死（active euthanasia） 指醫(yī)護(hù)人員對確認(rèn)無法挽救其生命且正遭受極端痛苦的病人，采取主動措施，如使用藥物、主動結(jié)束或加速結(jié)束病人的生命。2.被動安樂死（pa

11、ssive euthanasia） 指對于確認(rèn)無法挽救其生命且遭受極端痛苦的病人，撤除治療或僅給予維持治療，縮短病人進(jìn)入不可逆死亡過程所持續(xù)的時間。一、安樂死概述二、安樂死的歷史演進(jìn)及倫理爭議3.對安樂死保持中立者的倫理依據(jù) （1）安樂死立法有可能會給符合安樂死條件，但病人本人并不愿意離開人世的病人產(chǎn)生無形的心理壓力 （2）安樂死立法可能會淡化醫(yī)務(wù)人員對符合安樂死條件的病人承擔(dān)的社會責(zé)任，甚至?xí)?dǎo)致對安樂死的濫用 （3）安樂死合法化可能會造成一些社會群體的恐懼 （4）安樂死立法并不能消除非法安樂死的存在 （三）安樂死含義之爭1. 關(guān)于被動安樂死2. 關(guān)于安樂死的適用對象3. 關(guān)于安樂死的申請4

12、. 關(guān)于安樂死對象的痛苦5. 關(guān)于安樂死過程的無痛苦一、安樂死概述（四）安樂死與尊嚴(yán)死 尊嚴(yán)死的基本核心是：由于對死亡尊嚴(yán)的追求而撤除維持病人生命的措施。 關(guān)于尊嚴(yán)死的分歧點： （1）尊嚴(yán)死之“適用對象” （2）尊嚴(yán)死之“實施方式”一、安樂死概述二、安樂死的歷史演進(jìn)及倫理爭議（一）安樂死的歷史演進(jìn) 1. 史前時代 2. 中世紀(jì) 3. 文藝復(fù)興階段 4. 近代（二）安樂死的倫理爭議1. 支持安樂死的倫理依據(jù)（1）能解除疾病的痛苦（2）有利于維護(hù)人的尊嚴(yán)（3）有利于保護(hù)人權(quán)（4）有利于構(gòu)建積極的生死觀（5）有利于合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源二、安樂死的歷史演進(jìn)及倫理爭議2. 反對安樂死的倫理依據(jù)（1）違背

13、生命權(quán)（2）褻瀆“自由意志” （3）存在被濫用的可能（4）有悖于醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德（5）催生社會“絕望”的氣氛（6）對醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)發(fā)展帶來不良影響二、安樂死的歷史演進(jìn)及倫理爭議二、安樂死的歷史演進(jìn)及倫理爭議3. 對安樂死保持中立者的倫理依據(jù)（1）安樂死立法有可能會給符合安樂死條件，但本人并不愿意離開人世的病人產(chǎn)生無形的心理壓力（2）安樂死立法可能會淡化醫(yī)務(wù)人員對符合安樂死條件的病人承擔(dān)的社會責(zé)任，甚至?xí)?dǎo)致對安樂死的濫用 （3）安樂死合法化可能會造成一些社會群體的恐懼（4）安樂死立法并不能消除非法安樂死的存在三、安樂死的立法及實施現(xiàn)狀1. 荷蘭和比利時：荷蘭、比利時是世界上第一和第二個安樂死合法化的國家2. 美國：各州對安樂死的立法狀況