1、實(shí)踐是檢驗(yàn)理論的重要方法-病例分享所感 甘肅省人民醫(yī)院 消化科袁作輝 2017.3.18異甘草酸鎂注射液病例1-乙肝一般情況患者杜某某，青年男性，28歲。住院號：00780505主訴：納差半月，小便黃10天，發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染3天。入院時間：2016年8月1日晚現(xiàn)病史 半月前勞累、熬夜后出現(xiàn)食欲欠佳，伴惡心、厭油膩、厭煙酒，伴腹脹、餐后早飽，曾有惡心、嘔吐1次、為胃內(nèi)容物，伴乏力，自覺畏寒，體溫未測，當(dāng)?shù)卦\所考慮“胃腸型感冒”，予以“嗎丁啉2片、藿香正氣水3瓶”，效果欠佳，自行停用。10天前發(fā)現(xiàn)小便黃，無尿頻、尿急、尿痛，未予重視。現(xiàn)病史3天前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，惡心、厭油膩較前加重，伴左側(cè)頭痛，無皮膚瘙

2、癢，無發(fā)熱、腹痛，無陶土樣大便。2天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)“肝功示ALT 1585 IU/L、AST 1412 IU/L、TBil 145.3umol/L、DBil 92umol/L”、“乙型表面抗原陽性”，予以“保肝治療（具體不詳）”。1天前復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)，“肝功示ALT 1844 IU/L、AST 1607 IU/L、TBil 175.3umol/L、DBil 105.3umol/L、白蛋白47g/L”,“血常規(guī)大致正常”，“腹部超聲示肝大、肝臟彌漫性病變（脂肪肝）”。一般情況、既往史、個人史等一般情況：神清，精神可。飲食欠佳，睡眠可。大便正常，小便深黃。體重?zé)o明顯變化。 既往史：脂肪肝；1

3、月前自覺鼻部流血至咽部，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)扁桃體附近破損，口服“斷血流膠囊”；半月前曾有流鼻血，當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)鼻潰瘍，予以“紅霉素軟膏局部用及炎可寧口服” 。個人史：吸煙8年，10-20支/天。近3年偶爾飲酒。體格檢查T：35.7 P：86次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg。神清，精神可，鞏膜黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率86次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。初步診斷1.黃疸原因待查 慢性乙型病毒性肝炎？ 藥物性肝損害？2.慢性乙型病毒性肝炎輔助檢查（2016.8.2）8.1加用 思美

4、泰1g 靜滴 qd、舒肝寧10ml 靜滴 qd、異甘草酸鎂注射液200mg 靜滴 qd腹部超聲：脂肪肝（輕中度）8.3加用 恩替卡韋 0.5mg qd 口服異甘草酸鎂抗炎降酶迅速8.1加用 思美泰1g 靜滴 qd、舒肝寧10ml 靜滴 qd、異甘草酸鎂注射液200mg 靜滴 qd8.3加用 恩替卡韋 0.5mg qd 口服病例2-乙肝后肝硬化失代償期一般情況患者李某某，中年男性，53歲。住院號： 00781983主訴：腹脹半年，加重伴雙下肢水腫1月。入院時間：2016年8月4日下午現(xiàn)病史患者半年前無誘因出現(xiàn)腹脹，為全腹脹，腹圍逐步增大，曾于當(dāng)?shù)卦\所服用藥物治療（具體不詳）。3月前無明顯誘因出現(xiàn)

5、小便量少，約400-500ml/天。1月前患者出現(xiàn)腹脹進(jìn)一步加重，間斷有脹痛，伴氣短、胸悶、頭暈，伴乏力、納差，伴惡心、餐后早飽，伴雙下肢水腫，未予重視。現(xiàn)病史3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，2次/天、黃色水樣便、量不多，仍有前述不適。1天前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲提示“1.彌漫性肝損害，考慮肝硬化，2.膽囊壁增厚水腫，考慮肝硬化所致；3.脾臟中度增大；4.腹腔大量積液”。一般情況、既往史、個人史等一般情況：神清，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠尚可，近期體重增加約3公斤。既往史：肱骨骨折病史，手術(shù)內(nèi)固定，未輸血。個人史：偶爾吸煙。否認(rèn)飲酒。體格檢查T：37.6 P：103次/分 R：22次/分 BP：125/

6、75mmHg。神清，精神可，慢性肝病面容，鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無明顯蒼白。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。腹部膨隆，腹圍88cm，腹部柔韌，散在壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音5次/分。雙下肢可凹性水腫。初步診斷1.肝硬化失代償期 腹水 脾大2.肱骨術(shù)后8.4-8.10 舒肝寧10ml 靜滴 qd床旁腹部超聲：1.肝硬化；2.門靜脈增寬；3.脾臟腫大（中度），脾靜脈增寬；4.腹水（大量），5.肝病膽囊。8.5 加用恩替卡韋0.5mg po qd8月8日行胃鏡：食管靜脈曲張（重度），食管靜脈曲張?zhí)自?硬化治療。8.8-8.22

7、門冬氨酸鳥氨酸10g 靜滴 qd8.6-8.11 人血白蛋白10g 靜滴 qd8.4-8.10 呋塞米20mg、螺內(nèi)酯60mg qd8.11-8.22 呋塞米40mg、螺內(nèi)酯100mg qd8.15-8.22 加用異甘草酸鎂注射液150mg 靜滴 qd8.4-8.10 舒肝寧10ml 靜滴 qd8.5 恩替卡韋0.5mg po qd8.8-8.22 門冬氨酸鳥氨酸10g 靜滴 qd8.15-8.22 異甘草酸鎂注射液150mg 靜滴 qd異甘草酸鎂抗炎保肝、未增加腹水3個相互聯(lián)系的病理過程肝硬化發(fā)展的三部曲肝細(xì)胞炎癥、壞死始動因素肝細(xì)胞再生機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)纖維化和肝硬化機(jī)體過度反應(yīng)炎癥是肝硬化

8、產(chǎn)生的主要原因，有必要進(jìn)行抗炎保肝 肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)1，隨著炎癥加重，肝臟疾病最終可進(jìn)展為肝硬化2，在肝硬化的治療中行抗炎保肝，能阻斷病情進(jìn)一步進(jìn)展，保護(hù)肝細(xì)胞。王宇明. 中華肝臟病雜志. 2011; 19(1):76-77Adapted from EASL Consensus Statement. J Hepatol. 2003;39(s1):s3-25Gressner OA, et al. Comp Hepatol. 2007;6:7HBV,HCV感染肝硬化肝纖維化靜脈回流受阻寄生蟲酒精ASH藥物毒性酒精性脂肪肝肝細(xì)胞受損加密基因自身免疫性攻擊膽汁淤

9、積代謝性疾病介質(zhì)細(xì)胞募集HSC活化肝星狀細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞骨髓纖維細(xì)胞單核細(xì)胞MFB-pool增值膠原彈性蛋白聚糖糖蛋白透明質(zhì)酸原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌肝硬化機(jī)制3對因治療對癥治療抗肝纖維化抗肝硬化治療抗癌治療肝臟移植病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎非酒精性脂肪肝自身免疫性肝炎代謝性疾病等抗病毒戒酒停藥改變生活習(xí)慣加強(qiáng)運(yùn)動細(xì)胞異常增生基質(zhì)增加炎癥反應(yīng)肝細(xì)胞膜的損傷脂質(zhì)代謝紊亂能量代謝紊亂自由基引起損傷肝纖維化肝硬化肝細(xì)胞壞死抗炎保肝肝細(xì)胞癌肝功能衰竭及時把握抗炎時機(jī)判定肝臟存在炎癥的標(biāo)準(zhǔn)肝臟炎癥的明確診斷依賴于血清生化和組織學(xué)檢查的組合，實(shí)驗(yàn)室檢查常被用于臨床預(yù)測肝炎活動研究顯示與肝臟炎癥有較好相關(guān)性的血

10、清生化標(biāo)志物主要包括：Chenong jy, et al. Liver Int. 2011; 31(9):1352-1358.ALTASTGGTHAPNP型前膠原氨基端前肽透明質(zhì)酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶保肝藥分類（作用機(jī)制）分類作用機(jī)制抗炎類(1)抗炎：抗抑制炎癥因子、免疫性因子(2)免疫調(diào)節(jié)：刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生-干擾素，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性；(3)可抗過敏、抑制鈣離子內(nèi)流甘草酸類制劑發(fā)展到了第四代，代表藥物異甘草酸鎂注射液(天晴甘美)非抗炎類修復(fù)肝細(xì)胞膜類與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞再

11、生代表藥物多烯磷脂酰膽堿解毒類參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)代表藥物為GSH(還原型谷胱甘肽)、硫普羅寧抗氧化類抗脂質(zhì)過氧化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜對多種損傷因素的抵抗力代表藥物為水飛薊素類利膽類促進(jìn)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到退黃，降酶的作用代表藥物為熊去氧膽酸(UDCA)、S-腺苷蛋氨酸中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會, 肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會. 中華肝臟病雜志. 2014; 22(2):94-103.天晴甘美對乙肝肝硬化合并腹水患者水鈉潴留無影響皇甫競坤, 等. 中華臨床醫(yī)師雜志. 2013; 7(10):4200-4204.P=0.135P=0.519對照組N=32回顧性收集2008年9月至2012年12 月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化首次出現(xiàn)腹水的患者，根據(jù)是否應(yīng)用異甘草酸鎂分為治療組（34 例）和對照組（32 例），治療組為應(yīng)用異甘草酸鎂聯(lián)合其他保肝藥物（主要為谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等確認(rèn)無水