1、腦出血精品醫學 一、定義 多種原因所引起非外傷性腦實質內出血，占部腦卒中的20%-30% 二、病因和發病機制 高血壓:高血壓是腦出血最常見病因。 非高血壓性: 先天性腦血管畸形動脈瘤 血液病 抗凝或溶栓治療 淀粉樣血管病 腦底異常血管網(moyamoya病) 腦動脈炎等 惡性腫瘤也可破壞血管 高血壓性腦出血好發部位為基底節區。 占腦出血的70%，腦干、小腦和腦葉各為10%。 高血壓性腦出血好發動脈為豆紋動脈三、病理腦出血病例尸檢 腦外觀多可見到出血側半球膨隆腫脹，腦回寬，腦溝窄，血管呈現動脈粥樣硬化改變。 腦出血灶常為多發，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時常擠

2、壓周圍的腦組織，伴發腦水腫和顱內壓升高，可導致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發出血、壞死，常成為腦出血的一個重要致死原因。 恢復期小出血灶形成膠質斑痕，大者形成中風囊。病理圖示左殼核出血 50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發生在沒有系統治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女性。 誘因：情緒緊張、興奮、用力排便時發病，天氣驟變及寒冷季節多發。起病常突然而無預感， 表現：高顱壓-頭痛、惡心、嘔吐 全腦癥狀-意識障礙、 局灶性定位體征-偏癱、偏身感覺障礙及偏盲四、臨床表現1、基底節區出血 殼核和丘腦為高血壓性腦出血最好發的部位，約占腦出血的60%。 （1）殼核出血系豆紋動脈破裂所致，根據癥狀，分為

3、輕重兩型:殼核出血輕型:多屬于殼核小量出血，出血量一般不超過30ml， 癥狀較輕。 高顱壓表現-頭痛、惡心、嘔吐 全腦癥狀-意識清楚或輕度障礙 局灶體征-出對側出現不同程度的偏癱或偏身感覺障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可向病灶側凝視。出血在優勢半球時，可出現失語、體像障礙或定向障礙等CT圖示左基底節出血殼核出血重型 殼核大量出血，出血量可達30-160ml，有時波及丘腦，癥狀較重。 高顱壓表現-頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內容物。 全腦癥狀-意識障礙重，兩眼可向病側凝視，常有雙側瞳孔不等大 局灶體征-病灶對側偏癱，肌張力低，可引出病理反射。并發癥： 中樞性高熱、血糖升高、應激性潰

4、瘍和 植物經 功能紊亂等， （2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血 丘腦性感覺障礙-出現對側半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發性疼痛。 丘腦性癡呆-記憶力和計算力下降、情感和人格障礙等。 眼球活動障礙-如雙眼垂直性活動不能，兩眼常向內或內下方凝視。若出血量大時，出現殼核出血重型的臨床表現。CT圖示右丘腦出血并破入腦室2、腦葉出血 老年人腦葉出血仍以高血壓動脈硬化致病者為多，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見于血管畸形，moyamoya病。 臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。額葉出血-可出現精神障礙、運動性失語和對側偏癱。頂葉出血-偏身感覺障礙較重，而偏癱較輕，也可出

5、現體像障礙。顳葉出血-有對側面舌及上肢為主的癱瘓和對側上象限盲，優勢側出血可出現感覺性失語。枕葉出血-對側偏盲。CT圖示右腦葉出血(3)橋腦出血 多有基底動脈腦橋支破裂所致。 小量出血-頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼震、交叉性癱瘓和感覺障礙、偏癱或四肢癱等， 大量出血-意識障礙、高熱、針尖樣瞳孔、去腦強直和呼吸困難等。很快死亡。 CT圖示橋腦出血 (4)小腦出血 小腦齒狀核動脈。 發病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟失調等。重者逐漸發生顱內壓增高和意識障礙，甚至并發枕大孔疝而死亡。CT圖示右小腦出血 (5)原發性腦室出血 脈絡叢血管破裂引起。 輕型-表現為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、 重型

6、-意識障礙、去腦強直、高熱、瞳孔縮小。并發癥： 中樞性高熱、血糖升高、應激性潰瘍和 植物經 功能紊亂等， CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。 MRI 可發現不能確定的腦干或小腦小量出血。 對臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血管畸形、腦動脈瘤和腦底異常血管網癥等，可行腦血管造影輔助檢查 五、診斷和鑒別診斷 中老年人既往有高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然起病，發展迅速，有不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內壓升高的癥狀，有偏癱、失語等神經局灶體征，應考慮腦出血的可能性，CT可確定診斷。 內科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化碳中毒進行鑒別。 六

7、、治療 急性期的治療原則:安靜臥床，調整血壓，減低腦水腫，防止繼續出血，加強護理，預防或減少并發癥，維持生命基本需要等。 1.一般情況的處理 穩定臥床治療2-4周，保持安靜，保持大便通暢。發病后3日，如神志仍不清楚，仍不能進食者，需鼻飼保持營養。應密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直至病情穩定為止。缺氧者應給予吸氧，尿儲留時應予導尿。意識不清者應定時改變體位，防止褥瘡的發生。 2、保持呼吸道通暢 嚴重腦出血病人多數伴有意識障礙和球麻痹，應注意保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，協助排痰，痰液粘稠時可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴重不暢時可作氣管切開，甚至插管搶救。 3、減輕腦水腫和降低顱

8、內壓 20%甘露醇250m1，靜脈快速滴完，每6-8小時一 次，可連用5-15天。 白蛋白+速尿， 甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水腫不嚴重或需長朝應用者。 糖皮質激素:不建議使用。 4、控制血壓 腦出血時血壓增高是一種代償反應，一般不應用降壓藥。如血壓超過或等于200/110mmHg時才考慮使用，當血壓3cm。3、有腦汕先兆表現。4、年齡在70歲以下。5、生命體征穩定，血壓(200/120mmHg）6、血腫表淺適合手術或血腫較大威脅生命時。手術治療方法: 顱骨鉆孔吸血塊術。顱骨鉆孔腦室穿刺引流術，開顱清除血腫術，并顳下減壓。 七、預后及預防病情轉歸主要取決于: 出血量和部位、全身狀態、各臟器功能、治療與護理。單從出