1、意 識 障 礙黃 疸診斷(zhndun)教研室共三十五頁意 識 障 礙disturbance of consciousness 意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激做出有意義的應(yīng)答能力。這種應(yīng)答能力必須建立在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整的基礎(chǔ)上,有覺醒狀態(tài)和精神活動的存在。意識障礙是人對周圍環(huán)境及自身(zshn)狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。共三十五頁意識(y sh)障礙一、病因任何累及腦干或雙側(cè)大腦皮質(zhì)的病變急性重癥感染顱內(nèi)非感染性疾?。耗X血管疾病、高血壓腦病、占位性病變、顱腦損傷、發(fā)作性腦病內(nèi)分泌與代謝障礙水、電解質(zhì)平衡(pnghng)紊亂心血管疾病外源性中

2、毒物理性及缺氧性損害共三十五頁意 識 障 礙 二、發(fā)生機(jī)制意識包括意識覺醒狀態(tài)和意識內(nèi)容意識覺醒狀態(tài)有賴于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)（意識的“開關(guān)”系統(tǒng)）的完整 受抑制/損害意識覺醒減弱甚至消失 意識內(nèi)容有賴于大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整 損害大腦皮質(zhì)功能(gngnng)活動減少或改變甚 至消失 共三十五頁意識(y sh)障礙三、臨床表現(xiàn)和程度1、 臨床分類法 (言語、刺激、動作）嗜睡(somnolence)：一種病理性倦睡。強(qiáng)刺激能喚醒，醒后可保留短時間的覺醒狀態(tài)，停止刺激后即又入睡。意識模糊(confusion)：較嗜睡為深的一種意識障礙。能保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力(nngl

3、)發(fā)生障礙。共三十五頁昏睡(stupor)：一種較昏迷稍淺的意識障礙狀態(tài)。大聲呼喚或施以強(qiáng)烈刺激可以喚醒，但覺醒反應(yīng)不完全。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，且很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)，除腱反射存在外，各種隨意(su y)運(yùn)動消失。共三十五頁昏迷(coma)：意識持續(xù)的中斷或完全喪失。輕度昏迷 意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮(tu su)等防御反應(yīng)。且角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射存在。中度昏迷 對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。深度昏迷 全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。共三十五頁2、特殊意識障礙譫妄(delirium)：

4、一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失(sngsh)、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。 共三十五頁意 識 障 礙 四、伴隨癥狀 發(fā)熱 呼吸緩慢 瞳孔散大 瞳孔縮小(suxio) 心動過緩 高血壓 低血壓 皮膚粘膜改變 腦膜刺激征 共三十五頁意 識 障 礙 問診要點(diǎn) 起病時間，發(fā)病前后情況，誘因、病程(bngchng)、程度。注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀。既往病史（疾病史、服藥史、毒物接觸史、外傷史） 共三十五頁小結(jié) 意識障礙是臨床上較常見的危重癥狀(zhngzhung)和體征。是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)受到不同程度的損害，

5、造成人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種表現(xiàn)。主要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（輕.中.深度）。譫妄。準(zhǔn)確判斷意識障礙的程度對臨床診斷疾病、及時救治、判斷預(yù)后非常重要。理解和了解 發(fā)病機(jī)制、病因及伴隨癥狀能更好的幫助我們判斷。共三十五頁黃 疸 （jaundice） 定義:血清中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致皮膚、鞏膜、體液發(fā)生(fshng)黃染的現(xiàn)象。既是癥狀又是體征 隱性黃疸：17.134.2mol/L正常值：總膽紅素1.70-17.1umol/L; 結(jié)合膽紅素conjugated bilirubin-CB 0-3.42umol/L; 非結(jié)合膽紅素unconjugated bilir

6、ubin-UCB 1.70-13.68 umol/L共三十五頁膽紅素(bilirubin)的正常(zhngchng)代謝1.UCB的生成血紅蛋白8085%旁路膽紅素1520%2.肝臟對膽紅素攝取(shq)運(yùn)載 結(jié)合CB生成3.CB肝內(nèi)外分泌排泄共三十五頁黃 疸二、分 類1.按病因?qū)W 溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸 2. 按膽紅素性質(zhì) 非結(jié)合(jih)膽紅素增高為主的黃疸 結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸共三十五頁三、病 因、發(fā) 生 機(jī) 制、臨 床 表 現(xiàn)、實驗室檢查(jinch)共三十五頁1、溶 血 性 黃 疸 病因：凡能引起溶血的疾病。 先天性溶血性貧血(pnxu)。

7、后天獲得性溶血性貧血 共三十五頁溶血性黃疸發(fā)病(f bng)機(jī)制1）紅細(xì)胞破壞增多(zn du)致非結(jié)合 膽紅 素 2）貧血缺O(jiān)2 紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物 肝細(xì)胞的代謝功能被削弱 共三十五頁溶血性黃疸(hungdn)實驗室檢查：CB UCB正常/輕度 血常規(guī):HbRBC網(wǎng)織紅細(xì)胞 骨髓涂片：紅細(xì)胞系列增生(zngshng)旺盛。尿膽原急性溶血 大量血紅蛋白尿潛血實驗（+）。糞色加深。共三十五頁溶血性黃疸(hungdn)臨床表現(xiàn)：皮膚呈淺檸檬色。急性溶血(rn xu):發(fā)熱寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿（醬油色），甚至腎功能衰竭。慢性溶血:脾大，貧血。 共三十五頁2、肝 細(xì) 胞 性 黃 疸 病

8、因：各種( zhn)使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病。 共三十五頁肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病(f bng)機(jī)制受損肝細(xì)胞功能(gngnng) 對UCB的攝取.運(yùn)載.結(jié)合功能下降致UCB未受損的肝細(xì)胞正常合成CB,部分正常排泄。部分分泌排泄障礙 致CB共三十五頁肝 細(xì) 胞 性 黃 疸臨床表現(xiàn)：淺 深皮膚鞏膜的黃染 實驗室檢查(jinch)： CB .UCB均 轉(zhuǎn)氨酶增高。 尿CB定性實驗（+） 共三十五頁3、膽汁(dnzh)淤積性黃疸： 病因：凡能引起肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)發(fā)生梗阻的疾病。 肝內(nèi)性 ：肝內(nèi)膽汁(dnzh)淤積 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 肝外性：膽管的結(jié)石、炎癥、蛔蟲、 腫瘤以及瘢痕的形成。 共三十五頁溶血性黃

9、疸(hungdn)發(fā)病機(jī)制1. 膽道阻塞 小/毛細(xì)膽管破裂，膽汁溢出， CB返流入血2.膽汁分泌功能障礙毛細(xì)膽管通透性增加(zngji)膽汁濃縮致膽鹽沉淀膽栓形成，CB返流入血共三十五頁膽 汁 淤 積 性 黃 疸臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色。皮膚瘙癢，心動過緩 實驗室檢查： CB 堿性磷酸酶 總膽固醇 尿膽紅素實驗（+），尿膽原 或缺如。 糞膽素減少(jinsho)或缺如，糞色變淺灰色或白陶色。 共三十五頁三種黃疸(hungdn)實驗室檢查的區(qū)別項目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 TB 增加(UCB) 增加 增加CB 正常 增加 明顯增加CB/TB 30 40% 50 60%尿膽紅素 + +尿膽原

10、增加 輕度增加 減少/ 消失ALT、AST 正常 明顯增高 可增高ALP 正常 增高 明顯增高 GGT 正常 增高 明顯增高 PT 正常 延長(ynchng) 延長(ynchng)對VitK反應(yīng) 無 差 好膽固醇 正常 輕度增加 / 降低 明顯增加血漿蛋白 正常 Alb降低 Glob升高 正常共三十五頁4、先天性非溶血性黃疸(hungdn) 原因：肝細(xì)胞對膽紅素的攝取(shq)、結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸。1）Gilbert綜合征:攝取結(jié)合 （酶不足） UCB2）Crigler-Najiar綜合征：缺酶 UCB 3）Rotor綜合征：攝取 排泄 血膽紅素4） Dubin-Johnson綜合征：

11、排泄 CB 共三十五頁四、輔 助 檢 查 1、B型超聲 2、X線（平片、膽道造影(zoyng)） 3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(zoyng)（ERCP） 4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(zoyng)(PTC) 5、電子計算機(jī)體層掃描(CT) 6、磁共振成像(MRI) 7、放射性核素檢查 8、肝穿活檢及腹腔鏡檢查。 共三十五頁五、伴 隨 癥 狀1、寒戰(zhàn)高熱 2、上腹劇烈(jli)疼痛 3、肝腫大 4、膽囊腫大 5、脾腫大 6、腹水 共三十五頁六、問 診 要 點(diǎn) 1、確定有無黃疸(hungdn)。 2、黃疸的起病。 3 、黃疸伴隨癥狀。 4、黃疸的時間和波動情況。 5、黃疸對全身情況的影響共三十五頁黃疸

12、總結(jié) 黃疸是臨床上比較多見的癥狀和體征，根據(jù)圖表熟練掌握理解各類黃疸的發(fā)病機(jī)制，它是診斷臨床相關(guān)疾病的關(guān)鍵。主要有因各種溶血性疾病致紅細(xì)胞破壞增多引起的，以UCB增高為主的溶血性黃疸；因肝細(xì)胞功能損害致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、運(yùn)載、結(jié)合，分泌、排泄障礙引起以CB、UCB同時增高的肝細(xì)胞性黃疸；因肝內(nèi)外膽管梗阻導(dǎo)致膽汁排泄障礙，以CB增高為主的梗阻性黃疸。根據(jù)發(fā)病機(jī)制熟悉(shx)各類黃疸的實驗室檢查、臨床表現(xiàn)。了解相關(guān)的輔助檢查及伴隨癥狀和體征。共三十五頁復(fù)習(xí)題： 1.對一個13歲的男性,主因“發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴惡性、右上腹脹痛1周”就診。你怎樣判斷其黃疸類型。2. 如何判斷一個病人是否存在意

13、識障礙，按程度分為(fn wi)哪幾個階段。 共三十五頁檢查項目反 應(yīng)評 分睜 眼 動 作自主睜眼4言語呼喚后睜眼反應(yīng)3痛刺激后睜眼反應(yīng)2對痛刺激無反應(yīng)1言 語 反 應(yīng)有定向力5對話混亂4不適當(dāng)?shù)挠谜Z3不能理解語言2無言語反應(yīng)1運(yùn) 動 反 應(yīng)能按吩咐做肢體活動6肢體對疼痛有局限性反應(yīng)5肢體有屈曲逃避反應(yīng)4肢體異常屈曲3肢體伸直2肢體無反應(yīng)1共三十五頁大腦皮質(zhì)綜合征(decorticate)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害(snhi)，功能喪失，而皮質(zhì)下功能還保存?；颊吣軣o意識地睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但眼球不能隨物品轉(zhuǎn)動，對外界刺激無反應(yīng)。有抓握、吸吮、咳嗽反射，四肢肌張力增高，雙側(cè)錐體束征陽性,上肢屈曲，下肢伸直去皮質(zhì)強(qiáng)直。 去大腦強(qiáng)直 - 四肢均呈伸直狀 共三十五頁內(nèi)容摘要意 識 障 礙。意識障礙是人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。既是癥狀又是體征。攝取運(yùn)載 結(jié)合CB生成。膽汁淤積性黃