1、2019年IDSA/ATS成人CAP診治指南及2019年中華醫(yī)學(xué)會CAP指南解讀1CAP病原學(xué)狀況2IDSA/ATS指南CAP常見病原體 注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團(tuán)菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a病原住院患者（ICU）住院患者（非ICU）門診患者發(fā)生頻率依次降低3肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈

2、球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體病原需入院治療、但不必收住ICU的患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體4A組常見病原體+銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素需入住ICU的重癥患者中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體5中國CAP病原菌流行病學(xué)調(diào)查劉又寧,等 中華結(jié)核和呼吸雜志,2019;29:3-830 歲31 50 歲51 70 歲7

3、1 歲6中國CAP病原菌流行病學(xué)調(diào)查劉又寧,等 中華結(jié)核和呼吸雜志,2019;29:3-87中國CAP病原菌流行病學(xué)調(diào)查劉又寧,等 中華結(jié)核和呼吸雜志,2019;29:3-88無基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病9無基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病10中國老年CAPGNB高的危險(xiǎn)因素可能誤吸已住過醫(yī)院已使用過抗生素肺有基礎(chǔ)疾病P=0.02332城市36所醫(yī)院老年肺炎 127例 非老年肺炎294肺炎克雷伯桿菌的分離率11老年肺炎非典型病原菌血清學(xué)抗原的檢測肺支 肺衣 軍團(tuán)12兩指南中CAP病原體主要相似特征肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球

4、菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見住院及ICU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視13我國耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 中華醫(yī)學(xué)會指南我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20左右（最新？）我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐藥趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2019，6：325327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，27：155160142019.9-2019.9我國9 家醫(yī)院4

5、13肺炎鏈球菌對青霉素耐藥性51.623.524.7最新資料:我國肺炎鏈球菌耐藥高達(dá)48.4%15我國肺鏈對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥現(xiàn)狀肺炎鏈球菌對紅霉素呈高水平耐藥2019年中國CHINET：超過70% 2019年升至83.7%肺炎鏈球菌對阿奇霉素的不敏感率也很高20192019年：75%王輝, 等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2019;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2019;(29) 1:3-8.17.162019年10家醫(yī)院600株呼吸道標(biāo)本肺炎鏈球菌耐藥率(%)對紅霉素、克林霉素的耐藥率高對莫西沙星、萬古霉素的耐藥率低耐藥率(%)172019年10家醫(yī)院195株P(guān)S

6、SP（呼吸道標(biāo)本）耐藥率(%)耐藥率(%)182019年2家兒童醫(yī)院214株P(guān)ISP（呼吸道標(biāo)本）的耐藥率(%)耐藥率(%)192019年2家兒童醫(yī)院42株P(guān)RSP（呼吸道標(biāo)本）的耐藥率(%)耐藥率(%)202019年8家成人醫(yī)院29株P(guān)RSP（呼吸道標(biāo)本）的耐藥率(%)對左氧氟沙星的耐藥率比兒童株高耐藥率(%)21推薦抗菌藥物治療22IDSA/ATS門診經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療1、既往體健且前3個(gè)月中未使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個(gè)月內(nèi)用過抗生素治療呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對大環(huán)內(nèi)酯類

7、具高耐藥性（MIC16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點(diǎn)中所列舉的可選藥物門診患者分三類：23 內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉） 聯(lián)合阿奇霉素或 聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類 （對青霉素過敏的患者，推薦使用氟喹諾酮類或氨曲南）住院ICU病人的治療 作用于呼吸道的氟喹諾酮類 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU病人的治療IDSA/ATS住院經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療24不同CAP人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況 IDSA/ATS指南 輕度CAP兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間成人中尚缺

8、乏特異性治療的證據(jù)住院非ICU患者,推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院ICU患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌的效果以上表明，CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要以上表明，CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要25大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP IDSA/ATS指南門診治療CAP：僅推薦在既往體健且前3個(gè)月中未使用過抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類對于明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療住院非ICU：推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)

9、驗(yàn)治療僅適用于無嚴(yán)重疾病和沒有耐藥菌株感染危險(xiǎn)的住院患者，且不習(xí)慣推薦此種單藥治療住院ICU ：推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療新指南更強(qiáng)調(diào)對重癥CAP的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余 均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療26大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP 中華醫(yī)學(xué)會指南我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合與IDSA/ATS指南一致27指南中對氟喹諾酮類的推薦 IDSA/ATS指南門診一類、二類患

10、者及住院非ICU患者推薦呼吸氟喹諾酮類單藥治療：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg住院ICU患者：推薦呼吸喹諾酮類聯(lián)合內(nèi)酰胺類治療28早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大 IDSA/ATS指南左氧氟沙星推薦劑量為750mg ，劑量較前增加肺鏈對左氧氟沙星的耐藥增加國內(nèi)患者對750mg左氧氟沙星的耐受性較差，應(yīng)用時(shí)當(dāng)引起注意重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物增加肺炎鏈球菌對氟喹諾酮耐藥29加拿大耐藥監(jiān)測左氧氟沙星增加細(xì)菌對喹諾酮類耐藥 加拿大連續(xù)近20年肺炎鏈球菌耐喹諾酮類監(jiān)測證明，長期應(yīng)用左氧氟沙星，是細(xì)菌對喹諾酮類耐藥原因。Canadian Bacterial Surveillance. Ne

11、twork, July 20. 2019. 30應(yīng)用強(qiáng)力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥 IDSA/ATS指南指南指出： 應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少 迄今為止，尚無肺炎鏈球菌對新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告Waterer GW et al. Chest 2019; 124:51925.Chen DK et al. N Engl J Med 2019; 341:2339.31Fein Feinsilver：抗生素治療失敗的肺炎分類吸收緩慢肺炎不吸收肺炎進(jìn)行性肺炎32治療失敗的胸部影像學(xué)改變61%是無反應(yīng)肺炎39%是進(jìn)展性肺炎治療失敗最

12、主要的原因是感染33抗生素治療失敗的預(yù)后10-25%CAP對抗生素治療無效10%危及生命盡管抗生素治療,死亡率仍為4-14%34治療反應(yīng)差抗生素選擇非感染疾病少見病原菌并發(fā)癥35常見的耐藥菌PR肺鏈MDR 流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌 其他耐藥的G-菌MRSA36PRSP引起的Nonresolving pneumonia(1)過去的半年內(nèi)接受beta-lactam抗生素治療(2)密切接觸小兒童(3)過去的一年內(nèi)患肺炎(4)在過去的3個(gè)月內(nèi)因肺炎住過院 (5)在過去的2個(gè)月內(nèi)有HAP 37少見病原菌結(jié)核分枝桿菌新生隱球菌莢膜組織胞漿菌芽生皮炎菌肺孢子菌放線菌鸚武熱Q熱38繼發(fā)于支氣管內(nèi)病變或無阻塞性

13、肺炎葉不張乳腺或結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移, 腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移或黑色素瘤支氣管源性癌 類癌 39處理時(shí)機(jī)抗生素治療24h 臨床惡化抗生素治療72h 臨床情況不穩(wěn)抗生素治療7天出現(xiàn)無法解釋的治療反應(yīng)緩慢40解決治療失敗的程序?qū)ふ疑僖娀蛞鸹旌匣蚨馗腥镜哪退幘尾扛腥静≡钜魇茏枘M肺炎的非感染疾病41對不吸收肺炎的挑戰(zhàn)The challengeof nonresolving pneumonia關(guān)鍵是要認(rèn)識影像學(xué)吸收的規(guī)律42影響胸片吸收因素宿主微生物43肺炎完全吸收時(shí)間2周50%4周66.7%其它研究完全吸收時(shí)間2周僅12.5%4周達(dá) 41%44肺炎吸收預(yù)計(jì)時(shí)間 病原菌影像完全吸收的時(shí)間疤痕, 殘留損傷的機(jī)會肺鏈

14、 (非菌血癥) 1-3 月Rare極少支原體肺炎2周-2月極少Rare衣原體屬肺炎1-3 月少見Infrequent軍團(tuán)菌屬肺炎2-6月10%-25% 金葡菌肺炎3-5 月多見Frequent 腸GNB3-5月多見Frequent 病毒不詳Varicella肺炎: 彌漫性點(diǎn)狀 鈣化; 不典型麻疹: 結(jié)節(jié)VOL 113 / NO 1 / JANUARY 2019 / POSTGRADUATE MEDICINE45檢查微生物(呼吸道標(biāo)本 血液 抗原 血清學(xué))支纖鏡(BAL PSB 細(xì)胞及組織活檢)放射學(xué)檢查(CT)尋找感染部位 阻塞 膿腫及肺外感染部位46支纖鏡檢查的臨床意義支纖鏡 277例治療失

15、敗對細(xì)菌診斷幫助大分枝桿菌 軍團(tuán)菌 a-溶血性鏈球菌 莫拉菌屬 厭氧菌 病毒(腺病毒) 非感染性病因47纖支鏡檢查的臨床意義El-Solh 纖支鏡 52例老年嚴(yán)重肺炎20例確定肺炎 28例未確定肺炎 4例無呼吸道感染確定肺炎抗生素更改或停用 50%未確定肺炎 39%停用抗生素75%非感染停用抗生素死亡率無影響 42%48開胸活檢非感染慢性感染少見原因如TB 真菌少應(yīng)用49影像學(xué)研究Imaging studiesCT評價(jià)治療失敗 有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)異常如肺氣腫, 氣腔疾病,間質(zhì)疾病, 結(jié)節(jié)有助于局灶性感染如肺膿腫和膿胸幫助指導(dǎo)活檢50無反應(yīng)CAP的病因和類型無改善早期（治療72h） ：耐藥 肺炎旁滲

16、液/膿胸 醫(yī)院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、藥物熱51無反應(yīng)CAP的病因和類型惡化或進(jìn)展早期（治療72h） ：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病52抗生素療程53療程IDSA/ATS主張：最短5天?；驘嵬撕?872h，且CAP相關(guān)的不穩(wěn)定征象不超過1項(xiàng)（生命體征、氧合指標(biāo)、能口服藥物）ERS表示：適宜療程尚未明確，通常710天，短程治療是否安全尚不清楚。胞內(nèi)菌至少14天54引起肺實(shí)質(zhì)破壞的細(xì)菌如金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌20天非典型病原菌10-14天55決定抗生素療程的因素宿主因素病原體藥物感染部位56短程療法的原則Hit hard, Stop early短程的目的減少耐藥降低費(fèi)用增加依從性57短程條件無免疫功能缺陷無粒細(xì)胞缺乏血清白蛋白正常依從性佳宿主因素58細(xì)胞外生長 迅速細(xì)胞內(nèi)生長不宜使用病原體59感染部位無生物膜形成無異物存在非威脅生命的感染非封閉腔隙感染組織環(huán)境因素早期感染感染部位60藥物殺菌劑起效快不易誘導(dǎo)突變穿透性強(qiáng)作用于非分裂相細(xì)菌藥物61短程治療臨床療效Dunbar多中心隨機(jī)雙盲530例CAP左氧750 q