1、等級醫院評審護理管理組評審方法及途徑 一徐 麗2021年3月2日 主要內容等級醫院評審概略護理管理部分一評審條款規范要求評審方法及途徑 2一、等級醫院評審概略3醫院評審原那么 政府主導、分級擔任、社會參與、公平公正醫院評審方針 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵 4醫院評審內涵表達以病人為中心；關注質量、平安、效力、管理、績效；繼續改良理念深化人心等級評審、JCI評審；系統化、數據化管理；全面質量控制；醫院管理工具的運用；四大管理體系：大培訓、大運轉、大質控、大應急本周期等級醫院評審特別強調整體評價 過程管理 環節質量 繼續改良追蹤檢查法；臨床途徑；單病種質量管理5周期性評審包括6名 稱節

2、條款核心條款第一章 醫院功能任務631334第二章 醫院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫療質量安全管理與持續改進2716337927第五章 護理管理與質量持續改進530532第六章 醫院管理11601076合 計6734263648三級綜合醫院第16章各章節的條款分布7醫院評審規范評價結果表達 優秀良好合格不合格達標率90%達標率80%達標率60%達標率60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行僅或全無8規范條款的經過要求第一章至第六章獲得經過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中，核心

3、條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%9二、護理管理部分一評審條款規范要求10護理部分評審條款 第三章 患者平安 4款七、防備與減少患者跌倒、墜床等不測事件發生 3.7.1.1；3.7.2.12款八、防備與減少患者壓瘡發生 3.8.1.1；3.8.2.1 2款 ； 第五章 護理管理與質量繼續改良 53款一、確立護理管理組織體系： 5.1.1.15.1.4.5 10款；二、護理人力資源管理： 5.2.1.15.2.5.2 12款；三、臨床護理質量管理與改良：5.3.1.15.3.12

4、.1 12款；四、護理平安管理： 5.4.1.15.4.6.1 6款；五、特殊護理單元質量管理與監測： 5.5.1.15.5.3.4.1 13款。 合 計：57個條款，其中中心條款2款11 一、確立護理管理組織體系共10款 12二護理管理體系 組織管理圖，各層級職責Sub title 護理部垂直管理職能的落實護理部科護士長按需設置護士長13 護理崗位臨床護理崗位其他護理管理崗位 95%14制度、規范、規范及流程重在落實 繼續改良反響監管培訓執行健全整改15F-發現問題O-成立改良小組C-明確現行流程和規范 U-出現問題的根本緣由分析 S-選擇可改良的流程 P方案D實施C檢查A處置監護室洗手依從

5、性35.6%成立提高手衛生依從性CQI小組規范：手衛生依從性大于95%任務忙、認知程度差、設備不全健全設備、加強監管、教育培訓手衛生2021年%16 二、護理人力資源管理共12款17護理人力配置臨床一線護理人員占護理人員總數95%病房實踐床位與護理人員總數比1：0.4 每位護士平均擔任病人數8人ICU床護比1：2.5手術室手術間與護理人員比1：3留意：實踐床位數 護患比例 加床 病產假人員查看科室至少近三個月排班及病人收治情況18 人員配備的原那么護理任務量 根底 患者病情患者特點、護理等級比例、床位運用率19護士的彈性排班；護理人力緊急調配預案；機動護士人力資源庫有管理制度，針對性的培訓，有

6、調配運用記錄，可經過訊問機動護士庫成員了解培訓落實情況。護士分層管理；護理人員的考核及績效考核分配等。20 在職培訓專科護士培育與運用 繼續教育培訓與考核崗位培訓 21培訓原那么：以用為本，滿足崗位需求 分層級培訓專業需求與臨床護理方式相順應專科護士培訓方案與基地建立落 實護士能否知曉在任務中能否落實22 五、特殊護理單元質量管理與監測 手術室、消毒供應室、新生兒室，共13款 23與全院其他護理單元管理要求一致建筑規劃及流程設計合理人員構造及配置合理嚴厲執行消毒隔離制度突發應急事件的處置預案與演練24有重點環節管理要求并有效落實 1、手術室：手術平安核對制度，患者交接、平安用藥、手術物品清點、

7、標本管理、患者訪視等制度，突發事件應急處置有預案、培訓、演練及總結分析等。 2、供應室：消毒滅菌物品集中管理，器械清洗效果、監測制度的落實及追溯系統的建立等。 3、新生兒室：新生兒平安管理、重癥新生兒護理規范、身份識別、新生兒喂養、手衛生及突發事件應急處置有預案、培訓、演練及總結分析等。25三、評審方法及途徑26調查訪談: 院指點、護理部門擔任人、科主任、科護士長、護士長、護士、病人 及家屬等；資料查閱：護理部、各臨床科室及特殊護理單元；現場查看:內、外、婦、兒等各臨床科室；門急診、監護室、手術室、新生兒室、消毒供應中心等特殊護理單元條款中一切涉及到的醫技科室及行管后勤部門。27查閱文件： 訪

8、談人員：主管副院長、護理部主任、副主任及其他管理人員評價要點：醫院概略、護理開展規劃、年度方案、醫院對護理 任務支持的相關政策；護理組織管理架構、人力配置；護理部人員配置、分工及崗位職責；護理質控及培訓；護理開展的困惑臨床科室特殊單元新生兒室評價要點：分區、規劃、流程；人力、培訓；追蹤新生兒暖箱、洗浴及奶瓶奶嘴消毒；重癥新生兒護理常規、腕帶運用、有效核對及手衛生等。訪談人員：主任、護士長、醫護人員及病陪人查閱科室相關資料評價要點：護理任務落實；治療室、搶救車、藥品管理；護理人力配備、排班方式、績效考核；護理質量平安監管、操作規范及中心制度落實查對、交接班、分級護理等；病人病情及平安評價、宣教知曉率、患者稱心度等。現場查看、訪談人員：醫、護、麻人員，手術等候區患者家屬評價要點：人力、規劃、流程、患者交接、身份識別、手術部位確認、手術平安核對、器械清點、感控、術中無菌管理、手術訪視、病理標本交接登記特殊單元消毒供應中心評價要點：規劃、分區、流程、感控、集中管理、發送與接納流程、清洗質量、召回、追溯及應急管理現場查看、訪