1、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、輸血科及病理科醫(yī)療文書管理規(guī)范湖南省衛(wèi)生廳醫(yī)政處病歷管理規(guī)范修訂小組中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院王 維醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書的定義醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書是醫(yī)院病歷的一部分是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書的管理按衛(wèi)生部關(guān)于病歷管理的規(guī)范執(zhí)行 - 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號放射科醫(yī)療文書種類申請單 - X線照片申請單 - CT檢查申請單 - MRI檢查申請單 - 介入手術(shù)申請單報告單 - X線照片報告單 - CT檢查報告單 - MRI檢查報告單 - 介入手術(shù)報告單放射科醫(yī)療文書種類知情同意書 - 對比劑使用知情同意書 - 介入手術(shù)知情同意書檢查、

2、手術(shù)記錄 - 影像檢查記錄 - 介入手術(shù)記錄 - 病人意外情況的記錄電子病歷的定義電子病歷：是指放射科醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)或RIS系統(tǒng)）生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于電子病歷，稱打印病歷落實衛(wèi)生部病歷管理規(guī)范的重要意義疾病診斷和治療的依據(jù)和記錄醫(yī)療活動的法律文書規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的依據(jù)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練和科學(xué)研究的素材醫(yī)療監(jiān)管和檢查的重點放射科醫(yī)療文書管理規(guī)范要點申請單的基本要求患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）

3、門診科別或病室、病床、住院號臨床診斷病人住址、聯(lián)系電話申請醫(yī)生姓名申請單填寫時間（ 年、月、日，急診檢查需填寫時、分，時間按24小時制）如為急診、危急患者，必須注明“急”或“危”字樣或蓋章，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明患者是否需要抬送急診申請單書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同 X線照片檢查申請單按基本要求，并加填原線號。扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。明確申請檢查的部位、方法和目的。需用對比劑的檢查，申請醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥按所使用對比劑的藥物說明書進行相關(guān)過敏試驗并在申請單上注明結(jié)果使用對比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委

4、托人、監(jiān)護人閱讀對比劑使用知情同意書并簽字表示同意 ，建議將對比劑使用知情同意書與申請單合為一體CT申請單按“基本要求”填寫，包括CT號。簡明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時間、注明有無充填物及其種類，相關(guān)的線、超聲、化驗等檢查結(jié)果填寫初步診斷意見注明檢查部位、方法和目的需用碘劑的檢查，申請醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無碘對比劑使用相關(guān)禁忌癥按所使用碘對比劑的藥物說明書進行碘過敏相關(guān)檢查并在申請單上注明檢查結(jié)果使用對比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀對比劑使用知情同意書并簽字表示同意 ，建議將對比劑使用知情同意書與申請單合為一體MRI檢查申請單按“基本要求”填寫，并注明患者體重、

5、職業(yè)及原MRI號碼。 應(yīng)詳細填寫主要臨床癥狀和體征。術(shù)后復(fù)查的患者應(yīng)注明手術(shù)時間，注明有無充填物，內(nèi)固定裝置及其種類。應(yīng)簡要填寫與此次MRI檢查有關(guān)的其他影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、線、核醫(yī)學(xué)等）和化驗結(jié)果。檢查部位要清楚具體應(yīng)標(biāo)明MRI禁忌癥并由患者或其監(jiān)護人簽字核實。主要包括：1）心臟有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置；2）有無血管夾和金屬類支架；3）有無大的金屬假體或充填物，如內(nèi)固定鋼板等需用對比劑的檢查，應(yīng)填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥使用對比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀對比劑使用知情同意書并簽字表示同意 ，建議將對比劑使用知情同意書與申請單合為一體介入放射學(xué)申請單按“基

6、本要求”，并加填原介入檢查號碼。簡明扼要寫出主要癥狀、時間、體征及相關(guān)的檢查結(jié)果（化驗、心電圖、線、超聲、CT、核素、病理等）。診斷意見。明確目的要求：診斷或治療；如為治療應(yīng)注明治療目的。應(yīng)填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥使用對比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護人閱讀對比劑使用知情同意書并簽字表示同意填寫其他藥物的禁忌癥和過敏史填寫患者住址及電話，患者目前就醫(yī)的醫(yī)院和科室。報告單的基本要求患者姓名、性別、年齡（歲、月、天或出生年、月、日）門診科別或病室報告者應(yīng)手簽字跡清晰的全名簽名醫(yī)師必須具備相應(yīng)資質(zhì)，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的報告單，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 報告單不

7、得任意涂改，如必須修改應(yīng)由上級醫(yī)師審核簽字 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任 X線診斷報告單注明檢查方法。診斷報告應(yīng)主次分明，重點描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進一步檢查的建議。造影檢查：

8、描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化。復(fù)查照片應(yīng)和以前照片對比，描述病變變化；對以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時間X線診斷報告單診斷意見：肯定性意見；討論性意見：如有幾種診斷的可能性，依可能性大小按序排列，一般不超過3個；建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；若對病變前后認識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改報告一式兩份，一份交病房或患者，一份存檔。如為電子報告則按衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范管理住院醫(yī)師的報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）急診報告無上級醫(yī)師審核時應(yīng)注明為臨時報告，應(yīng)在24小

9、時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，則自動轉(zhuǎn)成為正式報告；如存在錯誤，應(yīng)及時更正報告并告知相關(guān)人員收回原報告。 CT診斷報告單按“基本要求”填寫，包括CT號。記錄檢查部位和掃描方法描述掃描所見，記錄病變部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、密度及對相鄰結(jié)構(gòu)的影響，記錄興趣區(qū)CT值，描述與鑒別診斷有關(guān)的陰性結(jié)果描述增強前后正常結(jié)構(gòu)及病變的變化，如有無強化、強化的程度、類型、強化持續(xù)的時間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強變化情況。CTA檢查應(yīng)描述病變血管名稱及血管形態(tài)改變，如狹窄的百分比等復(fù)查病例應(yīng)與以前的CT做前后對比，記錄病變的轉(zhuǎn)歸情況對以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時間CT診斷報告

10、單診斷意見：肯定性診斷意見；討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；若對病變前后認識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改。報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科室存檔。報告單由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出（急診除外）急診報告無上級醫(yī)師審核時應(yīng)注明為臨時報告，應(yīng)在24小時內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時報告無錯誤，則自動轉(zhuǎn)成為正式報告；如存在錯誤，應(yīng)及時更正報告并告知相關(guān)人員收回原報告MRI診斷報告單按“基本要求”填寫，包括MRI編號檢查部位、名稱（MRI）和檢查技術(shù)，后者主要包括所使

11、用的MRI掃描序列MRI表現(xiàn)：應(yīng)詳細全面認真書寫，特別是發(fā)現(xiàn)病變后，應(yīng)全面詳細對病變進行描述，包括病變部位、大小、形態(tài)、數(shù)目、周圍有無水腫和其毗鄰關(guān)系以及MRI信號特點等描述增強前后的變化，如有無強化、強化的程度、類型、強化持續(xù)的時間等，描述興趣區(qū)不同期相的增強變化情況。MRA檢查應(yīng)描述病變血管名稱及血管形態(tài)改變復(fù)查病例應(yīng)與以前的影像檢查圖像做前后對比MRI診斷報告單診斷意見：肯定性診斷意見；討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；若對病變前后認識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改。報告一式兩份，一份交患

12、者或病室，一份科內(nèi)存檔。報告單應(yīng)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）簽名后發(fā)出介入診斷及治療報告按“基本要求”填寫，包括介入檢查號碼。介入操作者必須記錄檢查血管及靶器官，診斷所用器物及型號、造影劑種類及非造影劑藥物、劑量及使用方法。診斷報告應(yīng)主次分明，重點描寫所見主要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其對周圍結(jié)構(gòu)的影響；血管造影應(yīng)描寫病灶動脈期、微血管期及靜脈期表現(xiàn)；同時描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進一步檢查的建議。復(fù)查患者必須前后對照，說明病情變化情況。介入診斷及治療報告診斷意見：肯定性診斷意見；討論

13、性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議；若對病變前后認識不一致時，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改。報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。必須按手術(shù)分類由具有相應(yīng)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生簽名發(fā)出 介入診療手術(shù)記錄術(shù)者應(yīng)在病歷的病程記錄中詳細記錄 - 本次介入手術(shù)名稱、操作的過程 - 有無與本次操作相關(guān)的并發(fā)癥 - 術(shù)中采取相應(yīng)的措施及初步治療結(jié)果交代術(shù)后注意事項。 放射科診斷報告發(fā)出時間普放診斷報告： - 急診：檢查后30分鐘內(nèi)發(fā)出診斷報告單。 - 普通患者：檢查后2小時（工作時間）內(nèi)取診斷 報告單，（急癥報告除外）

14、- 特殊檢查：檢查后24小時（工作日）取診斷報告單。CT、MRI、介入放射學(xué)診斷報告 - 急診檢查：檢查后2小時后取診斷報告單。 - 一般患者：檢查后24小時（工作日）取診斷報告單。 - 疑難病例：可延緩至檢查后48小時（工作日）取報告 小 結(jié)醫(yī)學(xué)影像文書是病歷的一部分醫(yī)學(xué)影像文書包含文字資料和圖像資料，均必須按照病歷規(guī)范管理醫(yī)學(xué)影像文書規(guī)范管理是法律的規(guī)定醫(yī)學(xué)影像文書規(guī)范管理包括：規(guī)章制度、人員培訓(xùn)、硬件保障和科室管理醫(yī)學(xué)影像文書規(guī)范化管理是保證醫(yī)療治療的關(guān)鍵，是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵，是提高醫(yī)療技術(shù)水平的關(guān)鍵核醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書規(guī)范 放射性核素功能檢查申請單 按“基本要求”填寫，注明原檢查號重點填

15、寫受檢者與放射性核素檢查有關(guān)的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及檢驗結(jié)果寫明放射性核素功能檢查部位、檢查目的與特殊要求凡做甲狀腺攝131I功能測定者，應(yīng)注明患者在近期內(nèi)是否服用過含碘藥物或食物（服用日期或停服日期），以免影響檢查結(jié)果。單光子發(fā)射計算機斷層顯像申請單（SPECT） 除“基本要求”填寫，并填寫SPECT號。應(yīng)詳細填寫主要臨床癥狀和體征。針對不同檢查部位，應(yīng)填寫相關(guān)疾病的治療情況，包括藥物使用和手術(shù)史填寫申請檢查部位、項目和目的 SPECT的報告單按“基本要求”填寫，并記錄使用的顯像劑、放射性活度及給藥途徑。描述內(nèi)容應(yīng)根據(jù)檢查部位詳細說明，一般包括臟器的位置、形態(tài)、大小、顯像劑分布情況等

16、。對一些特殊檢查應(yīng)介紹檢查的方法，如動態(tài)檢查、定量分析（包括分析指數(shù)及參考值）、介入試驗、衰減校正、圖像融合等。復(fù)查病例應(yīng)前后對比，描述病變的變化情況。科學(xué)地提出診斷意見報告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師（含主治醫(yī)師）審核簽名后發(fā)出。報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。 正電子發(fā)射計算機斷層顯像申請單（PET） 按“基本要求”填寫，注明原檢查號應(yīng)詳細填寫患者病史、相關(guān)實驗室檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查結(jié)果，填寫相關(guān)用藥史、手術(shù)史填寫重點檢查部位和目的PET報告單除“基本要求”外，還要記錄臨床診斷、檢查項目以及所用顯像劑的名稱、放射性活度和使用途徑。描述PET影像所見，報告定量分析結(jié)果科學(xué)提出

17、診斷意見 報告單應(yīng)由副高職稱以上醫(yī)師（含副高職稱）簽名后發(fā)出。報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔 核醫(yī)學(xué)檢查報告發(fā)出時間放射性核素功能檢查：腎圖和甲狀腺131I功能測定、化學(xué)發(fā)光法當(dāng)日發(fā)出報告，放射免疫檢查一般于測定后的第2天發(fā)出報告；單光子發(fā)射型計算機斷層顯像（SPECT）：一般為檢查結(jié)束后第2天發(fā)出報告；正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）：一般為檢查結(jié)束后的第2天發(fā)出報告 超聲科醫(yī)學(xué)文書規(guī)范超聲科申請單按“基本要求”填寫。簡明扼要填寫主要癥狀、體征，術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時間、注明有無充填物及其種類填寫相關(guān)的影像及檢驗檢查結(jié)果填寫初步診斷意見。 超聲科報告單描寫臟器的大小、輪廓

18、及毗鄰關(guān)系，描寫臟器內(nèi)部回聲強弱、光點的粗細、分布情況等。闡述異?；芈暭爱惓；芈曉畹拇笮　⒙曄裉攸c及周圍關(guān)系、描寫重要的陰性表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)占位性病變，報告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個方面：超聲物理性質(zhì)（實質(zhì)性、囊性、混合性）；占位性病變來源；提示病變可能為良性或惡性。必要時做臟器功能檢查復(fù)查病例一定要詳細地前后對比科學(xué)地提出診斷報告。報告單由經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字。報告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。 醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)療文書保管規(guī)范按照衛(wèi)生部關(guān)于病歷保管的規(guī)定執(zhí)行電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質(zhì)版本保管 打印病歷按手寫病歷的管理規(guī)范必須打印成紙質(zhì)版本進行管理患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文

19、字資料（CT、磁共振、等醫(yī)學(xué)影像信息）應(yīng)當(dāng)確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整 常見的錯誤、缺陷基本信息缺項：如病人年齡，申請科室基本概念錯誤 - 不同檢查項目的術(shù)語混雜，如MRI描寫“病 灶密度”，平片描寫“肺內(nèi)病灶”（應(yīng)該為“肺 野內(nèi)病灶，CT描寫“低信號病灶” - 鋇餐將“粘膜皺襞”描寫為“粘膜”，后者為胃 鏡術(shù)語常見的錯誤、缺陷格式錯誤 - 年齡格式錯誤，未按“歲、月、天或出生年、月、日”的格式，特別是新生兒應(yīng)該精確到“天 ” - 檢查項目名稱缺陷病歷保管不規(guī)范 - 報告單、申請單紙張、文字大小不一 - 打印病歷未保存紙質(zhì)版本，缺乏手簽名 - 圖像不能隨時調(diào)閱常見的錯誤、缺陷醫(yī)療程序錯誤 - 缺對比

20、劑使用知情同意簽名 - 碘過敏試驗不規(guī)范檢驗科的醫(yī)療文書規(guī)范按“基本要求”填寫，應(yīng)填寫標(biāo)本性質(zhì)和“檢驗?zāi)康摹睓z驗科報告單與申請單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名（或蓋章），并均應(yīng)寫清檢查或治療編號。各種檢驗申請單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填寫清楚無誤，并緊貼在標(biāo)本容器上。正在應(yīng)用對檢查項目有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明。檢驗申請單檢驗報告單血常規(guī)、尿常規(guī)檢驗如用自動分析儀器，需嚴(yán)格按全國臨床檢驗操作規(guī)程操作一般常規(guī)定性檢驗結(jié)果可用陰性（），可疑（）、陽性（）表示；如以陽性程度報告，可用1、2、3、和4，或弱陽性、陽性和強陽性等方式報告免疫學(xué)檢查（如HbsAg等）以及其他特殊

21、檢驗應(yīng)蓋章，“陽性”蓋紅色章，“陰性”蓋藍色章（電腦打印者除外）生化、放免、化學(xué)發(fā)光免疫測定及其他特殊檢查項目用數(shù)字報告者，必須附正常值參考范圍。所有測定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報告，并使用法定計量單位。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對象當(dāng)時狀況或當(dāng)次受檢標(biāo)本的結(jié)果。檢驗報告時間急診檢驗：標(biāo)本送到2小時內(nèi)發(fā)出報告（或電話報告）。常規(guī)臨檢、生化檢驗、免疫檢驗于當(dāng)天下午3點半前發(fā)出報告。輸血科/血庫醫(yī)療文書規(guī)范輸血科/血庫申請單按“基本要求”填寫先填寫 輸血及血液制品治療同意書，再填寫“臨床輸血申請單”，由申請醫(yī)師和主治醫(yī)師審核簽字后送輸血科/血庫。接受輸血的患者，主管醫(yī)師應(yīng)于輸血前送血型鑒定（ABO、

22、RhD）和交叉配血試驗。送檢血標(biāo)本必須核準(zhǔn)后標(biāo)記清楚交叉配血試驗的血標(biāo)本不能與血型鑒定同時抽血送檢；但交叉配血標(biāo)本應(yīng)在輸血前3天以內(nèi)抽取，急診或搶救患者除外。血型報告按“基本要求”填寫凡輸血患者必須做ABO和RhD血型鑒定（正、反定型）。急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可除外RhD如為陰性，應(yīng)有紅筆書寫或蓋紅章，或有特殊標(biāo)志交叉配血試驗按要求發(fā)報告，ABO血型應(yīng)有主側(cè)、次側(cè)血型鑒定及交叉配血有無溶血及凝集的報告交叉配血不合或有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需接收多次輸血者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定做抗體篩選試驗注意事項輸血及血液制品治療同意書和“臨床輸血申請單”中受血者各項化驗在每次住院輸血前均應(yīng)檢查。配血合格后，由本病室醫(yī)護人員到輸血科/血庫取血，并要求雙方查對簽名（工人、陪人及其他非醫(yī)護人員不能取血）。取回血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。血取出后不能再退回輸血科/血庫。對有輸血反應(yīng)者，臨床醫(yī)師應(yīng)及時與輸血科/血庫聯(lián)系，并填好規(guī)定的“輸血不良反應(yīng)回報單”，及時交輸血科/血庫。 臨床病理科醫(yī)療文書規(guī)范臨床病理申請單按“基本要求”填寫：送檢不同標(biāo)本需根據(jù)要求詳細填寫不同種類的申請單，填寫“病理檢查申請單”內(nèi)所列名項，準(zhǔn)確填寫以往病理診斷及X線診臨床醫(yī)師應(yīng)特別寫明手術(shù)所見，