1、臨床思維蘇州市立醫(yī)院本部急診中心莊智偉前 言作為一名臨床醫(yī)生，當(dāng)采集完病史，做完體格檢查，以及初步實(shí)驗(yàn)室檢查后，如何對(duì)這些資料進(jìn)行分析，這需要我們有較強(qiáng)的臨床思維，這種思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)對(duì)我們?cè)谂R床醫(yī)療工作以及科研上都將具有重要的意義。內(nèi) 容 臨床思維的定義 學(xué)習(xí)臨床思維的重要性 臨床思維的一般過程 臨床思維的特點(diǎn)與原則 臨床思維的思維方式 減少誤診誤治的思維方法臨床思維的定義 臨床醫(yī)生在診治疾病的過程中，利用所獲得的有關(guān)疾病的感性資料，結(jié)合自己的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，用一定的思維方法來分析、綜合疾病的各個(gè)方面，最后達(dá)到正確診治疾病的理性思維過程。學(xué)習(xí)臨床思維的重要性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要臨床實(shí)踐的需要醫(yī)生

2、個(gè)人成長(zhǎng)的需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不斷地深入過程中從整體角度綜合的研究由靜態(tài)的研究發(fā)展為動(dòng)態(tài)的定量研究發(fā)現(xiàn)生命活動(dòng)總是由互相拮抗的兩種力量，通過反饋的形式來維持從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”例一前不久，急診來了一個(gè)年輕病人，今年8月2日在附一院開的腦膜瘤，出院后在家中突發(fā)氣急伴右側(cè)胸痛，來的時(shí)候呼吸窘迫，脈氧只有60。搶救措施？檢查？思考臨床的基本能力 觀察能力（基礎(chǔ)） 操作能力（手段） 思維能力（核心） 表達(dá)能力（總結(jié)）例二女性，39歲，上腹部隱痛半天，以往體健，查體：BP120/70mmHg，心肺（一），腹平軟，左上腹有輕壓痛，無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（一）。遲發(fā)型

3、脾破裂臨床經(jīng)驗(yàn)臨床經(jīng)驗(yàn)：指醫(yī)生是否善于使自己的臨床思維與病人的客觀實(shí)際相符合。即臨床醫(yī)生在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中不斷積累的知識(shí)和技能，是醫(yī)生認(rèn)識(shí)能力的結(jié)晶，是在醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐的產(chǎn)物。 百聞不如一見！但臨床經(jīng)驗(yàn)也有局限性什么叫診斷？ 診是診察診斷斷是在此基礎(chǔ)上對(duì)病因、癥狀及預(yù)后的判斷。 例三患者中年、男性、因上腹部疼痛18小時(shí)來我院急診，曾在一級(jí)醫(yī)院補(bǔ)液治療后未緩解，考慮急性胰腺炎收治入院.查體：血壓90/60mmHg，神志清，精神委，呼吸稍急促，鞏膜輕度黃疸（一），心率110次/分、腹平坦，上腹部有壓痛，局部輕度反跳痛，兩下腹也有壓痛，血淀粉酶高。 這個(gè)病人的診斷需要如何思考？ 是不是急性

4、胰腺炎還有哪些急腹癥需要排除如何分層評(píng)估？是SAP還是MAP病因是什么？解剖方面有什么異常？其中最有意義的是否有手術(shù)指證的病因 病理生理方面是否合并有血容量的降低，休克的早期改變，炎癥介質(zhì)的改變是否有感染？基礎(chǔ)疾病在病程中的作用？預(yù)后如何？后期并發(fā)癥的可能。臨床思維的一般過程 診斷思維治療思維臨床思維診斷中的臨床思維過程 采集病史體格檢查輔助檢查深入細(xì)致地調(diào)查研究，全面客觀地收集材料全面分析，綜合判斷，作出診斷反復(fù)驗(yàn)證，不斷深化順向思維逆向思維肯定之否定否定之否定差異法。采集病史病史是問出來的！采集病史應(yīng)力求客觀，避免主觀 一是要判斷來自病人方面的主觀因素對(duì)臨床資料的準(zhǔn)確性的影響。 另一方面是

5、隨時(shí)警惕并糾正自己思維中的主觀想象和臆測(cè) 。例 四頭昏、乏力半天。以往無(wú)高血壓、糖尿病史。查體：BP90/60mmHg，心肺（一），腹平軟，無(wú)壓痛，NS（一）。最后診斷：十二指腸潰瘍伴出血。體格檢查體格檢查的細(xì)致性和全面性是沒有限度的！原則貫徹全面檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合。 目前臨床主要問題：全面性不夠造成的漏診比較多。例 五老年，男性，因頭昏、乏力一天入院。查體：血壓140/90mmHg，心肺（一），NS（一）。頭顱CT：無(wú)明顯異常，EKG：ST-T改變，心肌供血不足。最后診斷：股動(dòng)脈栓塞輔助檢查原則簡(jiǎn)單的檢查應(yīng)先于復(fù)雜的檢查、無(wú)害的檢查應(yīng)先于損傷性的檢查。采取任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查之前，都必須了解

6、其意義和可能出現(xiàn)的操作技術(shù)方面的誤差。因?yàn)槿魏我豁?xiàng)輔助檢查都有一定的局限性和相對(duì)性 ！例 六女性，40歲，上腹部疼痛1小時(shí)，以往有高血壓。查體： BP110/65mmHg，心率86次/分，律齊，腹平軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛。血常規(guī)、血淀粉酶正常。心電圖：大致正常。B超：膽囊壁毛，胸腹聯(lián)透：正常。急性廣泛前壁心肌梗死心電圖不是萬(wàn)能的！臨床思維的方法順向思維：以病人病史、體征、輔助檢查為依據(jù)作出診斷 逆向思維：根據(jù)病人的特點(diǎn)，提出可能的范圍，否認(rèn)其中的一部分，篩選幾種，加以鑒別 。肯定之否定：疑似診斷，加以肯定，發(fā)現(xiàn)有矛盾，即我們說的以此來解釋全部病史和體征，發(fā)現(xiàn)有矛盾，否定了診斷 否定之否定：

7、意思也差不多，也就是把其他的診斷都否定，留下了原診斷成立 差異法：上述所有思維方式，都必須以差異法為基礎(chǔ) 診斷過程中的幾個(gè)原則 診斷原則123要具體認(rèn)識(shí)疾病的個(gè)性。要整體聯(lián)系和動(dòng)態(tài)觀察中認(rèn)識(shí)疾病。堅(jiān)持實(shí)踐的原則。臨床診斷中的慣用法優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病。“蹄聲不是斑馬”優(yōu)先考慮一元論。功能性診斷必須排出器質(zhì)性疾病。排他性診斷一般不太可靠。試驗(yàn)性治療不是很好的診斷方法。首先考慮可治疾病，然后考慮不治之癥。 急診病人首先排除威脅生命的疾病 例 七門診來了一個(gè)惡心、嘔吐一周的病人，查血白細(xì)胞2萬(wàn)胃腸道感染，予以補(bǔ)液、抗感染治療第二天患者意識(shí)模糊合并腦梗塞，加用活血治療夜間患者昏迷，血淀粉酶高急性胰腺

8、炎？血糖62mol/L，糖尿病酮癥酸中毒伴高滲狀態(tài)，予以胰島素補(bǔ)液治療后治愈 治療中的臨床思維過程通過治療對(duì)對(duì)臨床診斷進(jìn)行檢查、修正和發(fā)展。制定治療方案更需復(fù)雜的臨床思維。如何對(duì)待治療的副作用。調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性。治療必須切中要害，解決中心環(huán)節(jié)。發(fā)現(xiàn)治療中的問題，探索新的有效療法。治療方案中的臨床思維（一） 對(duì)癥治療對(duì)于急重癥患者首先對(duì)癥治療，生命支持支持治療對(duì)于長(zhǎng)期慢性病患者還要注意支持對(duì)因治療對(duì)于一般病人主要考慮對(duì)因治療對(duì)癥治療對(duì)因治療支持治療治療方案中的臨床思維（二）病因病理變化合并癥和并發(fā)癥病人基礎(chǔ)體質(zhì)，包括性別、年齡病人社會(huì)心理狀態(tài)（家庭、經(jīng)濟(jì)、性格、生活習(xí)慣等）醫(yī)療條件和醫(yī)務(wù)人員

9、的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平 例 八昏迷病人，老年患者，繼發(fā)性肺部感染，喉中痰液較多且伴口腔粘膜出血，非常容易導(dǎo)致誤吸，五官科會(huì)診建議預(yù)防性氣管切開，但患者家屬社會(huì)心理不能接收，拒絕氣管切開。我們?nèi)绾翁幚恚?例 九腦梗塞有溶栓指證的病人是溶栓？還是不溶栓？是動(dòng)脈溶栓還是靜脈溶栓？臨床思維的特點(diǎn)（一）貫穿于診治疾病行為的始終。主體性和客體性的交錯(cuò)和作用。多種思維形式的交互作用。時(shí)間的緊迫性。資料的不完備性。個(gè)體性臨床思維的特點(diǎn)（二）動(dòng)態(tài)性概然性邏輯與非邏輯的統(tǒng)一。周期短、重復(fù)多。 形象思維多說四則邏輯思維靈感思維經(jīng)驗(yàn)思維交互作用模糊思維多種思維形式的交互作用例 十患者90歲，男性，離休干部，因?yàn)轭^昏住我院神

10、經(jīng)內(nèi)科，入院時(shí)頭顱CT正常，也就療養(yǎng)一下，住了10天左右，突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難，血壓偏高，立刻查心電圖、胸部CT、D二聚體、肌鈣蛋白等，并請(qǐng)心內(nèi)科呼吸科會(huì)診，進(jìn)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，后轉(zhuǎn)入我科 。呼吸衰竭的病因嚴(yán)重肺部疾病急性肺水腫（心源性和肺源性）肺血管疾病自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液，以上幾點(diǎn)都可導(dǎo)致肺通氣和換氣障礙，顱腦疾病，直接或間接抑制呼吸中樞，低鉀、肌無(wú)力，中毒及頸椎外傷可損傷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，引起通氣不足。 最后診斷小腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦室出血 。 不要被病人沒有昏迷所迷惑！臨床思維的基本原則 整體性原則動(dòng)態(tài)性原則具體性原則實(shí)踐性原則社會(huì)性原則幾種思維方式在臨床上的運(yùn)用

11、邏輯思維形象思維靈感思維模糊思維臨床經(jīng)驗(yàn)內(nèi)科臨床思維的特點(diǎn)（一） 內(nèi)科病種多，要求臨床醫(yī)生診斷思維視野開闊，知識(shí)面廣，從疾病的征象入手，考慮產(chǎn)生這一征象的可能性，全面分析這些可能性大小，逐步縮小可能性的范圍。 內(nèi)科疾病周期長(zhǎng)，能使醫(yī)生有時(shí)間的進(jìn)行多方面檢查，反復(fù)驗(yàn)證，這就養(yǎng)成了內(nèi)科醫(yī)生廣泛搜集資料的習(xí)慣及嚴(yán)密的邏輯推理作風(fēng)。 內(nèi)科臨床思維的特點(diǎn)（二）內(nèi)科疾病反復(fù)性大，亦可在醫(yī)生思維中引起反復(fù)，可使內(nèi)科醫(yī)生反復(fù)思考，亦形成“優(yōu)柔寡斷”的思想。 各種“疑難雜癥”在診斷明確前病人一般首先就診于內(nèi)科，因此內(nèi)科醫(yī)生遇到疾病種類廣，范圍大，病征重迭，典型癥狀及不典型癥狀相互交織，這就要求內(nèi)科醫(yī)生辯證、全面、動(dòng)態(tài)的思考問題，不斷要“識(shí)多”，還要“見廣”。 臨床誤診誤治的思維學(xué)分析 臨床誤診誤治的客觀原因臨床誤診誤治的思維源泉減少誤診誤治的思維方法123臨床誤診誤治的客觀原因 認(rèn)識(shí)手段和技術(shù)水平的限制臨床資料的限制疾病規(guī)律復(fù)雜多變疾病規(guī)律復(fù)雜性疾病早期，各種較特異征象尚未充分顯露，容易誤診。隨著疾病的發(fā)展，可出現(xiàn)繼發(fā)病掩蓋原發(fā)病，或原發(fā)病掩蓋繼發(fā)病的情況。同一疾病有不同的臨床表現(xiàn)。不同疾病在發(fā)展過程中，可以出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)。在復(fù)雜的疾病過程中，有時(shí)可以出現(xiàn)表里不一的假象。由于疾病的變異性，給人們認(rèn)識(shí)