1、心移植術后的一般處理術后監護心移植術后離開手術室時，保留氣管內插管、留置 導尿管及所有的監測系統和輸液系統。監測、護理項目及處理方法與一般心直視手術后的內容相同： 1)心電圖; 2)橈動脈測壓管; 3)Swan-Ganz導管/左房測壓管; 4)中心靜脈壓(CVP)管; 5)導尿管; 6)血氣; 7)胸部引流管; 8)體溫; 9)心外膜起搏導線等某些方面有特殊要求。2021/7/20 星期二1術后早期-監護室內的處理2021/7/20 星期二2呼吸系統的監測和處理胸片檢查肺組織有無實變、胸腔有無滲出液等。采用無菌操作進行吸痰，每2小時1次?；颊咔逍巡⑶夷軌蚝?作時，應向左右翻身變成側臥位，叩擊胸

2、背部，以利排痰。霧化吸入是協助排痰的重要措施之一，可通過呼吸機管道進 行霧化吸入，每2小時1次，每次5分鐘，吸入藥物包括抗生素 及粘液溶解劑。氣管插管拔除以后，超聲霧化經口吸入，每次10分鐘。翻身 叩擊胸部及協助咳嗽對排痰都是有效的。2021/7/20 星期二3循環系統的監測與處理心移植在循環系統方面的特殊性：供體心屬于去神經的心，有些藥物對它不起作用，例如地高辛供體心心肌缺血時間較長，術后心功能的恢復與維持大都需要 依靠藥物的支持與輔助。異體心植入以后，有可能發生急性排斥反應，使植入心的功能 下降。 因此，對循環容量及心功能的判定變得尤為重要，在正確判斷 的基礎上進行合理的處理，可以安全平穩

3、地度過術后階段。循 環系統的監測內容有心電圖、動脈壓、中心靜脈壓及肺動脈楔 壓(經Swan-Ganz導管測得)或左房測亞管，除此之外還要測定 尿量及引流量。2021/7/20 星期二41、心率最好維持在90110次/分之間，此時的心搏量最佳。心 動過緩可以使用異丙腎上腺素，或者使用起搏器進行調整。2、循環容量不足時，要進一步判定是血容量不足還是體液容 量不足。若血紅蛋白在100g/L以上及紅細胞壓積在0.35以上， 則應當考慮補充血漿及晶體溶液，亦有提出紅細胞壓積低于 0.25才考慮輸血。3、循環系統監測證實有心功能低下時，常用的藥物有正性肌力 藥物。2021/7/20 星期二54.心臟壓塞的

4、表現：心包引流量多而突然減少、心動過速、動脈 壓下降、靜脈壓略高或正常范圍、尿量減少甚至無尿，使用任 何藥物不能緩解，必要時行床頭超聲心動圖檢查可確診。5.尿量監測可以了解組織灌注的狀態，無論是心功能下降、低心 排綜合征或是循環容量不足，都可以使組織灌注不足而尿量減 少。腎功能不全也可以發生尿少。尿量監測按每小時計算，正 常為2040ml/h，小兒每小時12ml/kg即屬正常。6.如植入的心功能下降是由急性排斥反應所致，除按上述的方 法進行處理以外，最主要的是使用免疫抑制劑。2021/7/20 星期二6泌尿系統的監測和處理監測患者的出入量，每天測定電解質、血尿素氧、肌酐及環 孢素的血濃度?；颊?/p>

5、在心移植后體內水分過多是由于術前心衰、體外循環及 類固醇免疫抑制劑的作用，使用一點利尿劑即可恢復正常， 通常使用甘露醇或呋塞米，當尿量減少時考慮停止使用環 孢素。2021/7/20 星期二7消化系統監測和處理常規插鼻胃管作胃腸減壓，給藥途徑。應激性潰瘍、胃炎給予抗酸劑和組織胺受體阻滯劑。拔出氣管導管時，胃管亦同時取除。如病人吞咽過多空氣，CPAP面罩；胃脹，或疑上消化道 出血，則應再次插鼻胃管。環孢素對肝臟有毒性。膽紅素（主要直接膽紅素）和 堿性磷酸酶、SGOT、SGPT升高。在密切監視排斥反應的前 提下，小心減少環孢素劑量。便秘：大便軟化劑及緩瀉劑。 2021/7/20 星期二8心臟起搏常規

6、右室心外膜安放起搏導線，以備處理某些心率或心律紊 亂，也可術后診斷的手段。心臟起搏時應選擇最佳心率。方法是逐漸增加起搏頻率，同 時測量心輸出量和充盈壓。心功能最好時的心率，就是應選 擇的起搏頻率。這種測定q24h。通常術后47天內，無需繼續作心臟起搏。約25%心臟移植病人需作永久性心臟起搏。術后第一周內即可 確定。主要見于三種情況： (1)持續性或發作性心動過緩；(2)傳導阻滯；(3)室上性心律失 常引起心室率過快，而用藥物治療時又導致心動過緩。 2021/7/20 星期二9出監護室后的處理2021/7/20 星期二10過渡護理病室（Stepdown Care Unit）術后第57天，當病人情

7、況穩定且無需經靜脈給藥后出ICU在Stepdown Care Unit）繼續治療一個月左右。一、繼續重視感染的預防雖不作嚴格隔離，必須繼續堅持某些預防性措施。醫務人員和探訪者-要洗手，戴口罩。患咳嗽、感冒、咽炎、流感、皰疹或癤腫的人，禁止入室。最常見的感染是細菌性肺炎,也常發生病毒、霉菌或原蟲感染防止念珠菌感染和肺囊蟲病，只要病人能口服，即給予克霉唑錠劑和Septra，持續服藥一年-病人用小劑量免疫抑制劑且情況穩定時止。 2021/7/20 星期二11密切監視機會性感染: 尿及痰培養/周、CMV血清學檢查/周、尿CMV培養并測皰疹和EB病毒滴度/周。如病人體溫超過38oC: 須作全面檢查，找原

8、因。檢查創口及輸液或插管部位。如還有各種插管，應該拔除或更換位置。攝胸部X線片。作血培養（再次）和尿培養。經氣管穿刺采取分泌物作常規檢查，并作霉菌、結核菌、放線菌、病毒和軍團菌培養。作DFA涂片找軍團菌。病情進一步好轉：免疫抑制劑劑量逐漸減少。若病情仍然穩定。可轉回至其普通病房。但應警惕，對大多數異常的臨床表現，都應懷疑為感染先兆。要始終牢記，監測感染是心臟移植術后處理的極重要內容，而早期診斷和積極處理是控制感染的關鍵。 2021/7/20 星期二12二、嚴密監測排斥反應發生（見后續講稿）三、秩序漸進促進心功能恢復制訂一個好的心功能康復計劃并認真加以貫徹執行。計劃要適合生個病人的具體情況，故術

9、前全面了解病人的條件和心理狀態。監護室內：術后2448小時某些動作練習和抗血栓形成活動。術后第27天，逐漸由坐起站立扶持下走動。過渡病室：增加下地活動量，蹬車訓練。開始安排2-4分鐘。時間延長增加蹬車的阻力，以提高運動耐量。訓練時，監測病人的血壓、心率及心律。 出院休養全面評估：為其制訂出院后鍛煉計劃。鍛煉的強度可增加，但一定要遵守循序漸進的原則2021/7/20 星期二13心移植術后近期并發癥的處理2021/7/20 星期二14術中及術后出血原因心臟移植吻合口多，有時對應管腔、口徑不一致，未能做好技術處理，使吻合口裂等；術前受者曾用過抗凝藥物，使整個手術切口滲出血。診斷密切觀察引流量。如60

10、以上成人，每小時出血量超過200ml，連續2小時未見減少或在34小時內失血量超過患者全身血量的5%，均作為異常出血。原引流量較多而突然引流停止、是有心臟壓塞現象，則可能發生心包積血，X線胸片及超聲心動圖檢查可明確診斷。2021/7/20 星期二15處理策略1)心臟移植后出血關鍵是預防：如為凝血因子問題，補充血小板及纖維蛋白原，術前停 用抗凝血藥物；血紅蛋白低則輸入紅細胞。如術前用阿司匹林，則在術前35天停藥，如服用華法林，凝血酶原時間延長者，用維生素K3對抗。受者的凝血因子、凝血酶原時間保持在正常范圍內。選擇優質縫合材料。每個吻合口完成后涂敷粘合膠是防止出血的有效措施。手術完成后魚精蛋白中和肝

11、素要求達標，使激活凝血時間（ACT）達到150秒以內。2021/7/20 星期二162) 術后出血對癥處理無效者，再開胸止血 心臟移植后左、右房后壁吻合口出血很難處理，左心 房吻合口在心臟后方，不可翻轉心臟修補，只能用生 物蛋白膠或其他醫用粘合膠加明膠海棉壓迫此血 無效時只能在體外循下切開心房止血。3) 主動脈、肺動脈出血可加針縫補2021/7/20 星期二17心臟低排血量綜合征原因與其他體外循環下心臟直視手術后的低心排血量綜合征類似。心臟移植術后低心排的特殊原因：離體供心缺血缺氧時間較其他心內手術可能更長，加重了心肌損傷；受體的肺動脈壓力往往較高，供心不適應肺動脈高壓，右心動能相對低下，導致

12、右心衰竭。出現急性排斥反應，損傷供心細胞及冠狀動脈內皮細胞，冠狀動脈血栓形成，血流量下降，供心缺血、缺氧導致心功能低下。如存在急性排斥反應，首先表現為難以控制的右心衰竭，只有心內膜心肌活檢才能鑒別。2021/7/20 星期二18處理策略處理原則：強心利尿，維持好內環境。動脈收腔壓低于90mmHg： 多巴胺、多巴酚丁胺心率緩慢者啟動心臟起搏器。心臟正性藥物可增加心肌收縮力。必要時用腎上腺素。如正性藥物作用不顯著，考慮血液pH太低，給予堿性藥物,使血液pH7.4，可使血壓上升，同時應用血管擴張藥物。如硝酸甘油、硝普鈉，可減低心臟負荷，改善微循環。2021/7/20 星期二196542作用較緩和，對

13、改善微循環有利，可多次反復 應用，無毒副作用，劑量20mg，靜脈推注，每3060分 鐘1次，連用35次。速尿為常用藥，當血壓上升接近正常，則可加大劑量（60、 80、100、200mg）。主動脈球囊反搏、心室輔助裝置可緩 解心力衰竭，糾正低心排血量綜合征。如疑急性或超急性排斥反應所致，必須應用大劑量潑尼 松龍進行沖擊治療。如有肺動脈高壓，在留置漂浮導管內 滴入前列腺E1。2021/7/20 星期二20 急性排斥反應 供受體配型的進步、環孢素A/藥物的聯合應用， 急性排斥反應的發生率明顯降低。 急性排斥反應可在手術后立即發生，也可在數日至2周內出現 經心肌活檢證實的急性排斥反應發生率2%。 在1

14、年內或更長時間仍可發生，其危害性很大，國內曾有患者 手術后109天、術后12年發生多次嚴重急性排斥反應，導致 心力衰竭、心律失常、難以控制的感染而死亡。2021/7/20 星期二21排斥反應診斷臨床表現：早期無明顯臨床表現。如無特殊因素，動脈壓下降是提示急性排斥反應的跡象，如動脈收縮壓較平時基礎壓降低20mmHg或低于90mmHg(12kPa)，提示有急性排斥反應。隨后出現食欲差、體溫上升、肌肉及關節痛，則急性排斥反應的可能性很大。心力衰竭可能出現更晚。如有肢體發冷、脈細弱、心音弱、心動過速并有心包磨擦音、奔馬律等，更符合急性排斥反應的診斷。2021/7/20 星期二22 X線胸片：心影擴大（

15、包括心包積液），肺血管影增多，是排 斥反應的表現之一。單純心影大有心包積液尚不能說明問題 心電圖：雖無特征性表現，但有人觀察各導程QRS波的總和突 然下降20%，結合其他臨床表現，可擬診有急性排斥反應。 超聲心動圖：術后近期作為對心臟功能的動態基礎記載，以后 每日1次，作對比觀察。如室間隔及左心室后壁漸漸增厚，心 肌出現日益增多的異常反光點，室間隔運動減弱，變為矛盾 運動，射血分數低，左心室舒張時間及壓力減半時間均縮短， 雖不能作為早期診斷的依據，至少可提示排斥反應。心內膜 組織學證實，超聲心動圖診斷急性排斥反應的敏感性高達85%。2021/7/20 星期二23其他：血液學及免疫學監測血液全淋

16、巴細胞計數或T淋巴細胞亞群計數血清干擾素的測定鈷111淋巴細胞或白細胞測定閃爍檢查標記淋巴細胞浸潤锝90焦磷酸鹽標記的紅細胞核素掃描質子磁共振影像檢查等，雖有一定的幫助但不能確診。 2021/7/20 星期二24 心內膜心肌活檢（EMB）： 仍是急性排斥反應的“金標準”要求術后第1月內每周1次，12個月內每2周1次，26個月 內每月1次，6個月后每3個月1次，以后如有某種排斥反應 跡象，可隨時施行。這一檢查是有創性檢查，具體實施相當困難，患者自隔離室 移至X線透視室施行，對感染的預防極為不利，設備和技術 先進的醫院可在隔離室內應用超聲心動圖引導，進行心內膜 組織活檢。有學者正在研制成無損傷性排

17、斥反應監測儀，可望不久以后 應用于監床。 2021/7/20 星期二25處理策略(1)做到ABO血型相同或相容，淋巴細胞毒抗體試驗PRA10% 為陰性，交叉配合試驗陰性，HLA配型相容則可避免或減少 術后急性排斥反應。(2)術前應用免疫抑制劑。(3)處理：常規三聯用藥，即環孢素A、硫唑嘌呤及皮質類固醇。2021/7/20 星期二26術前當晚及術晨肝腎尚好:FK506 0.2mg/kg or CsA 4-6mg/kg,PO術前當晚及術晨肝腎不好: MMF 成人2g/Day,兒童1g/Day，或硫唑嘌呤2-4mg/kg; PO.術中：甲基強的松龍 0.5-1.0 IV (10-15mg/kg),開

18、發主A前 0.5mg or OKT3 5mg/次, IV，PRN術后1周CsA 900-1000ug/L術后2月CsA 700-800ug/L術后3月CsA 800ug/LMMF：兒童 0.5 Bid, 成人 1.0 Bid2021/7/20 星期二27免疫抑制治療的并發癥一、環孢素A所致的并發癥環孢素A對抑制器官移植后的急性排斥反應起了很大的作用。但是，對正常人使用此藥物同樣具有毒性作用對腎的毒性原理尚不全清楚。病理檢查發現急性毒性作用時血管呈收縮樣改變，慢性毒性作用可以見到腎有“條紋狀”纖維化。臨床癥狀是環孢素A血中濃度上升時出現少尿或無尿，血中濃度下降則尿量恢復至正常。監測腎功能及環孢素

19、A的血濃度.患者一旦尿量下降，排除了低心排綜合征及低血容量的可能性應該降低或停止使用環孢素A.呋塞米: 少尿有好處; 嚴重無尿偶爾需要短期內作血液透析 2021/7/20 星期二28高血壓目前認為這種高血壓的發生與使用環孢素A有關心移植術后第一年，絕大部分高血壓，腎功能表現完全正常第二年以后，有85%的患者有顯著高血壓，并且需要進行治療治療 與通常高血壓病治療的方法相似，如鈣通道阻滯劑、-受體阻滯劑等等，也可與利尿劑合并使用，但需要監測血中鉀、鎂濃度，是否引起離子紊亂。嚴重病例需要3種以上的藥物聯合應用才能達到降低血壓的目的，使血壓維持在收縮壓20.5kPa、舒張壓11.3kPa以下。2021

20、/7/20 星期二29對神經的毒性臨床表現 震顫、肌肉軟弱無力，有時出現肌肉痙攣，特別在腿部較明顯，常常合并有低鎂血癥。治療 除了需要補充鎂外，有時減少皮質類固醇的用量也可以使震顫得到改善。2021/7/20 星期二30高膽固醇血癥絕大多數患者血中膽固醇及甘油三酯濃度上升，與環孢素A及皮質類固醇有關。血中膽固醇上升的患者，常與加速廣泛性冠狀動脈粥樣硬化（慢性排斥）有密切關系。治療 低膽固醇飲食降低血中膽固醇濃度。雖然臨床上亦有降低膽固醇的藥物，如普羅布考、洛伐他汀等，但副作用較大，不常使用。其他副作用骨質疏松、肝功能下降多發癥、齒齦增生等。2021/7/20 星期二31二、硫唑嘌呤所致的并發癥

21、主要為抑制骨髓造血功能，使患者發生輕度貧血及白細胞下降. 當白細胞降至4109/L以下時，應當考慮停止使用此藥。其他副作用有引起胰腺炎及肝功能下降等。三、皮質類固醇所致的并發癥 使用皮質類固醇作為免疫抑制治療藥物時能出現較多并發癥， 而且有些并發癥對患者的損害甚為嚴重。骨質疏松癥及骨無菌性壞死 糖尿病消化道并發癥其他并發癥 兒童心移植患者-發育遲緩，普通成人-高血壓及水 腫、肥胖、痤瘡、肌病、關節疼痛等亦很常見 2021/7/20 星期二32四、OKT3所致的并發癥發熱、寒戰、呼吸困難、胸痛、嘔吐、喘息、惡心、震顫及腹瀉等。由于能產生致命性肺水腫，故在使用此藥治療的1周之內，應拍胸部X線片判定

22、有無肺充血，如確定患者有液體超負荷禁止使用此藥作為免疫抑制劑。有時在用藥之前插入Swan-Ganz導管監測肺毛細血管楔壓，當楔壓過高時，避免使用OKT3治療排斥反應。2021/7/20 星期二33五、抗胸腺或抗淋巴細胞球蛋白所致的并發癥過敏反應，小部分患者還可以出現皮疹、發熱、寒戰、關節痛及支氣管痙攣等。六、FK506所致的并發癥FK506是一種新型免疫抑制劑，免疫作用強而副作用小，通?？诜﨔K506時，87%的患者無副作用。常見的副作用有頭痛、肌痛、震顫、感覺異常、眩暈、嘔吐、腹脹等，此藥尚有輕度腎毒性，但停藥后既可逆轉。在產生高血壓的問題上，意見并不一致。 2021/7/20 星期二34

23、感染原因心臟移植手術“戰線長”、時間長、參與人員多，感染仍然是心移植后患者的主要死亡原因之一，特別在最初幾個月內，免疫抑制劑的使用量達到高劑量時，受者的免疫功能下降更顯著，感染性疾病可以隨時發生。最常見的感染部位為呼吸系統，其他部位有血液、皮膚、皮下組織、頸部、胃腸道、心內膜、心肌、中樞神經系統及泌尿系統等。2021/7/20 星期二35特別免疫抑制劑用量達高峰時，受者免疫功能顯著低下，很容易發生感染。術后初期數日、1月、6個月內隨時可發生感染。細菌感染約占3060%，病毒感染占20%50%，也有真菌及原蟲感染。自從環孢素作為免疫抑制劑用于心移植患者以后，感染的發生率明顯下降，病毒性感染細菌性

24、感染。 感染可發生在全身各部位、各系統、以心內膜、血液、呼吸、泌尿、神經系統感染對生命威脅最嚴重。有時在同一病人身上發生多種、多次、多菌種、病毒及原蟲感染。2021/7/20 星期二36減少感染的發生率應當遵守以下幾個原則免疫抑制劑的用量應維持在最低有效水平。選擇使用環孢素作為免疫抑制藥物。盡量使患者早期活動。保持術后監護室的無菌狀態，對接觸患者的一切必需物品要 注意無菌，工作人員應當使用消毒洗手后再進行操作，必要 時戴無菌手套。小心地監測感染，及時發現感染。2021/7/20 星期二37細菌感染1肺部感染美國哥倫比亞大學移植組的感染率中，肺感染占40%51%。感染細菌的種類包括金黃色葡萄球菌

25、、肺炎桿菌、綠膿假單孢菌、大腸桿菌等，遇到這種情況，常有致命的危險。 肺部感染的診斷依據患者有呼吸系統癥狀，出現呼吸困難、咳嗽，同時有發熱及全身不適；胸部X線片的改變，要注意肺內出現的任何一點細微的變化，最好能與既往胸部X線片相比較；痰的細菌學檢查，常常被上呼吸道或口腔內存在的共生菌污染，影響診斷的正確性；2021/7/20 星期二38經支氣管吸出物作細學檢查時，需要注意能否進入到病變部位取出標本；纖維支氣管鏡檢查，使用支氣管刷及活檢的方法取標本作檢查；用超微針（24或25號針頭）經胸壁局部穿刺，常常須在透視下確定部位，最好遠離縱離縱隔血管結構處，這種檢查方法產生的并發癥要高于纖維支氣管鏡檢查

26、；開胸肺活體組織檢查；化驗檢查常常出現白細胞升高；血細菌培養。2021/7/20 星期二392敗血癥侵入血液的細菌來源，除靜脈、動脈及導尿管等留置的插管可以向血液中導入細菌外，其他像創口感染、咽部、口腔等部位亦可以發生細菌侵入血中，中耳的感染及中樞神經系統的感染也可以產生敗血癥。確定診斷必須有血液細菌培養陽性結果。2021/7/20 星期二40敗血癥的治療應該遵循以下原則在血液細菌培養未曾獲得結論之前，首先使用認為最合理的抗生素，而且必須要有兩種抗生素聯合使用，甚至追加第三種抗生素；血培養及藥物敏感試驗結果是選用抗生素的主要依據；發熱的患者在退熱72小時，并且引起敗血癥的局部病灶消失后，可以停

27、用抗生素，但遇有白細胞減少或患者使用大量皮質類固醇及解熱劑時，應當延長抗生素治療的療程；各部位的留置插管應盡早地予以拔除。2021/7/20 星期二41病毒感染 引起感染的病毒種類，包括巨細胞病毒（CMV）、帶狀皰 疹病毒（VZ）及單純皰疹病毒（HSV），臨床上以巨細胞 病毒感染最常見。特點：1.巨細胞病毒能廣泛傳播，在兒童時期即可能被感染并潛伏 于白細胞、泌尿生殖系及其他臟器中。2.血清陰性的受者接受了血清陽性的供體心即可被感染。3.通過輸血或輸入血液制品也可以感染，但很少見。4.正常人感染CMV可以沒有癥狀，一旦接受免疫抑制治療 將出現嚴重的后果，大約有20%的心移植受者感染CMV以 后出

28、現癥狀，其中有1/4的患者因此而死亡。2021/7/20 星期二425.感染CMV以后經常出現發熱、白細胞減少、血小板減少、血 中出現不典型的單核細胞，可以出現下呼吸道感染的癥狀， 也可以出現肝、胰腺炎、腦炎、出血性結腸炎、胃消化性潰 瘍等等改變。6.最近的報告認為CMV與晚期移植體發生的動脈硬化有著明顯 的關系。預防CMV感染：防止抗體陽性的供體器官植入到抗體陰性的受者體內；禁止輸入抗體陽性的血液和血液制品；如果CMV陰性受者接受了陽性供體的心時，通常在57周后發病，在此期間使用更昔洛韋或者（Hyperimmuoglobulin）都能收到較好效果。2021/7/20 星期二43真菌感染1As

29、pergillosis（曲霉?。┊斎梭w免疫功能下降時，曲霉菌可以侵入人體體內并致病，最常侵犯的是肺，有時可以損害中樞神經系統，極少情況下出現胃腸道及皮膚損害。肺內損害可以呈彌漫性間質浸潤，亦可以表現為避灶性空洞。霉菌有入侵血管傾向，造成血管內梗阻及血行播散約1/3患者的痰霉菌培養為陽性。侵犯中樞神經系統時，患者可出現定向力障礙、精神錯亂甚至昏迷，亦可有輕癱、偏盲及吞咽困難等表現。腦脊液檢查對診斷沒有幫助，腦內病灶穿刺并作細菌培養才能夠確診。資料證明，兩性霉素B是治療曲霉菌病唯一有效的藥物，但用藥過晚或已累及中樞神經系統時，療效不大。2021/7/20 星期二442.Cryptococcosis

30、（隱球菌?。┬滦碗[球菌病(cryptococcosis neoformans)是形成囊包的酵母菌，經呼吸道進入人體而引起肺的損害，如肺外出現損害，常常提示預后不良。從痰標本中可以分離出致病菌。肺外損害需要對局部病灶進行穿刺，獲得的標本作檢查才能確定診斷。治療方法上需要采取兩性霉素B與5_氟胞嘧啶（5ucytosine)聯合用藥，如果單純使用5氟胞嘧啶時，很快就可以出現抗藥真菌。2021/7/20 星期二453. Candidiasis（念珠菌?。?對于一個衰弱的并使用免疫抑制劑和廣譜抗生素治療的患者來 說，念珠菌感染是普遍存在的問題。*經常侵犯的部位為口腔粘膜、咽喉及食管粘膜，有時可以侵 入血

31、液中產生全身播散，使全身各組織器官都發生感染性改變。*在心移植的患者中，已經有一些念珠菌感染引起死亡的報告。 確定診斷需要依靠受累器官組織的細菌學檢查。*為預防念珠菌病的發生，可以口服制霉菌素，但當發現口腔、 泌尿生殖系粘膜、血中、尿中或肺內有念珠菌感染，以及全身 其他臟器活檢證實有念珠菌感染時必須進行全身治療。2021/7/20 星期二46原蟲感染1.卡氏肺孢子蟲病當卡氏肺孢子蟲侵入肺內以后，可以使肺組織產生廣泛性的炎癥性改變，極大多數患者出現呼吸困難,，有一半以上的患者有發熱及咳嗽，但很少有痰，約1/3以上的患者出現紫紺，肺內有捻發音，肝腫大，胸部X線片可以見到雙側肺內有廣泛性炎性浸潤。確

32、診 需靠支氣管鏡活檢或支氣管沖洗液檢查病原體。治療 復方磺胺甲唑100mg/(kgd)+甲氧芐啶20 mg/(kgd)聯合治療，如患者的癥狀未改善，并出現進行性惡心，改用噴他脒，因為卡氏肺孢子蟲病原體不侵犯其他部位，故最近用噴他脒微脂料制劑，以霧化吸入的方法進入到肺內，與全身用藥相比較，效果更為顯著。2021/7/20 星期二472. Toxoplasmosis gondii（兔弓形體?。┊斖霉蜗x抗體血清陰性的受者接受血清陽性的供體心時，受者即可感染兔弓形體病，病原體可以侵犯大腦、肺、心肌及脈絡膜、視網膜等部位，后果極其嚴重。診斷兔弓形體病可以通過血清學檢查兔弓形體蟲抗體，但當CMV感染時，

33、但可能出現是假陽性。為此，通過對病灶中吸出的標本進行檢查，或經過活檢，證明有弓形體囊腫及滋養體存在，才是最可靠的方法。治療可用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶及螺旋霉素,都能得到成功，但要求迅速診斷，及時治療，否則常常導致死亡。2021/7/20 星期二48預防處理總策略受者在術前應用強力廣譜抗生素。要求在層流無菌手術室及監護室進行手術和術后護理，凡接觸患者的一切物品必須無菌，工作人員要更衣、洗手、消毒后才接觸患者，進行無菌操作。CSA并不增加感染率，但應正確掌握其他免疫抑制劑用量，維持最低水平有效量。營養支持得當，盡早恢復體質，訓練體力活動。密切注意感染跡象，血、尿、喉分泌物，術后35天內多次培養，及時發

34、現感染源，對癥下藥。2021/7/20 星期二49監護室要求隔離消毒。國外對室內空氣消毒采用KX2型強力空氣過濾凈化，使用藥液為2g/L過氧乙酸或1：600物資消毒凈，每4小時1次，每次20分鐘，使室內空氣疑團莫釋數降至每立方米157個L苯扎溴銨溶液洗手國。盡量減少人員出入?；颊呤褂玫奈锲?，包括衣服、被褥等在可能條件下也進行消毒。但目前一些研究證明，這些方法并不絕對需要，通常只要限制進入室內人員，在進入室內時要戴口罩，直接接觸患者時戴手套。2021/7/20 星期二50插入到患者體內的各種管道，常常是引起感染的因素，細菌可以通過管道內或管道的周圍侵入機體，因此必須盡早拔除管道。*如果呼吸、循環平穩的話，氣管插管在24小時內即可拔除，靜脈內插管及輸液系統、動脈內測壓系統可以保留72小時，每天或每隔8小時要消毒皮膚穿破部位，并更換敷料，必要時也可以保留至1周，尿管在