1、 外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理試題及答案【案例】王女士，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補(bǔ)液1500ml。體檢：T38.5C；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。實(shí)驗室檢查：血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L,術(shù)后第4天95g/L；糞便隱血試驗（+）。思考：您將為該病人實(shí)施何種營養(yǎng)支持，為什么？該種營養(yǎng)支持方式輸注營養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】專業(yè)職業(yè)能力：具備為外科營養(yǎng)支持病人配制營養(yǎng)液的能力；具備為腸內(nèi)營養(yǎng)支持病人進(jìn)行鼻飼的能力。專業(yè)理論知識：

2、掌握外科病人的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需要，掌握鼻飼液的溫度，掌握外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理。職業(yè)核心能力：具備對外科營養(yǎng)支持病人進(jìn)行病情評估的能力；具備在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備對病人進(jìn)行健康教育的能力。【新課講解】營養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。一、外科病人的代謝特點(diǎn)（圖片）（小先生）（一）禁食饑餓狀態(tài)下的代謝變化1、內(nèi)分泌變化許多內(nèi)分泌物質(zhì)都參與了饑餓的反應(yīng)；如饑餓時血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持血糖水平，高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內(nèi)源性能源。內(nèi)

3、分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對糖的攝取減少，促進(jìn)氨基酸自肌肉動員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。2、能量貯備耗竭在無外源供能的情況下，機(jī)體便動用自身組織供能。肝糖原是首選的供能物質(zhì)，但其貯備量小，不足維持機(jī)體24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；雖然體內(nèi)最多的是蛋白質(zhì)，但均以功能性組織和形式存在于體內(nèi)（如肌肉、酶、血漿蛋白等），若大量丟失，必然產(chǎn)生明顯的功能障礙；脂肪由于貯備量大，供能密度高，其消耗又與器官功能關(guān)系不大，因此脂肪組織是饑餓時最主要的內(nèi)源性能源。3、氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織（中樞神經(jīng)、脊髓、血細(xì)胞等）主要或唯一的能源物質(zhì)。肝糖原在24h內(nèi)即

4、被耗盡，此時主要靠異生過程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要底物，若這種糖異生持續(xù)存在，體內(nèi)蛋白質(zhì)勢必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饑餓后期，機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，腦組織逐漸適應(yīng)于由脂肪氧化而來的酮體代替葡萄糖作為能量來源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質(zhì)的分解，此時每天氮排出量下降至最低水平，僅24g。4、脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時重要的適應(yīng)性改變。肌肉人、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪酸及酮體。游離脂肪酸不能通過血腦屏障，但脂肪酸可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮體，成為包括腦組織在內(nèi)的大多數(shù)組織的重要能源。這種現(xiàn)象在饑餓后期最明顯。5、內(nèi)臟改變長期饑餓使內(nèi)臟發(fā)生一系列變化。腎由于尿素生成

5、減少，腎濃縮功能消失，出現(xiàn)多尿和低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運(yùn)動減弱和排空時間延長，胰酶生成減少。腸粘膜上皮再生延緩，粘膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關(guān)酶減少，利用乳酸能力下降，出現(xiàn)心功能不全。（二）創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染時的代謝改變1、能量代謝增高應(yīng)激狀態(tài)下的肌體，因交感神經(jīng)高度興奮，心率及呼吸加快，肝內(nèi)化學(xué)過程回事和發(fā)熱等都使能耗增加。其增加程度與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。肝糖原異生作用加強(qiáng)，糖的生成成倍增加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現(xiàn)象。所謂胰島素阻抗，是指無論血漿胰島素水平如何，原先對胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾校瑢?dǎo)致細(xì)胞對葡萄糖的通透性降低，組織對葡萄糖的利用

6、減少，導(dǎo)致高血糖。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動員加速，成為體內(nèi)主要的能源。組織對脂肪酸的利用增強(qiáng)，血內(nèi)游離脂肪酸和甘油水平都增高。2、蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速創(chuàng)傷時不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來說是分解超過合成；若同時存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。二、外科病人的營養(yǎng)需要（圖片）（一）能量需求能量是營養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量7535kj（1800kcal），主要由食物中三大營養(yǎng)物質(zhì)提供。其中，糖類是機(jī)體重要能量來源，占所需能量的50%60%。脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進(jìn)行氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是

7、人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。1、糖類最重要的來源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進(jìn)行氧化，成為外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)綜合成糖原貯存起來。人體許多組織細(xì)胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原貯備很多，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷從血液中攝取葡萄糖。在空腹?fàn)顟B(tài)下，外源性供能已停止，此時只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成內(nèi)源性供能，以保證機(jī)體特別是腦、紅細(xì)胞等依賴血糖

8、的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。依靠肝糖原分解來維持正常血糖濃度，最多不超過24h。禁食1d后便依賴糖異生作用來補(bǔ)充血糖來源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝臟是糖異生的主要器官，約占總量的90%。血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.96.2mmol/L。這種恒定是在神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)下完成。交感神經(jīng)的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素能降低血糖，而腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素和甲狀腺激素皆可通過不同機(jī)制升高血糖。2、脂肪食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解

9、成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供給能量，1g脂肪完全氧化所釋放的能量為39kj(9.3kcal)。正常人饑餓時，以脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食13d后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85%左右。脂肪是經(jīng)肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長激素、胰高血糖素及糖皮質(zhì)激素都能激活脂肪酶，促進(jìn)貯脂水解，提供能源。蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)生理功能主要包括：構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，兒童處于生長發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能維持其生長和發(fā)育；成人也必須攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料；產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素

10、、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白等；氧化供能，每1g蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kj(4.1kcal)的能量。但這種生理功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。蛋白質(zhì)元素組成的特點(diǎn)是含氮量相當(dāng)接近，約為16%，即1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質(zhì)的含量，因此測定食物中的含氮量就可以計算出攝入蛋白質(zhì)的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質(zhì)主要由尿及糞排出。測出尿及糞中排出的氮量可以計算出組織蛋白質(zhì)分解的數(shù)量。所以，對人體每日排出的氮量與攝入氮量進(jìn)行測定計算，能了解人體蛋白質(zhì)代謝狀況。1、氮的總平衡攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白質(zhì)合成和

11、分解處于平衡狀態(tài)，是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)4060g。2、氮的正平衡攝入氮量大于排出氮量。提示攝入的蛋白質(zhì)除了補(bǔ)充消耗外，還有一部分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3、氮的負(fù)平衡攝入氮量小于排出氮量。表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見于饑餓、慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮的比值維持在628837kj（150200kcal）；lg氮時，有利于合成蛋白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值。氮基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。體內(nèi)利用20種氨基酸可以合成多種蛋白質(zhì)，其中有8種氨基酸在體內(nèi)

12、不能合成，必須由外界供應(yīng)，稱為必需氨基酸。它們是亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內(nèi)合成，因合成量不足，尤其嬰兒生長需要足夠的組氨酸，即便成人長期缺乏氨酸，也會造成負(fù)氮平衡。所以，也應(yīng)屬于必需氨基酸。非必需氨基酸是指體內(nèi)可自行合成，不一定需要由食物蛋白質(zhì)供給。有些非必需氨基酸在體內(nèi)合成率很低，當(dāng)機(jī)體需要量增加時則需體外補(bǔ)充，稱為條件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。機(jī)體在患病時因攝入減少，必需氨基酸來源不足，體內(nèi)非必需氨基酸的合成會受到影響，因此從臨床營養(yǎng)角度，補(bǔ)充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同

13、重要的意義。在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，又稱為支鏈氨基酸（BCAA）。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質(zhì)及產(chǎn)生能量。（三）維生素的需要維生素是維持人體健康必需的營養(yǎng)要素，它們不能在體內(nèi)合成，或者合成的量不足以供應(yīng)機(jī)體的需要，幫必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它們既不構(gòu)成機(jī)體組織的主要原料，也不是體內(nèi)供能的物質(zhì)，然而在調(diào)整物質(zhì)代謝、促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要作用。維生素主要包括水溶性和脂溶性2大類。水溶性維生素又幾乎沒有貯備。因此，必須注意每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。（四）無機(jī)鹽的需

14、要在組成人體的元素中，除主要以有機(jī)化合物形式出現(xiàn)的大量碳、氫、氧和氮元素外，還有其他含量較高的元素，如鈉、鉀、鈣、鎂、磷，它們在體內(nèi)組成各種無機(jī)鹽。無機(jī)鹽在食物中分布廣泛，一般殾能滿足機(jī)體需要。無機(jī)鹽對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)代謝過程都有特殊作用，其中與營養(yǎng)代謝關(guān)系密切的是鉀及磷。另外，鎂是許多酶的激活劑，在代謝中也有重要作用。（五）微量元素的需要機(jī)體除需要以上無機(jī)鹽以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括鐵、鋅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進(jìn)傷口愈合等。如鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發(fā)生長及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有關(guān)，還可影響鐵的代謝。三、營養(yǎng)不良

15、的類型和臨床表現(xiàn)（圖片）（一）能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲存減少3肌肉組織萎縮血漿蛋白正常（二）蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫（三）蛋白質(zhì)能量缺乏（PEM）（混合型營養(yǎng)不良）1體重下降2虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏四、營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：體重下降10%白蛋白30g/L7d不能進(jìn)食已確診營養(yǎng)不良5可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的咼危病人五、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（圖片）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutition,EN）是營養(yǎng)支持的首選途徑。指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

16、：1腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個過程符合生理。2肝可發(fā)揮解毒作用。3食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。6方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：吞咽和咀嚼困難者意識障礙者或昏迷3消化道疾病穩(wěn)定期4高分解代謝狀態(tài)5慢性消耗性疾病（二）禁忌證腸梗阻2活動性消化道出血嚴(yán)重腸道感染腹瀉休克胃腸道

17、術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑1經(jīng)鼻胃管、胃造痿管：適用于胃腸功能良好者。2經(jīng)鼻腸管或空腸造痿：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)者。（四）輸注方式1分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h/次；2連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%，速度50ml/h，每812h逐次增加，34天后達(dá)到全量（24%,100ml/h2000ml/24h）。（五）護(hù)理診斷有誤吸的危險有粘膜、皮膚受損的可能腹脹、腹瀉4潛在并發(fā)癥：感染（六）護(hù)理措施（視頻）1營養(yǎng)全面按要求選擇合適的營養(yǎng)制劑。2預(yù)防感染如為自行配制溶液，配制時應(yīng)注意清潔，并在24h內(nèi)用完。以

18、防細(xì)菌系列，引起腹瀉及腸道感染。3配置濃度用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度形如，最初為12%濃度，逐日增加，34d后達(dá)到24%濃度。滴注速度腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時以4050ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進(jìn)入量不超過100ml1d總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心嘔吐可減慢速度，或停止1224h。5營養(yǎng)液的溫度滴注的營養(yǎng)液應(yīng)恒定在40C左右，如溫度低于30C會引起腹痛與腹瀉。6注意事項在實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意：妥善固定鼻-胃管，防止胃內(nèi)容物潴留；病人可取半臥位，夜間或眨眼時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造

19、成的誤吸；營養(yǎng)液停輸30分鐘后，若回抽液量150ml,則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停鼻胃管灌注；保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞惠斪?dǎo)管應(yīng)每天更換，否則易發(fā)生細(xì)菌污染。六、腸外營養(yǎng)(parenteralnutritionPN)(圖片)腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時，可用TPN1營養(yǎng)不良者胃腸道不能功能障礙者疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道痿、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5腫瘤病人放化療禁忌癥嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

20、。出凝血功能紊亂。休克。腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢氨基酸：20種氨基酸維生素和礦物質(zhì)1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素（四）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w，部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時用。（2）中心靜脈:長期，全量補(bǔ)充時。（五）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥3）腸源

21、性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）咼脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷（六）護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2.舒適的改變3有體液失失衡的危險（七）護(hù)理措施安全置管和正確的輸注方式（1）根據(jù)病人的心理反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理，使其對靜脈穿刺和營養(yǎng)補(bǔ)充的方式有一個心理適應(yīng)和調(diào)整過程，并做好置管區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。備好置管所需的物品，如導(dǎo)管、輸液泵、終端過濾器等。為了能長期留置中心靜脈導(dǎo)管，降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，選擇質(zhì)量上乘的導(dǎo)管顯得相當(dāng)重要。目前困獸猶斗烗靜物是由硅膠管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯導(dǎo)管，而硅化聚氯酯導(dǎo)管質(zhì)量更好，可在體內(nèi)保存1年以上。靜脈營養(yǎng)液一盤

22、可用常規(guī)輸液方法。但在特殊情況下，如急性腎衰、心衰要限制入水量時，或重度高血糖病人滴注胰島素時，則需應(yīng)用微量輸液泵控制輸入速度。為阻止?fàn)I養(yǎng)液中的大顆粒物質(zhì)及細(xì)菌進(jìn)入靜脈，可在輸液系統(tǒng)與靜脈導(dǎo)管之間放置終端過濾器。但在應(yīng)用含有脂肪乳劑的營養(yǎng)液時，可選用孔徑在1.21.5的終端過濾器。選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時注意觀察病人的任何不適反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內(nèi)血液回流和輸注是否順利，以了解輸液管的通暢情況。用無菌3M膠布密封和固定導(dǎo)管。營養(yǎng)液的配置和管理PN的配制，應(yīng)在層流環(huán)境中按無菌操作技術(shù)新鮮配制，并置4C冰箱內(nèi)備用；保證配制的營養(yǎng)液在24h內(nèi)輸

23、完；全營養(yǎng)混合液輸入過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免長時間暴露于陽光和高溫下，以防變質(zhì)。3導(dǎo)管護(hù)理為預(yù)防導(dǎo)管性膿毒癥，護(hù)理時應(yīng)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)液導(dǎo)管的專用性，不得以任何理由挪作他用。每天檢查導(dǎo)管的固定情況，有無扭曲、裂損。每天按無菌操作要求更換輸液管及濾過器；每日更換傷口敷料或傷口行封閉性固定。密切監(jiān)測體溫的變化，當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱而無其他感染源發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染，立即拔出導(dǎo)管，同時做血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭端細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。預(yù)防代謝性并發(fā)癥發(fā)生觀察和記錄應(yīng)隨時注意觀察病人的神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、低鈣的表現(xiàn)，有無發(fā)熱。準(zhǔn)確記錄24h出入液量。控制輸液速度應(yīng)力求均勻輸入營

24、養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生；對需限制入水量者宜用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度。當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營養(yǎng)液時，應(yīng)緩慢減速或輸入等滲葡萄糖作為過渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖。監(jiān)測定時測定氮平衡、血糖及電解質(zhì)濃度，為PN的配方提供依據(jù)。定期了解肝賢功能、作血?dú)夥治觥?指導(dǎo)病人進(jìn)行家庭腸外營養(yǎng)對于一些需長期腸外營養(yǎng)、病情允許的病人(如短腸綜合征、腸道炎性疾病等)，可以不必住院而在家庭內(nèi)進(jìn)行腸外營養(yǎng)。對這些病人應(yīng)首先評估其處理能力，以便采取不同的護(hù)理系統(tǒng)滿足其治療性護(hù)理需要。幫助病人及家屬理解PN的程序，輔導(dǎo)和訓(xùn)練他們掌握最基本的無菌技術(shù)，自行完成營養(yǎng)液配制和導(dǎo)管護(hù)理等。【課堂小結(jié)】營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用每次使用前后用

25、溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)存于4C冰箱中【案例分析】(討論)應(yīng)對該病人實(shí)施腸外營養(yǎng)支持。主要依據(jù)：該病人血清白蛋白25g/L，屬嚴(yán)重營養(yǎng)不良；為術(shù)后禁食期，每天僅補(bǔ)液1500ml，系攝入不足；血紅蛋白進(jìn)行性下降且糞便隱血試驗(+)，提示病人存在消化道活動出血，此為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應(yīng)首先腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液輸注的途徑包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理條件等而定。當(dāng)短期(2周)、部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當(dāng)長期、全量補(bǔ)充時則以選擇中心靜

26、脈途徑為宜。【護(hù)考模擬】(學(xué)生搶答并解答)()1外科病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)中心靜脈置管營養(yǎng)完全腸外營養(yǎng)部分腸外營養(yǎng)()2.胃癌并幽門梗阻需長期營養(yǎng)支持，應(yīng)首選鼻腸管管飼鼻胃管管飼空腸造口管飼胃造口管飼經(jīng)頸食管造口管飼()3男性老年病人，在鼻胃管管飼過程中突然頻咳，咳出泡沫樣痰，心悸。口唇發(fā)紺。P：120次/分，R：30次/分，胸部可聞及少許濕羅音。應(yīng)首先考慮病人對食物過敏管飼液誤吸肺水腫心力衰竭病人精神緊張（）4男性病人，42歲。頭面部深二度燒傷，目前進(jìn)食困難，需進(jìn)行營養(yǎng)支持。該病人應(yīng)首先考慮何種方式補(bǔ)充營養(yǎng)鼻胃管胃造口鼻腸管中心靜脈周圍靜脈（）5全胃腸外營養(yǎng)液在4攝氏度

27、冰箱內(nèi)存放不能超過TOC o 1-5 h z24h20h16h12h8h【課后作業(yè)】1.請寫出腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持的常見并發(fā)癥。2預(yù)習(xí)下一節(jié)內(nèi)容。第二章外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理第一節(jié)概述外科病人的營養(yǎng)不良比較常見，常因進(jìn)食障礙或禁食，引起機(jī)體糖原、脂肪以及蛋白質(zhì)迅速消耗。多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)等都可以使機(jī)體處于高代謝狀態(tài),特別是分解代謝增強(qiáng)，很快出現(xiàn)機(jī)體營養(yǎng)不良。由此引起免疫力低下，處于外科感染的高危狀態(tài)。另外由于體內(nèi)酶、激素、介質(zhì)以及其他蛋白質(zhì)合成不足和能源短缺，引起心、肝、腎、胃腸等系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體手術(shù)耐受力下降，術(shù)后組織修復(fù)極度困難，引起多種并發(fā)癥，因此外科病人的營養(yǎng)是一個需要重

28、視的問題。（一）手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染后營養(yǎng)代謝特點(diǎn)人體營養(yǎng)基質(zhì)一般分為三類：第一是供應(yīng)能量的物質(zhì)，主要是糖類和脂肪；第二是蛋白質(zhì)，是人體構(gòu)成的主要成分，是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)：第三是構(gòu)成人體和牛命活動的其他物質(zhì)，包扌舌各種電解質(zhì)、微量元素和多種維生素等。人體的能量來自于三大營養(yǎng)要素，包括糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原儲備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時。蛋白質(zhì)構(gòu)成體內(nèi)組織、器官，沒有儲備，一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。體脂肪是饑餓時的主要能源。人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)三大營養(yǎng)要素分解代謝加強(qiáng)，合成減少。1糖代謝在應(yīng)激早期，人體葡萄糖消耗一般維持在120g/d，肝糖原分解增強(qiáng)，合成并沒有

29、增加，同時胰島素水平?jīng)]有提高，呈現(xiàn)高血糖，其變化水平與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。2蛋白質(zhì)代謝在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)儲備糖原耗盡后，肌肉蛋白分解，糖原異生增強(qiáng)，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負(fù)平衡。3脂肪代謝隨著饑餓時間的延長，機(jī)體大部分組織利用脂肪分解來增加能量的供給，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下。兒茶酚胺更使體內(nèi)脂肪分解增強(qiáng)，此時即使供給外源性脂肪，也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。（脂肪代謝-應(yīng)激時供給脂肪乳，也難以控制體內(nèi)脂肪分解）電解質(zhì)、微量元素和維生素，無論人體組織構(gòu)成還是生命活動都不可缺少，當(dāng)人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，對這些物質(zhì)的需要更為重要。（電解質(zhì)、微量元素和維生素-必須補(bǔ)給，按需使用）（二）營養(yǎng)不良的分類1

30、消瘦型營養(yǎng)不良能量缺乏為主，又稱能量缺乏型營養(yǎng)不良。2低蛋白型營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)缺之為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養(yǎng)不良。混合型營養(yǎng)不良能量和蛋白質(zhì)均有不足。（三）營養(yǎng)不良的診斷1病史病人處于嚴(yán)重?fù)p傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)；患有慢性疾病長期消耗如高位腸痿；為了治療需要較長時間的禁食，如出血性壞死性胰腺炎；進(jìn)食困難或消化吸收障礙，如食管癌、放射性腸炎等。人體測量（1）體重：體重下降是營養(yǎng)不良的重要指標(biāo)之一。體重下降10%即有意義（2）體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2正常值為18.523,18.5為消瘦，223為超重。（3）三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.31

31、3.7mm，女性14.918.1mm。（4）臂肌圍：判斷骨骼肌量。臂肌圍=上臂中點(diǎn)周長Cm）-3.14X三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.827.8cm，女性20.925.5cm。實(shí)驗室檢查（1）肌酐身高指數(shù)（）:肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，尿中排出的肌酐量與體內(nèi)骨骼肌群基本成正比，測定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。肌酐身高指數(shù)（%）=尿肌酐排泄量（mg/24h）F身高（cm）100X23（女性為18）（2）血清蛋白：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。（3）氮平衡：判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負(fù)氮平衡。氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）排出氮量（g

32、/d）排出氮量（g/d）=尿中尿素氮（g/d）+4（g）,其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質(zhì)。必要時可應(yīng)用精確的測定方法。（4）整體蛋白質(zhì)更新率：更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。（5）免疫指標(biāo)1）淋巴細(xì)胞計數(shù)：測定細(xì)胞免疫狀況的一項指標(biāo)，但在嚴(yán)重感染時可受干擾。2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）（通常不做）:通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射，2448小時觀察結(jié)果，如皮丘直徑三5mm為（+）,細(xì)胞免疫力與陽性反應(yīng)成正比。（四）營養(yǎng)療法的適應(yīng)證訴期體重下降超過正常體重的10%。血清白蛋白V30g/L。連續(xù)7日以上不能正常進(jìn)食。已確診為營養(yǎng)不良。可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病

33、人。如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當(dāng)病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時，應(yīng)優(yōu)先處理，暫不宜營養(yǎng)療法。（生命征穩(wěn)定時方可營養(yǎng)療法）第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理給藥方便，相對安全價格低廉，充分利用胃腸道的免疫防御功能（一）適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證-胃腸有一定功能的，需要營養(yǎng)療法的病人均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。禁忌證-腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴(yán)重腸道炎癥、腹瀉及休克病人等。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類1大分子聚合物自制勻漿膳、大分子聚合物。此類營養(yǎng)劑需要消化道的消化和吸收功能。2要素飲食營養(yǎng)成分明確，為分子水平，可不經(jīng)消化直接吸收，因此對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應(yīng)用

34、。3特殊配方制劑根據(jù)特殊病人的需要，對常用的配方適當(dāng)調(diào)整，加減某些成分而成。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的投予方法供給途徑（1）經(jīng)口食入。（2）經(jīng)鼻胃管或胃造痿：前者只用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，并且胃腸功能良好的病人。后者可經(jīng)手術(shù)行胃造痿或經(jīng)皮內(nèi)鏡置管，適用于較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。（3）經(jīng)鼻腸管或空腸造痿：適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造痿可在腹腔手術(shù)時同時進(jìn)行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造痿。輸注方式分次輸注：適用于胃內(nèi)給予，每次給予100300ml。分次推注，每次，1020分鐘完成。連續(xù)輸注：適用于胃腸功能較差或腸內(nèi)置管的病人。護(hù)理措施保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于

35、4C以下的冰箱內(nèi)暫時存儲，并于24小時內(nèi)用完，調(diào)制容器、輸注用具保持清潔無菌。2保護(hù)黏膜、皮膚長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造痿口周圍皮膚保持清潔、干燥。3預(yù)防誤吸胃管移位及注意體位：在輸注營養(yǎng)液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造痿輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位，防止反流而誤吸。測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量、如大于150ml應(yīng)暫停輸注。觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸

36、出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物。防止胃腸道并發(fā)癥置管并發(fā)癥：鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質(zhì)過硬、操作不當(dāng)或置管時間過長所致：管道堵塞：系由管腔過細(xì)、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜：營養(yǎng)液污染引起腸道感染：藥物引起腹痛和腹瀉等。感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎代謝性并發(fā)癥：高/低血糖及電解質(zhì)紊亂預(yù)防方法：配制營養(yǎng)液的濃度及滲透壓：營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%，能量從2.09kJ/ml起，遞增至4.18kJ/ml。控制液量及輸注速度：液量從少量開