1、飼養場名稱地址法人姓名聯系電話被檢查單位 陪同人員簽名檢查日期檢查內容要求檢查結果備注及存在問題具有有效動物防疫條件合格證。口有 口無配備消毒、無害化處理、獸藥和疫苗儲存設施。口符合不符合制定免疫制度、用藥制度、檢疫申報制度、疫情報告制度、消毒 制度、無害化處理制度、畜禽標識制度、種畜禽場國家規定動物 疫病的凈化制度等動物防疫制度。口符合不符合按照管理部門的規定實施強制免疫。口符合不符合按照規定領用、使用畜禽標識。口符合不符合按照管理部門的規定建立完整、真實養殖檔案，記錄生產、免疫、 飼料添加劑和獸藥使用、診療、防疫監測、消毒、無害化處理、 產品銷售等信息。口符合不符合調運、銷售動物按要求進行

2、檢疫申報并取得檢疫證明；跨省引進 種用乳用動物及其胚胎、精液、種蛋向省級動物衛生監督機構申 請審批。口符合不符合開展疫病監測，對檢測不合格的動物按照規定進行撲殺、淘汰、 加強免疫等處理。口符合不符合對病死動物按照規定進行無害化處理并做好記錄。口符合不符合近期無重大動物疫情或群發性疫病發生。口符合不符合使用合法獸藥、疫苗產品，健全獸藥、疫苗米購入庫臺賬記錄， 執行獸藥休藥期管理規定。自行采購強制免疫疫苗按規定向管理 部門報告備案。口符合不符合其它：口符合不符合整改意見整改意見落實情況監督檢查人員姓名工作證號動物飼養場動物衛生監督檢查記錄備注：1、一式二份，書寫聯由管理部門存檔，復寫聯交被檢查單位

3、。表可根據有關規定作為檢疫申報 受理、檢疫出證的依據、編號規則為“桂（鄉鎮）+XXXX（流水號”，印刷時統一編入流水號。鄉 鎮”指養殖場所在地鄉鎮名。如武鳴縣雙橋鎮，編號桂（00橋000。)xxxxxxxx編號:桂（養殖場獸藥使用情況調查表養殖場名稱養殖種類填寫人姓名聯系電話發病情況用藥情況序號疫病名稱發病數抗生素類用藥數抗病毒類用藥數抗寄生蟲類用藥數123456789101112131415* 意見建議備注：本表請養殖場根據實情填寫。iz 動物屠宰場（點）監督檢查記錄屠宰場（點）名稱地址法人姓名聯系電話被檢查單位 陪同人員簽名檢查日期檢查內容檢查結果備注及存在問題具有動物防疫條件合格證口有口

4、無屠宰場四周設有圍墻與外界隔離，設立門 崗，門口有有效的消毒池，生產區與生活區、 行政區分開。口符合 口不符合設置與屠宰加工量相適應的入場檢查驗收 間、隔離間、待宰間、急宰間、屠宰加工間、 副產品整理間、檢疫檢驗室等。口符合口不符合配備有病死動物、染疫動物產品和污水、污 物、糞便無害化處理設施、設備口符合口不符合有車輛清洗和消毒的場地及設施口符合口不符合制定并執行動物入場和動物產品出場登記 制度、檢疫申報制度、疫情報告制度、消毒 制度、無害化處理制度。口符合口不符合建立動物進場、屠宰、檢疫、消毒、產品出 庫及無害化處理等各項記錄口符合口不符合家畜憑有效檢疫合格證明和佩戴畜禽標識 入場，經宰前檢

5、疫合格取得準宰通知書后才 可屠宰口符合口不符合出場（廠、點）動物產品經檢疫合格并持有 檢疫證明口符合口不符合對入場動物運載工具清洗消毒方可離場口符合口不符合落實場地環境定期清欄、衛生消毒措施口符合 口不符合屠宰場“瘦肉青”自檢情況2014年以來檢測量： 份。監督檢查人員姓名工作證號抽查的屠宰場申報點名稱地址被檢查地動物衛生監督所負責人 或陪同人員簽名檢查日期檢查內容檢查結果備注及存在問題建立有檢疫申報點；張貼、公示檢疫聯系方式、檢疫人 員、檢疫程序、檢疫范圍、收費依據和標準等政務公開 內容；工作制度張貼上墻。口符合 口不符合獸醫檢疫室配備檢疫刀、鉤、顯微鏡、體溫計、采樣、 消毒、照明所需的檢疫

6、工具與設備。口符合 口不符合建立完善檢疫記錄，檢疫申報單、宰前檢疫、宰后檢疫、 檢疫處理、無害化處理監督記錄內容信息完整。是否使 用今年國家和自治區新版檢疫工作記錄。口符合 口不符合派出足夠檢疫人員實施宰前和屠宰同步檢疫，檢疫人員 穿著統一檢疫防護服裝，佩戴檢疫員證件。是否按照屠 宰檢疫崗位設置懸掛檢疫崗位牌。口符合 口不符合督促屠宰場執行憑畜禽標識和有效檢疫證明入場屠宰 牲畜的規定到位。口符合 口不符合檢疫合格出場的動物產品100%出具動物檢疫合格證明， 并規范填寫。口符合口不符合口已經尚未實施電子出證。無存在只收費不檢疫、違規出具檢疫證章等行為。口符合 口不符合當地動物衛生監督機構制定有對

7、屠宰場的檢疫、監督管 理制度口符合 口不符合當地動物衛生監督機構對屠宰場定期或不定時開展動 物防疫監督檢查，并有監督記錄。口符合 口不符合當地動物衛生監督機構對屠宰場定期或不定時開展“瘦 肉精”抽查，并有抽查記錄。口符合口不符合2014年以來對所抽查屠宰場得抽檢數 量： 份。監督檢查人員姓名工作證號動物屠宰場（點）檢疫監管情況 督導記錄檢查的申報點名稱地址被檢查申報點負責人或陪同 人員簽名檢查日期檢查內容檢查結果（是否符合，存在問題或備注）在檢疫申報點門口或外墻顯要位置按照規定掛有懸掛動 物檢疫申報點名稱牌和中國動物衛生監督標志。張貼、公示檢疫聯系方式、檢疫人員、管轄區域、檢疫 程序、檢疫范圍

8、、收費依據和標準等政務公開內容。動物檢疫管理辦法、檢疫管理的各項工作制度張貼上墻。設施設備是否達到農業部規范要求：配備檢疫專用工作 用房，配備專用電腦、打印機、傳真或電話、辦公桌、 文件資料檔案柜、交通工具等檢疫辦公設施設備。配備檢疫刀、鉤、顯微鏡、體溫計、采樣、消毒、照明 所需的檢疫工具與設備。有2名以上官方獸醫，具有官方獸醫上崗證，配備統一 檢疫執法防護服裝。建立完善檢疫記錄，檢疫申報單、現場檢疫、檢疫處理、 無害化處理記錄內容信息完整。是否使用國家及自治區 統一的新版動物檢疫工作記錄。專人、專柜保管檢疫證明；按照自治區規定建立完整檢 疫證明領用、發放、核銷記錄臺帳；在檢疫證明存根注 明檢

9、疫收費收據編號。用全區統一的證章標志帳務管理系統做帳，并于每次檢 疫證明入庫、出庫或核銷后的7天內將系統生成的檢 疫證章出入庫核銷分類登記表上傳到廣西動物衛生監 督網的檢疫證章查詢系統。按照規程要求實施檢疫，規范出具檢疫證明，未發現違 規檢疫出證行為。口已經尚未實施電子出證。建立責任區域內動物飼養場監管檔案，明確日常監管責 任人，定期或不定時開展監督檢查，每個養殖場均有監 督檢查記錄。其他：監，督檢查人員姓名執法證號動物檢疫申報點建設和檢疫工作情況 督導記錄注本記錄作為上獺物衛生監督所對鄉鎮檢疫申報點開展檢疫監管工作情況監督檢查時使用。:E鄉住動物衛生監督機構建設督導記錄檢查的縣名稱被檢查單位

10、負責人或陪同人員 簽名檢查日期檢查內容檢查結果（是否符合，存在問題或備注）機構設置：動物衛生監督機構取得法人組織代碼、具有獨立財務賬 戶；每個鄉鎮至少設立1個動物檢疫申報點。在單位大門懸掛動物衛生監督所單位牌匾；單位外墻等顯要位置按 照規定懸掛中國動物衛生監督標志。監督所有獨立辦公場所、配備專用、工作電腦信息報送專用聯網電 腦、打印機、傳真、電話、辦公桌、文件資料檔案柜、攝像機、照 相機、錄音筆、執法車輛等基本監督執法辦公設施設備。設置政務公開欄，公示行政許可、審批、執法等內容、辦事流程、 收費標準、責任人、辦結時間等政務公開內容；有關內部工作管理 制度上墻。對全縣設置的動物檢疫申報點向社會進

11、行公布。配備統一的動物衛生監督執法防護服裝和檢疫防護服裝。全縣統一印制檢疫申報單、準宰通知書、現場檢疫、檢疫處理、無 害化處理監督記錄、各環節日常監督檢查記錄管理工作記錄。全縣 統一組織印制、使用國家及自治區新版的動物檢疫工作記錄。專人、專柜保管檢疫證明；按照自治區規定建立完整檢疫證明領用、 發放、核銷記錄臺帳；用全區統一的證章標志帳務管理系統做帳， 并及時將上傳到廣西動物衛生監督網的檢疫證章查詢系統。建立完善檢疫費收取、暫存、上繳、核查管理制度；組織開展檢疫 證明使用情況倒查。對全縣動物飼養場、屠宰場、動物診療機構、執業獸醫、鄉村獸醫 等監管對象造冊登記，建立監管對象檔案，明確監管責任人。加

12、強宣傳工作，對管理相對人開辦了培訓班、發放了告知書、防疫 責任須知等宣傳資料，利用報紙、電臺電視、網絡進行了宣傳資料， 并有相關檔案、記錄。對官方獸醫開展了年度全員培訓，并有檔案、記錄。對責任區域內的監管對象定期或不定時開展免疫、檢疫、動物防疫 條件等方面監督檢查，并有工作方案、監督記錄、整改情況報告。對下級業務部門、動物檢疫申報點定期或不定時開展監督管理檢查， 并有工作方案、監督記錄、檢查總結、整改情況報告、通報等檔案 資料。文件、監督管理等各種檔案分門別類進行整理、保存監督檢查人員姓名工作證號：被監督單位法定代表人地址聯系電話被監督單位陪 同人員（簽名）檢查日期監督檢查主要情況記錄檢查內容

13、檢查結果評價存在問題記錄或備注1.是否索取獸藥生產許可證。口是；否2.是否索取獸藥批準文號批件（進口獸藥注冊證書）。口是；否3.是否索取供貨單位銷售人員合法證明。口是；否4.購進獸藥時，是否與供貨單位簽訂采購合同。口是；否5.購進獸藥時，是否索取購貨發票或有經手人簽名并 加蓋供貨單位印章的銷售發貨單。口是；否6.銷售獸藥時，是否開具有經手人簽名并加蓋企業印 章的銷售發貨單。口是；否7.是否經營假、劣獸藥。口是；否8.是否經營違禁藥品、人用藥品。口是；否9.是否超范圍經營。口是；否10.購銷臺帳檔案記錄是否完整。口是；否11.是否在醒目位置懸掛獸藥經營許可證附件（獲 準經營獸用生物制品目錄）。口

14、是；否12.是否索取獸用生物制品生產與檢驗報告。口是；否13.是否有有效的獸用生物制品生產廠家授權書（銷售 代理合同）。口是；否14.其它口是；否檢查處理意見：監督執法人員執法單位執法人員執法證號獸藥經營監督檢查記錄備注：本記錄一式二聯，第一由有關監管單位留存，第二聯送交被檢查單位。廣西壯族自治區廣西壯族自治區獸藥使用監督檢查記錄被監督單位法定代表人地址聯系電話被監督單位陪 同人員簽名檢查日期監督檢查主要情況記錄檢查內容檢查結果評價存在問題記錄或備注1.購進獸藥記錄是否完善，內容應包括獸藥 通用名、商品名、規格、供貨單位、生產廠 家、獸藥批準文號、生產批號、生產日期等。口是；否2.是否從獲得有

15、效獸藥經營許可證（即通 過獸藥GSP評審的獸藥經營企業）購進獸藥。口是；否3.獸藥使用記錄是否完善，內容應包括獸藥 通用名、商品名、規格、生產廠家、獸藥批 準文號、生產批號、生產日期、用量、休藥 期等。口是；否4.是否使用假、劣獸藥、原料藥、違禁獸藥、 人用藥、非法獸用生物制品。口是；否5.采購的或者經政府分發獲得的獸用生物 制品是否只限自用，有無轉手銷售行為。口是；否6.使用有休藥期的獸藥是否嚴格執行休藥期 規定。口是；否其它：檢查處理意見：監督執法人員執法單位簽名執法證號廣西壯族自治區動物診療機構監督檢查記錄單位名稱地址法人姓名聯系電話被檢查單位 陪同人員簽名檢查日期檢查內容檢查結果備注及

16、存在問題具有動物診療許可證、工商營業執照口符合口不符合診療從業人員按照規定進行了獸醫執業注 冊或備案，持有獸醫師執業證書或助理獸醫 師執業證書。口符合 口不符合按照許可診療活動范圍進行動物診療活動口符合口不符合設有專門診療室、手術室、藥房、藥柜免疫 注射室（區）等功能區域口符合 口不符合動物診療機構和執業獸醫、助理執業獸醫按 照規定向管理部門報告年度診療活動或執 業情況。口符合口不符合具備清洗、消毒、診療、無害化處理等設施， 配備與之規模相適應的消毒器械、檢查器 械、化驗器械、手術器械和治療器械口符合 口不符合建立完善的人員健康、培訓管理、診療服務 管理、獸藥處方管理、獸藥管理、衛生消毒、 動物疫情報告、無害化處理等制度口符合口不符合建立獸藥米購使用記錄、消毒記錄，填寫規 范口符合 口不符合獸藥使用符合規定口符合 口不符合建立疾病診療記錄、處方記