1、腹 外 疝一、概論概 念體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝（hernia）。病 因腹壁強(qiáng)度降低： 某些組織穿過(guò)腹壁的部位，如腹股溝管、股管、臍環(huán)等處；腹白線發(fā)育不全；手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、老年、久病等。 腹內(nèi)壓力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、搬運(yùn)重物、舉重、腹水、妊娠、嬰兒經(jīng)常啼哭等。病理解剖腹外疝組成：疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋。 腹外疝類型：易復(fù)性、難復(fù)性、嵌頓性、絞窄性。 臨床類型易復(fù)性疝（reducible hernia）：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱易復(fù)性疝。臨床類型難復(fù)性疝 (irreducible h

2、ernia): 疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱滑動(dòng)性疝。 臨床類型嵌頓性疝 (incarcerated hernia): 疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為嵌頓性或箝閉性疝。 臨床類型絞窄性疝（strangulated hernia）：嵌頓疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，變黑壞死。 絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容

3、物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動(dòng)減弱，系膜血管博動(dòng)消失，腸管已發(fā)生血供障礙。二、腹股溝疝9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:41 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲

4、罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18概念腹股溝區(qū)是前外下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，

5、內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。發(fā)生在這個(gè)區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:29:41 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)

6、的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過(guò)腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，斜行經(jīng)

7、過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)），并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。 分類雙側(cè)腹股溝直疝內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）。外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹橫筋膜。上壁: 腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。 腹股溝管解剖直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶三者之間形成的一個(gè)三角區(qū)。該處腹

8、壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜比周圍薄，故易發(fā)生疝。由該處發(fā)生的疝稱為腹股溝直疝。發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 典型的腹股溝疝的臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊，站立或咳嗽時(shí)出現(xiàn)，平臥后消失。疝內(nèi)容物回納后用手指緊壓腹股溝管深環(huán)，讓病人起立并咳嗽，斜疝疝塊并不出現(xiàn)，出現(xiàn)者即為直疝。難復(fù)性斜疝的主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納。嵌頓性疝臨床上表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生疝外被蓋組織的急性炎癥及腸袢壞死穿孔，嚴(yán)重者可發(fā)生膿毒癥。 臨床表現(xiàn) 斜 疝 直 疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出, 可進(jìn)陰

9、囊 由直疝三角突出,不進(jìn)陰囊疝塊外形 橢圓或梨形, 上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì) 較多 極少斜疝與直疝的鑒別分 型I 型：疝環(huán)缺損直徑1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整。II 型：疝環(huán)缺損直徑1.53.0cm（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在、但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整。III 型：疝環(huán)缺損直徑3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜薄而無(wú)張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損。IV 型：

10、復(fù)發(fā)疝。鑒別診斷 睪丸鞘膜積液 交通性鞘膜積液 精索鞘膜積液 隱睪 急性腸梗阻 治療（一）非手術(shù)治療1 歲以下嬰幼兒，可用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)，防止疝塊突出。 年老體弱或伴有其它嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對(duì)著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。 手術(shù)治療 （二）傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 1. 疝囊高位結(jié)扎術(shù)：顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎，切去疝囊。 2. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上 。3. 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與

11、腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。 Halsted法：提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini 法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。 手術(shù)治療（三）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1. 平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）2. 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手

12、術(shù)）3. 巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)（Stoppa手術(shù)） 手術(shù)治療（四）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1. 經(jīng)腹膜前法（TAPP)2. 完全經(jīng)腹膜外法（TEA）3. 經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）4. 單純疝環(huán)縫合法 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 1. 手法復(fù)位：(1) 嵌頓時(shí)間在34小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無(wú)腹部壓痛 或腹肌緊張等腹膜刺激征者。(2) 年老體弱或伴有其它較嚴(yán)重疾病而估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者。 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 2. 手術(shù)治療：(1) 不具有手法復(fù)位指征者。(2) 嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。(3) 絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死，更需手術(shù)。(4) 手術(shù)的關(guān)鍵

13、在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 3. 手術(shù)注意事項(xiàng)：(1) 如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。 (2) 切勿把活力可疑的腸管送回腹腔。 (3) 必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。(4) 凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，在高位結(jié)扎疝囊后，一般 不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。 真性復(fù)發(fā)疝 遺留疝 新發(fā)疝在疝手術(shù)的部位再次發(fā)生的疝初次疝手術(shù)時(shí)，除手術(shù)處理的疝外，還有另外的疝。 手術(shù)后再發(fā)生的疝，疝的類型與初次手術(shù)時(shí)相同或不同，但解剖部位不同。 復(fù)發(fā)疝三、股 疝概 念疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱為股疝 (femor

14、al hernia)。股管解剖 股管有兩口： 上口為股環(huán)， 下口為卵圓窩 。股管有四緣： 前緣為腹股溝韌帶， 后緣為恥骨梳韌帶， 內(nèi)緣為腔隙韌帶， 外緣為股靜脈。 臨床表現(xiàn)常在腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)一半圓形隆起，疝塊往往不大。股疝容易嵌頓，一旦嵌頓可迅速發(fā)展為絞窄性。 鑒別診斷 腹股溝斜疝 脂肪瘤 腫大的淋巴結(jié) 大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大 髂腰部結(jié)核性膿腫 手術(shù)治療最常用的手術(shù)是McVay修補(bǔ)法 四、切口疝概念切口疝 （incisional hernia）是發(fā)生于腹壁手術(shù)切口處的疝。臨床上比較常見，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、縫合技術(shù)、縫合材料、腹內(nèi)壓增高和全身性因素。最常發(fā)生

15、于腹直肌切口，并以下腹部切口多見；其次為正中切口和旁正中切口。臨床表現(xiàn)腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。較大的切口疝有腹部牽拉感。 多數(shù)切口疝無(wú)完整疝囊，疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝 。切口疝的疝環(huán)一般比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。治療治療原則是手術(shù)修補(bǔ)，手術(shù)要點(diǎn)是切除疤痕、顯露疝環(huán)、回納疝內(nèi)容物、縫合修補(bǔ)。 對(duì)于較大的切口疝，可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)。四、臍 疝概念：疝囊通過(guò)臍環(huán)突出的疝稱臍疝（umbilical hernia）。病因：小兒臍疝的病因是臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝為后天性疝，較為少見。臨床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易

16、復(fù)性，表現(xiàn)為啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失，疝囊頸一般不大，但極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝由于疝環(huán)狹小，發(fā)生嵌頓或絞窄者較多。治療：非手術(shù)治療：適于2歲之前的小兒，原則是在回納疝塊后，用一大于臍環(huán)的、外包紗布的硬幣或小木片抵住臍環(huán)，用膠布或繃帶加以固定。手術(shù)治療：原則是切除疝囊，縫合疝環(huán)。五、白線疝概念：白線疝（hernia of linea alba）是指發(fā)生于腹壁正中線（白線）處的疝，絕大多數(shù)在臍上，故也稱上腹疝。下腹部?jī)蓚?cè)腹直肌靠得較緊密，白線部腹壁強(qiáng)度較高，故很少發(fā)生白線疝。 治療：疝塊較小而無(wú)明顯癥狀者，可不必治療。癥狀明顯者可行手術(shù)修補(bǔ)。 END結(jié) 束腹 部 損 傷分 類 腹 部

17、損 傷開放性損傷：穿 透 傷：腹膜破損 非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損閉合性損傷注 醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮和腹部 手術(shù)所致病 因開放性損傷：常為銳器傷或火器傷，如刀刺、槍彈、彈片。 常見受損器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管。閉合性損傷：常為鈍性暴力，如墜落、碰 撞、沖擊、擠壓。 常見受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜。臨 床 表 現(xiàn)腹壁損傷：局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。實(shí)質(zhì)器官損傷：主要病理變化為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，臨床以有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)為主，如面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等。空腔器官損傷：主要病理變化為腹膜炎，臨床以腹膜刺激征表現(xiàn)為主，如壓痛、反跳痛和肌緊張。診 斷開放性損傷的診斷

18、診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透?jìng)Ｗ⒁馐马?xiàng)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共扛贡谇芯€傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透?jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診 斷閉合性損傷的診斷要點(diǎn)有無(wú)內(nèi)臟器官損傷什么臟器受到損傷是否有多發(fā)性損傷診斷遇有困難時(shí)：采取其它輔助檢查；嚴(yán)密觀察病情變化；必要時(shí)剖腹探查腹部閉合性損傷的診斷診斷步驟詳細(xì)了解病史：受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化；必要時(shí)向目擊者詢問(wèn)。生命體征觀察：特別要注意有無(wú)休克征象。全面而有重點(diǎn)的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時(shí)要注意腹部以外部位有無(wú)損傷。必要的化驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等。腹部閉合性損傷的診斷腹內(nèi)器官

19、損傷的判斷：有下列情況之一者早期出現(xiàn)休克征象者持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征氣腹表現(xiàn)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音便血、嘔血或尿血直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動(dòng)感或指套染血腹部閉合性損傷的診斷什么臟器受到損傷：首先確定哪類臟器受損，然后考慮具體臟器。有助于術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇和術(shù)后處理。 以下征象有助于判斷： 惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷膈面腹膜刺激表現(xiàn)：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部閉合性損傷的診斷是否有多發(fā)性損傷：診治中的全局觀點(diǎn)有助于避免漏診。以下是多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官

20、受到損傷除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官診斷困難時(shí)的處理診斷困難時(shí)的處理方法輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)；X線、B超、CT等影像學(xué)檢查；必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查診斷困難時(shí)的處理診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣、大月份妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連和躁動(dòng)不能合作者診斷困難時(shí)的處理X線檢查：常用胸片及平臥位腹平片胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失

21、、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡診斷困難時(shí)的處理B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷CT檢查：用于實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度的估計(jì)選擇性血管造影：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者M(jìn)RCP：主要用于膽道損傷診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強(qiáng)回聲，后方伴多重反射（箭頭）胃腸道破裂穿孔，在肝周可見游離氣體包繞肝臟（箭頭）診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察 觀察內(nèi)容：每1530分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每3060分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、Hb和Hct必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時(shí)的處

22、理進(jìn)行嚴(yán)密觀察 觀察期間的處理:積極補(bǔ)充血容量，并防治休克注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓：疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時(shí)診斷困難時(shí)的處理進(jìn)行嚴(yán)密觀察 觀察期間的“三不”不隨便搬動(dòng)患者不注射止痛劑不給飲食診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹全身情況有惡化趨勢(shì)膈下有游離氣體表現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降診斷困難時(shí)的處理剖腹探查指征血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸出血積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹部損傷的處理原則穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)如腹部以外另有伴發(fā)損

23、傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷麻醉：氣管插管全身麻醉切口正中切口適用于大多數(shù)情況腹部有開放損傷時(shí)，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔腹部損傷的處理腹腔探查有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來(lái)源腹腔內(nèi)沒有大出血時(shí)，應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹部損傷的處理術(shù)中處理原則先處理出血性損傷，后處理穿破性 損傷對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，后處理污染輕的損傷腹部損傷的處理下列情況需放置引流肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者；

24、有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者局部已形成膿腫者脾破裂分類中央型破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分真性破裂：臨床上85屬于此類，破損累及被膜，破裂部位多見于脾上極和膈面 脾臟中央型破裂脾臟被膜下破裂脾臟真性破裂脾被膜下血腫脾損傷級(jí)分級(jí)法級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長(zhǎng)度5.0，深度1.0厘米級(jí)：脾裂傷長(zhǎng)度5.0，深度1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累 （第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì) 2000年 天津）脾破裂脾破裂處理原則：搶救生命第一 ，保脾第二 非手術(shù)處理適應(yīng)證：無(wú)休克

25、或容易糾正的一過(guò)性休克影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺無(wú)其它腹腔臟器合并傷脾破裂手術(shù)指征：觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)內(nèi)需輸血1200ml）合并有其它器官損傷手術(shù)方式：保脾手術(shù)脾全切手術(shù)：脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織；高齡；多發(fā)傷嚴(yán)重者；病理脾脾移植：小兒可將脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)行自體移植肝破裂黃志強(qiáng)肝外傷分級(jí)法級(jí)：裂傷深度不超過(guò)3cm級(jí)：傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管的23級(jí)分支級(jí)或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷肝包膜下血腫肝完全破裂：肝表面不平整，包膜回聲線中斷肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫肝破裂手術(shù)治療基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流處理

26、原則：肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷都應(yīng)手術(shù)治療刺傷和鈍器傷主要根據(jù)傷員的全身情況決定治療方案肝破裂手術(shù)方法肝單純縫合：適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊者肝動(dòng)脈結(jié)扎：適用于裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血肝葉或肝段切除：適用于大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂者紗布?jí)K填塞法：適用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無(wú)條件進(jìn)行大手術(shù)者胰腺損傷特點(diǎn)發(fā)病率低：12早期易漏診常并發(fā)胰漏或胰瘺死亡率較高：20胰腺損傷手術(shù)治療手術(shù)目的：止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補(bǔ)胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、

27、遠(yuǎn)端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合胃損傷臨床特點(diǎn)損傷未波及胃壁全層，可無(wú)明顯癥狀損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征肝濁音界消失，膈下游離氣體胃管引流出血性物胃損傷手術(shù)治療手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合廣泛損傷者：胃部分切除十二指腸損傷臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹腔內(nèi)部分：明顯的腹膜炎體征損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)十

28、二指腸損傷臨床特點(diǎn)損傷發(fā)生在腹膜后部分：診斷較困難，下述情況可為診斷提供線索血清淀粉酶升高腹平片可見腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展胃管注入水溶性碘劑可見外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)感十二指腸損傷手術(shù)方式單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)損傷腸斷切除吻合術(shù)十二指腸憩室化胰頭十二指腸切除術(shù)漿膜切開血腫清除術(shù)小腸破裂診斷明顯的腹膜炎體征部分病人有氣腹表現(xiàn)治療確診后立即手術(shù)治療手術(shù)注意事項(xiàng)：手術(shù)時(shí)要對(duì)整個(gè)小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查，系膜血腫即使不大也應(yīng)切開檢查小腸破裂手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段

29、腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運(yùn)障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)結(jié)腸破裂特點(diǎn)結(jié)腸壁薄、血液供應(yīng)差、組織愈合能力差結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少，含菌量大，腹膜炎出現(xiàn)晚而嚴(yán)重處理原則少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，34月后關(guān)閉瘺口直腸破裂直腸上段破裂臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同手術(shù)以剖腹修補(bǔ)為主；腹腔、盆腔污染嚴(yán)重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性造口直腸下段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴(yán)重的直腸周圍感染手術(shù)時(shí)應(yīng)充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù)腹膜后血腫臨床表現(xiàn)Grey Turne

30、r征內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹伴尿路損傷者常有血尿血腫進(jìn)入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起腹膜后血腫治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無(wú)破損，但血腫范圍有擴(kuò)展時(shí)后腹膜無(wú)破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時(shí)盡力找到并控制出血點(diǎn)；無(wú)法控制則用紗布填塞損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用1993年，Rotondo在對(duì)腹部嚴(yán)重性創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，提出了損傷控制（damage control, DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時(shí)的或簡(jiǎn)單的方式，不進(jìn)一步增加過(guò)多損傷來(lái)控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進(jìn)一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后

31、期確定性手術(shù)的進(jìn)行。“損傷控制性手術(shù)” （damage control surgery, DCS）適應(yīng)證的選擇應(yīng)考慮以下三個(gè)方面： 腹部損傷的類型 創(chuàng)傷的部位 患者的病理生理變化等損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用腹部損傷時(shí)進(jìn)行DCS主要分為三個(gè)階段：首先，簡(jiǎn)潔復(fù)蘇后快速止血和控制腹腔感染；其次，對(duì)病人進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇，糾正生理功能的紊亂；第三，實(shí)施確定性手術(shù)，包括探查和修復(fù)、細(xì)致止血、修復(fù)血管、恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性和閉合腹腔等。損傷控制在腹部損傷中的應(yīng)用END結(jié) 束腸梗阻的診斷 任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱為腸梗阻。腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，其病因和類型很多，發(fā)病后可導(dǎo)致全身性病理改變，嚴(yán)

32、重時(shí)可危機(jī)病人生命。因此，掌握腸梗阻的診斷及治療十分重要。 腸梗阻的分類(一)按梗阻發(fā)生的原因分類 機(jī)械性 動(dòng)力性 血運(yùn)性(二)按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類 單純性 絞窄性(三)按梗阻部位分類 高位小腸 低位小腸 結(jié)腸梗阻(四)按梗阻程度分類 完全性 不完全性腸梗阻的病理生理診斷思路 1.是否腸梗阻？什么性質(zhì)? 是機(jī)械性還是麻痹性？ 是單純性還是絞窄性？ 是完全性還是不完全性的？ 2.是什么部位？ 3.是什么原因？是否腸梗阻？臨床表現(xiàn):四大癥狀：腹痛，嘔吐，腹脹，肛門停止排氣排便（即”痛、吐、脹、閉”）；腹部可見腸形或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱消失等臨床表現(xiàn):”痛、吐、脹、閉”。腹痛：機(jī)械性 陣發(fā)性絞

33、痛 麻痹性 中度彌漫性脹痛 血運(yùn)性 中腹部或中背部持續(xù)劇痛 絞窄性 持續(xù)劇痛，彌漫或局限臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔吐：早期呈反射性，為胃內(nèi)容物機(jī)械性 高位早而頻繁，為胃液、腸液或膽汁 低位小腸,量多，先為胃腸內(nèi)容、后為 糞樣 結(jié)腸梗阻,遲而少，糞樣麻痹性 嘔吐晚而輕血運(yùn)性或絞窄性 劇烈持續(xù)，可為棕褐血性腹脹：與梗阻程度及部位相關(guān) 機(jī)械性 高位梗阻不明顯，有時(shí)可見胃型 低位梗阻時(shí)明顯遍及全腹 麻痹性 早期出現(xiàn)，腹脹顯著遍及全腹 腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ臨床表現(xiàn)肛門停止排氣排便： 高位梗阻：早期可有梗阻以下殘存糞 便、氣體排出 絞窄性:可排出血性粘液樣便臨床表現(xiàn)腹部體征：視 機(jī)械性：可見腸

34、型及腸蠕動(dòng)波 腸扭轉(zhuǎn)：可見腹脹不對(duì)稱 麻痹性：腹脹均勻?qū)ΨQ觸 單純性：可有輕壓痛，無(wú)腹膜刺激征 絞窄性：可有固定壓痛或壓痛性包塊，有腹 膜刺激征體格檢查腹部體征：叩 鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔滲液多時(shí)，可有 移動(dòng)性濁音聽 機(jī)械性：腸鳴音高亢，有氣過(guò)水聲或金屬音 麻痹性：腸鳴音減弱或消失體格檢查全身表現(xiàn)：?jiǎn)渭兡c梗阻早期多無(wú)明顯全身改變。梗阻晚期或絞窄性梗阻可有脫水、感染中毒表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。體格檢查血常規(guī):單純性腸梗阻早期明顯改變。隨病情發(fā)展可出 現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例（多見于絞窄 性梗阻性腸梗阻）血生化:缺水：血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高。水、電 解質(zhì)鉀和酸堿失衡尿常規(guī):血液濃縮可尿比重增高

35、嘔吐物及糞便:腸血運(yùn)障礙時(shí)，可含大量紅細(xì)胞或潛血 陽(yáng)性輔助檢查小腸梗阻X線站立位時(shí)見小腸“階梯樣” 液平。平臥位時(shí)見積氣腸管進(jìn)入盆腔。輔助檢查結(jié)腸梗阻 CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平 腸套疊 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形 麻痹性腸梗阻 X線平片：見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯。 絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性腸襻診斷1.是否腸梗阻:癥狀：痛、吐、脹、閉體征：全身及腹部體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:急性胃腸炎,急性胰腺炎,輸尿管結(jié)石,消化性潰瘍等2.機(jī)械性或動(dòng)力性腸梗阻:麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛,腸鳴音減弱；多繼發(fā)

36、于腹腔感染,腹膜后出血,腹部手術(shù),炎癥,脊髓損傷診斷診斷3.單純性或絞窄性腸梗阻: 以下情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻： 腹痛發(fā)作急劇,持續(xù)性劇痛 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克 腹膜炎體征及全身表現(xiàn) 腹部局部隆起有壓痛的腫塊 嘔吐早而頻繁,嘔吐物、肛門排出血性物 X線見孤立脹大腸袢 4.高位或低位腸梗阻: 高位梗阻嘔吐早而頻繁,腹脹不明顯 低位梗阻嘔吐晚而少，腹脹明顯,可嘔吐糞樣物 低位小腸梗阻X線示擴(kuò)張腸袢于腹中部,液平呈階梯狀排列 低位結(jié)腸梗阻則梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)展、充氣診斷5.完全或不完全腸梗阻: 完全性高位梗阻則嘔吐頻繁,如低位梗阻則腹脹明顯, 肛門完全停止排便排氣。 不完全梗阻則癥狀相對(duì)較輕，肛門

37、可有少量排氣排便。診斷6. 腸梗阻原因:粘連性腫瘤嵌頓性或絞窄性腹外疝腸套疊蛔蟲,糞塊堵塞先天性畸形等診斷END結(jié) 束肝臟占位病變的診斷 原發(fā)性肝癌居中國(guó)內(nèi)陸癌癥相關(guān)死亡原因第二位。近年來(lái)肝癌的早期篩查診斷較大提高了肝癌的手術(shù)切除率，改善了總體預(yù)后。然而迄今仍有不少誤診漏診。因此對(duì)于篩查中發(fā)現(xiàn)肝占位病變及時(shí)作出正確診斷十分重要。超聲發(fā)現(xiàn)肝占位詢問(wèn)病史體檢輔助檢查AFP400g/L或 AFP陰性臨床診斷HCC影像學(xué)檢查CT,MRI,DSA肝功能分級(jí)肝儲(chǔ)備功能全身情況評(píng)估肝穿刺活檢定期影像學(xué)檢測(cè)良性病變繼發(fā)性肝癌原發(fā)性肝臟惡性腫瘤隨訪或治療 治療評(píng)估尋找原發(fā)灶及治療評(píng)估 篩查其他腫瘤標(biāo)志物AFP4

38、00g/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤 常見肝臟占位性病變 原發(fā)性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌 肝血管瘤 肝囊腫 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌分類病理形態(tài)分類: 巨塊型:直徑5cm 結(jié)節(jié)型:直徑5cm,單個(gè)或多個(gè) 彌漫型:結(jié)節(jié)小,彌漫分布現(xiàn)在新的分類: 微小肝癌：直徑2cm 小肝癌:直徑 2cm ,5cm 大肝癌:直徑 5cm ,10cm 巨大肝癌:直徑10cm 巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛消化道癥狀全身表現(xiàn)原發(fā)性肝癌的診斷1.血清AFP400g/L排除妊娠,活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌,影像學(xué)檢查提示肝癌特征性占位性病變。2. AFP400/L,但影像學(xué)檢查提示有

39、肝癌特征性占位性病變;或其它酶學(xué)或肝癌標(biāo)志物，如異常凝血酶原、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶II、AFP 異質(zhì)體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學(xué)檢查有肝實(shí)特征性占位病變者。原發(fā)性肝癌的診斷3.AFP的局限性約3040%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動(dòng)性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高原發(fā)性肝癌的診斷原發(fā)性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B 超原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號(hào)原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號(hào)原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號(hào)轉(zhuǎn)移性肝癌 轉(zhuǎn)移性肝癌 身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展及其組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。 常常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的

40、癌腫有結(jié)腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。轉(zhuǎn)移性肝癌 癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征局限性病變:靶形或牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌的CT表現(xiàn)CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門脈瘤栓。肝血管瘤肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無(wú)癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀肝血管瘤肝血管瘤的診斷女性病人較多見，年齡30歲50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷。 強(qiáng)回聲型: 邊界清晰,銳利,浮雕樣,細(xì)篩網(wǎng)狀 低

41、回聲型: 邊界清晰,外周稍強(qiáng)回聲帶包繞 混合回聲型:邊界基本清晰,強(qiáng)回聲與低或無(wú)回聲不規(guī)則 相間, 多見于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤 B超特征肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與主動(dòng)脈密度相近,門脈期延遲期 始終高于肝實(shí)質(zhì)(2)動(dòng)脈期周邊強(qiáng)化逐漸向中心擴(kuò)展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動(dòng)脈期瘤體無(wú)強(qiáng)化, 門脈期延遲期周邊結(jié)節(jié)性增強(qiáng),填充緩慢 肝 囊 腫 肝囊腫的分類非寄生蟲性肝囊腫：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲性肝囊腫（如肝棘球蚴病）肝囊腫的診斷影像學(xué)檢查： 1.非寄生蟲性肝囊腫 2.肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲病) X線檢查:大的包蟲囊致肝影增大,右膈肌抬高,

42、 外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。 B超、CT、MRI與X線檢查有類似發(fā)現(xiàn)，對(duì)母子 囊型可見有囊中子囊征象。包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性肝囊腫 CT平掃END結(jié) 束轉(zhuǎn)移性肝癌 潘承恩 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer)又稱轉(zhuǎn)移性肝癌（metastatic cancer of the liver）。肝是最常見的血行轉(zhuǎn)移器官，幾乎囊括全身癌腫的1/3，半數(shù)的胃、乳房、肺和結(jié)腸，其它常見的原發(fā)部位如食管、胰，還有惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無(wú)效，如肺、乳房、胰腺、胃、腎、前列

43、腺、宮頸和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。說(shuō)在前面 結(jié)腸和直腸癌僅有肝轉(zhuǎn)移，根治性切除術(shù) 后，有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性。 小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn) 移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。 肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán) 格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植 也能取得良好療效（5年生存率為69%）。說(shuō)在前面 結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移（多不伴發(fā)肝硬化）肝右葉 + 4段=85%被切除保留1段+2段+3段結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除無(wú)新輔助化療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的自然規(guī)律 結(jié)直腸癌常僅向肝臟轉(zhuǎn)移 同步(synchronous)轉(zhuǎn)移的占患者的15%30% 3年內(nèi)異時(shí)(metachronous)轉(zhuǎn)移的占患者的15%3

44、0% 未治病例中位存活通常報(bào)道為6-18月 沒有自然長(zhǎng)期存活者肝外轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)的影響(最常見部位)結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌同期肝切除的適應(yīng)證 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝蒂 = 是? 刮除術(shù)腹腔動(dòng)脈或它處 = 否 腹膜轉(zhuǎn)移 = 否 肺轉(zhuǎn)移如果能切除 = 是如果不能切除 = 否 骨轉(zhuǎn)移 = 否作者年份例數(shù)手術(shù)死亡率生存率 Foster Iwatsuki Nordlinger Adson Hughes Scheele Rosen AFC Gayowski Fong Minigawa Ercolani Choti Adam Abdalla198119861987198719881991199219921994199920002

45、0022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%-5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38% 34%58%41%58%結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌肝切除后5年存活率結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移獲益5年存活率30%40%可切除的10%20%不可切除的80%90%靜脈化療動(dòng)脈化療其他 作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份199219921996199920012001200220

46、02200320032004 患者98-33038970153131283926 56 化療Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-Oxali Fu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino 二次切除 18 (19%) 11 53 (16%) 77 (20%) 95 (14%) 6 (11%) 57 (43%) 6 (21%) 14 (36%) 14 (54%) 13 (33%)5年生存-40% 50% 39% -不能切除的肝轉(zhuǎn)移癌在全身化

47、療后切除之Fu-Fol Fu-Fol方案:第1天 LOHP; 第2天 CPT-11; 第3天 Fu-Fol方案: CF 200mg/m2 d1 (CF- 葉酸鈣); 5Fu 400mg/ m2 bolus d1; 5Fu 2.4-3.6g/ iv conti Oxali oxaliplatin(LOHP), 草酸鉑(奧沙利鉑)Irino Irinotecan, CPT-11，開普拓Campto病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin 十個(gè)療程分二期肝切除2.5年后因?yàn)閺?fù)發(fā)第三次肝切除4 年出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移化療 + 肺切除肺復(fù)發(fā)7.2 年死亡Years20406080100012345

48、(%)Patients at risk No1 yr2 yrs3 yrs4 yrs5 yrsOnly 1 hepatectomy 416 267169 120 83 60Only 2 hepatectomies 139 80 37 27 19 133 hepatectomies 60 49 31 15 10 61、2和3次肝切除術(shù)后存活情況（自最后一次肝切除算起）3 hepatectomiesOnly 1 hepatectomyOnly 2 hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%Adam R et al, Ann Surg 2003 化療對(duì)肝臟的影響

49、淤血 纖維化門靜脈栓塞入路門靜脈栓塞前門靜脈栓塞后1月- - - 74 % 59 %+- - - 60 % 41 %-+ - - 53 % 32 %- + - 46 % 25 %- - + 44 % 23 %+ - - 33 % 14 %+- + - 26 % 9 %+- - + 24 % 8 %-+ + - 19 % 5 %-+ - + 17 % 4 %- + + 11 % 2 %+ + - 6 % 1 %+ - + 5 % 0 %+- + + 2 % 0 %-+ + + 1 % 0 %+ + + 0 % 0 %Cox et al. Regression models and life ta

50、bles. J R. Stat Soc 1972 癌灶 10 cm直腸癌轉(zhuǎn)移灶2Ca 19-91003年 5年存 活 情 況 0 因素1因素2因素3因素4因素影響存活的4個(gè)因素技術(shù)上難以切除腫瘤縮小新輔助化療 門靜脈栓塞 切除 + 冷凍手術(shù)(射頻消融) 分二期肝切除 1. 當(dāng)前的化療使13%的患者通過(guò)肝切除獲救。 2. 這些患者獲益全部都差。 5年與10年生存率分別為33% 和 22%。 3. 4個(gè)術(shù)前因素能預(yù)測(cè)到肝切除術(shù)提供的生存期望值差。 原發(fā)于直腸 2 個(gè)轉(zhuǎn)移灶 10 cm Ca 19-9 100。不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療導(dǎo)入開傘射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù) 專科手術(shù) 死亡率很低 適

51、應(yīng)證廣 輔助治療愈來(lái)愈多 長(zhǎng)期生存的唯一機(jī)會(huì)END結(jié) 束闌 尾 疾 病第一節(jié)解剖生理第一節(jié)解剖生理闌尾位置闌尾的體表投影第一節(jié)解剖生理闌尾切口位置第一節(jié)解剖生理闌尾尖端方向1.回腸前位 2.盆位 3.盲腸后位 4.盲腸下位 5.盲腸外側(cè)位 6.回腸后位第一節(jié)解剖生理闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾的血管第一節(jié)解剖生理闌尾的淋巴與神經(jīng)淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。第一節(jié)解剖生理闌尾的

52、組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜下層、粘膜層、漿膜層、肌層粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟第一節(jié)解剖生理第二節(jié)急性闌尾炎闌尾管腔阻塞淋巴濾泡增生；糞石；異物；炎性狹窄；蛔蟲；腫瘤細(xì)菌入侵革蘭陰性桿菌和厭氧菌闌尾周圍膿腫臨床病理分型：急性單純性急性化膿性壞疽及穿孔性病因急性單純性闌尾炎第二節(jié)急性闌尾炎急性化膿性闌尾炎第二節(jié)急性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎第二節(jié)急性闌尾炎闌尾周圍膿腫第二節(jié)急性闌尾炎癥狀臨床診斷：體征腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛胃腸道惡心嘔吐全身癥狀發(fā)熱右下腹固定壓痛腹膜刺激征右下腹包塊第二節(jié)急性闌尾炎輔助四項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rov

53、sing）腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）直腸指檢第二節(jié)急性闌尾炎實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高影像學(xué)檢查腹部立位平片；超聲；等第二節(jié)急性闌尾炎鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔右側(cè)輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾病（異位妊娠破裂；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等）第二節(jié)急性闌尾炎治療手術(shù)治療第二節(jié)急性闌尾炎并 發(fā) 癥急性闌尾炎的并發(fā)癥： 腹腔膿腫；內(nèi)、外瘺形成；門靜脈炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥： 出血；切口感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘺第二節(jié)急性闌尾炎第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒急性闌尾炎

54、小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現(xiàn)和診斷：經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留。治療：手術(shù)。第五節(jié)闌尾腫瘤闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞 表現(xiàn)為小的黃褐色邊界清楚的腫物。 臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似。 治療闌尾單純切除或右半結(jié)腸切除術(shù)。第五節(jié)闌尾腫瘤闌尾腺癌： 起源于闌尾粘膜的腺上皮。分結(jié)腸型和粘液型。鋇餐示盲腸外腫物。需行右半結(jié)腸切除術(shù)。第五節(jié)闌尾腫

55、瘤闌尾囊性腫瘤：包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤。闌尾呈囊性結(jié)構(gòu)或含有黏液的囊性擴(kuò)張。多為良性。表現(xiàn)為無(wú)痛包塊或偶然發(fā)現(xiàn)。治療:良性闌尾切除。第五節(jié)闌尾腫瘤END結(jié) 束直腸、肛管疾病汪建平中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院（胃腸肛門醫(yī)院）第一節(jié)直腸、肛管解剖 準(zhǔn)確定位有兩種不同的說(shuō)法，長(zhǎng)度亦各書描述不一。解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.21.5cm處（肛緣）。這段管狀結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度約1.5cm。外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.21.5cm處。這段管狀結(jié)構(gòu)實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長(zhǎng)約1.5-2.0cm，故外科肛管長(zhǎng)約3.03.5 cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生。解剖學(xué)肛管 V

56、S 外科學(xué)肛管 直腸系膜下緣直腸系膜(解剖學(xué)無(wú)“直腸系膜”這一名詞) 外科學(xué)直腸系膜是指在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著直腸的、形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，內(nèi)含動(dòng)靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達(dá)盆膈。 指直腸下端的唇狀肉贅，位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶，是誘發(fā)排便感覺中心。肛墊含有豐富的纖維組織，平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥豐富的以靜脈為主的微細(xì)血管。肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無(wú)任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張。肛 墊血管： 包括動(dòng)脈、靜脈、動(dòng)靜脈吻合管。支持結(jié)構(gòu)： Treitz肌、Parks肌、結(jié)締組織、彈力纖維。粘膜：

57、直腸肛管移行上皮（ATZ上皮）。肛墊構(gòu)成第二節(jié) 直腸癌 流行病學(xué)的變化 中國(guó)人 VS 西方人 （1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.5：1 （2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的75 （通過(guò)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3）青年人（30歲）直腸癌約占1015 （4）中國(guó)人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè) （5）平均發(fā)病年齡(48.3歲)2cm者約半數(shù)癌變。腸息肉癥狀：腸道剌激癥狀粘液血便誘發(fā)腸梗阻，或腸套疊治療：有蒂者，鏡下摘除或圈套切除無(wú)蒂或1cm者，手術(shù)腸息肉腺瘤癌變有關(guān)的因素 1.腺瘤大小 ：一般情況下隨著腺瘤的增大癌變機(jī)會(huì)顯著上升。 2.病理類型：管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤癌變率最高，

58、混合性腺瘤介于二者之間。3.腺瘤的外形：有蒂腺瘤與無(wú)蒂腺瘤。 4.腺瘤的不典型增生程度 5.其他因素：患者年齡、腺瘤部位、數(shù)目等。 結(jié)直腸腺瘤癌變的分子生物學(xué)基礎(chǔ) 結(jié)直腸腺瘤的臨床表現(xiàn) 便血 腸道刺激癥狀 腸套疊或伴腸梗阻 肛門口腫塊 其他 結(jié)直腸腺瘤的診斷 直腸指檢鋇劑灌腸X線檢查大便隱血試驗(yàn)（RPHA- FOBT）纖維腸鏡內(nèi)鏡染色及放大電子結(jié)腸鏡超聲內(nèi)鏡激光誘導(dǎo)自體熒光技術(shù)（laser-induced autofluorescence , LIAF）螺旋CT的模擬內(nèi)窺鏡技術(shù) 病理學(xué)檢查結(jié)直腸腺瘤的治療 一、手術(shù)方法圈套凝切法 一、手術(shù)方法活檢鉗凝切法電凝器灼除法手術(shù)治療結(jié)直腸腺瘤的治療 息

59、肉處理原則 (一)1cm不作活檢直接作摘除并檢查近段結(jié)腸及隨訪。1cm直徑的息肉，活檢證實(shí)為腺瘤者則切除息肉并檢查近段結(jié)腸，定期隨訪。如為非新生物息肉，不作進(jìn)一步處理或隨訪（增生性粘膜性或炎性息肉），幼年性息肉病，按新生物性息肉處理。如X線、鋇灌腸發(fā)現(xiàn)者則作結(jié)腸鏡檢，摘除息肉檢查近段結(jié)腸排除同期息肉。息肉處理原則 (二)息肉摘除者三年復(fù)查一次。息肉未全摘除以及廣底腺瘤者隨訪時(shí)間應(yīng)提前。如三年隨訪陰性者可改為五年后再訪。大的扁平不能內(nèi)鏡摘除者，則行手術(shù)。在內(nèi)鏡下切除完全的息肉伴有重度或高度不典型增生（原位癌），三年隨訪一次，隨訪陰性則改為五年。結(jié)腸鏡內(nèi)摘除惡性腺瘤息肉者（包括浸潤(rùn)性癌），根據(jù)摘除

60、狀況進(jìn)一步處理。如全部切除者且切除切緣陰性，分化中或高，無(wú)淋巴管及血管內(nèi)浸潤(rùn)，經(jīng)內(nèi)鏡摘除已可。如若未肯定完整切除，有小淋巴管或血管浸潤(rùn)，應(yīng)施行外科手術(shù)。對(duì)有家族史者J-P 綜合癥、FAP及 HNPCC等要作為特殊篩檢對(duì)象進(jìn)行隨診。結(jié)直腸息肉腺瘤病非新生物性息肉病幼年性息肉及息肉病炎性息肉病化生性（增生性）息肉新生物性息肉病家族性結(jié)直腸腺瘤病（familial adenomatous polyposis, FAP）：先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the rectinal pigment epithelium -CHRPE） Gardner氏綜合癥