1、 貴州省高血壓診療中心主任貴州醫科大學附屬醫院高血壓科主任余振球2017年8月7日 繼發性高血壓診斷治療我們確定了高血壓科疾病范圍一、高血壓原因疾病診斷原發性高血壓、腎實質性高血壓、腎血管性高血壓、大動脈炎、原發性醛固酮增多癥、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤、主動脈縮窄、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減低、妊娠期高血壓疾病二、代謝綜合癥(心血管病危險因素)血脂異常、糖尿病/糖尿病異常、肥胖、高尿酸血癥三、心血管疾病早期和康復階段左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主動脈夾層、腦血栓形成、腦出血、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發作、腎功受損、腎功不全、周圍動脈硬化繼發性高血壓診斷的意義一、只有除外繼發性高

2、血壓，才能使原 發性高血壓的診斷得以成立。二、繼發性高血壓一經被確診，多可被手術等方法治愈，否則，按原發性高血壓處理，不但浪費降壓藥，而 且嚴重危及生命。繼發性高血壓的分類繼發性高血壓（共95例，占19.71%）病種 病歷數 （%）腎動脈狹窄 30 6.2原發性醛固酮增多癥 306.2動脈硬化閉塞癥 81.7甲狀腺功能亢進 51.0橋本甲狀腺炎 30.6多發性大動脈炎 40.8腎實質性高血壓 30.6特發性醛固酮增多癥 40.8嗜鉻細胞瘤 30.6垂體瘤 20.4Cushing綜合癥 20.4妊娠高血壓綜合征 10.2 （共482例）常見繼發性高血壓的發生部位 雖然繼發性高血壓患病率只占高血壓

3、人群的10%左右，但種類繁多，病變部位廣泛:上至頭顱（如顱腦外傷，顱腦腫瘤等）；下至盆腔（如異位嗜鉻細胞瘤等）； 外自皮膚（如嚴重燒傷等）； 內至主要臟器（如腎源性等）.鑒別診斷的思路多數為原發性高血壓繼發性高血壓中多數與腎臟有關 腎實質性高血壓（腎素瘤） 腎動脈（腎血管性高血壓）鑒別診斷中需要注意的問題基礎臨床資料的收集（包括病史、體檢及常規化驗的操作）必須嚴格認真。一切生化試驗除試驗室數據要求準確。有的生化試驗因目的不同要求檢查時的條件也不同。根據病情決定影像學檢查。不要忘記原發性高血壓的可能。不要忘記隨診觀察。不能根據任何一項結果確診或排除某一診斷。不要盲目進行剖腹探查。采 集 病 史高

4、血壓家族史高血壓患病時間，最高最低及平時血壓水平；高血壓類型（持續型或陣發型）夜尿增多及周期性麻痹史多汗、心悸及面色蒼白史尿痛、尿急及血尿史貧血及浮腫史高血壓患者對不同類型降壓藥的反應避孕藥服用史及第二性征發育史，包括月經來潮史等吸煙飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方式的特點體 格 檢 查立臥位血壓測定四肢血壓及血管搏動情況如有條件做 24 小時動態血壓觀察體型、面色及四肢末梢溫度皮膚、面色及四肢末梢溫度面部多汗及多毛細血管情況第二性征的發育情況，包括陰毛、乳房發育等心率及心臟雜音血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窩眼底檢查生 化 及 輔 助 檢 查血常規和尿常規

5、血清鉀、鈉、氯離子濃度測定血清、尿素氮及肌酐濃度測定空腹及餐后2 小時血糖濃度測定血脂濃度測定測腎素-血管緊張素的步驟（1）在未用降壓藥物或停用一些特殊藥物2周后做檢查，停藥期間有何不適，應及時告訴醫師 ，接受處理， 以確保病人的安全。檢查前2天避免進食香蕉、咖 啡和濃茶等。（2）如果是低鹽飲食，按上述方法進行；也可以選擇普 通飲食。檢查前一天注意休息，當天凌晨 1點后不 要起床，待抽血后可起床洗漱。（3）站立要求，對于還要進行檢查的病人不能進食水， 站立2小時后坐位取血。站立期間如有不適馬上與 醫師聯系，接受處理；站立可以停靠、短期高椅子 坐位或小范圍走動，以防疲勞；一定要在醫護人員 指定范

6、圍內活動，千萬不能離開病房。如何留24小時尿（1）留24小時內產生的尿，不能留25或22個小 時的尿，確保準確。（2）第一天早 7點囑病人排空尿（不要），然后 將 7點后體內產生的尿全部留在放有防腐劑 的容器內，低溫下保存，到第二天早晨 7點 務必留尿一次（要）這樣就是真正 24 小時 內產生的尿。（3）上述24小時內排出的尿放在同一容器內，混勻 后從中取標本送化驗，并 且測總尿量記錄到化 驗單上，一般先不急于將24小時尿到掉，以防 備用。（4）如果是測24小時尿鉀，一定在當天抽血查血鉀， 留尿當天適當控制飲水量。24小時尿游離皮質醇（UFC）留尿方法（1）病人留尿時應準備一容器，將容器洗凈控

7、干。（2）清晨早7點準時排尿，此次尿不要，從第二 次尿至第二天早7點的尿全部留在容器內。（3）稱尿重量或量體積，將重量或體積寫在化驗單上，將尿搖勻，取一管。（4）對照日是未用地塞米松前標本。（5）實驗日（抑制標本）是服用小劑量地塞米松一天后，第二天一邊服藥一邊留尿標本。抽血查兒茶酚胺注意事項（1）停用受體阻滯劑、受體阻滯劑、 利尿劑等藥兩周以上。（2）檢查前一天不要進食香蕉、咖啡、濃茶、巧克力等。（3）抽血前要靜止休息一小時以上。（4）病人可以在靜止時取血，也可以在 癥狀發作時取血。（5）抽血后立即放在冰箱的冷藏箱內， 并與實驗室人員聯系。PRA和Ang增高（1）繼發性醛固酮增多癥（2）血容量

8、的減少,如出血、 利尿劑治療等。（3）腎動脈狹窄（4）嗜鉻細胞瘤（5）腎素瘤（6）慢性腎功能不全（7）腎臟球旁細胞瘤PRA和Ang增高（8） 產生腎素的異位腫瘤（9） 原發性高血壓高腎素（10）腎炎（11）充血性心力衰竭（12）口服避孕藥（13）肝硬化（14）甲亢（15）特發性浮腫PRA和Ang減少（1）原發性高血壓低腎素型（2）血容量的增加，如高鹽飲食、 激素治療等。（3）原發性醛固酮增多癥（4）腎上腺皮質功能亢進（5）甲狀腺功能低下（6）11羥化酶缺乏癥（7）17羥化酶缺乏癥（8）糖尿病醛固酮增多1.生理情況： 正常妊娠3個月后、給鉀鹽后、 大量出汗后。2.病理情況： （1）原發性醛固酮增

9、多癥： （2）繼發性醛固酮增多癥： 1）有效血容量減少致腎小球 旁細胞壓力降低 2）腎血流灌注壓降低 3）分泌腎素的腫瘤 4）藥物所致血管緊張素原增多血中兒茶酚胺含量增高（1）嗜鉻細胞瘤（2）高血壓（3）充血性心力衰竭（4）心肌梗死（5）甲狀腺功能亢進（6）胰島素（7）嚴重的應激狀況下腎實質性高血壓可疑對象 有急、慢性腎炎病史 浮腫、面部浮腫為主 高血壓，對一般降壓藥反應差 貧血表現 尿常規可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等 血清尿素氮和肌酐含量增高 異常的眼底表現特殊檢查 腹部超聲檢查 靜脈腎盂造影 腹部 CT 及 MRI 檢查 放射性核素腎功能顯像 腎穿刺及活檢腎素瘤放射性核素腎顯像也能顯示一定

10、缺損區臨床特點 年輕，多在 30 歲以下 高血壓病程短，進展快，多呈現惡性高血壓表現 低血鉀 多有夜尿增多，而多不出現周期性麻痹特殊檢查 周圍血漿腎素活性（PRA）明顯增高， 且 PRA 呈自動分泌狀態。 雙側腎靜脈取血查 PRA，其患側/健側 的比值大于1.5 腹部CT、MRI 可顯示直徑大于 1cm 的瘤體影相主 動 脈 縮 窄臨床特點 雙側上下肢血壓多數對稱 上肢血壓明顯高于下肢血壓 血流圖更能明確證明上肢血流量高于下肢 肋間血管雜音 胸片示肋骨切跡確定診斷的特殊檢查 MRI 可顯示狹窄的主動脈部分 主動脈數字減影可顯示狹窄的位置、形態 與周圍其他血管之間的關系腎血管性高血壓可疑對象的臨

11、床特點 年輕，多為 30 歲以下 女性較男性多見 多無高血壓家族史 高血壓病程短、進展快， 多呈惡性急性高血壓表現 升高的血壓對一般降壓藥反應差 四肢血壓不對稱，有時呈無脈癥 頭頸、上腹及腰背部多可聽到血管雜音 血鉀輕度下降，多在 3.0-3.5mmol/L 之間 眼底改變明顯，進展快或呈缺血性眼底腎血管性高血壓診斷和治療程序可疑對象 口服卡托普利后 核素腎功能顯像 腹主動脈和（或）腎動脈動可基本排除造影和（或）DSA 患側與健側之比根據具體情 =1.5-2.0 患側與健側之比況進一步檢分側腎靜脈藥物治療查及評價動 取血查PRA 確定診斷手術或經皮式氣囊擴張、 糾正狹窄的腎動脈或去除具有狹 窄

12、的腎動脈的腎臟原 發 性 醛 固 酮 增 多 癥 （1）可疑對象的臨床特點 血壓水平多呈中等度升高 多不伴心率增快 多有夜尿增多及周期性麻痹史 低血鉀，多低于3.0mmol/L，并出現低鉀性心電圖表現 眼底變化較輕，一般不出現眼底出血 尿鉀多增高2）有助于確診PA 的檢查方法 低鈉刺激后的PRA 正常膳食下的PAC濃度一般高于正常 低鈉立位后PAC（pg/100ml）與( ng/(ml/h)的比 值，確定其比值大于是400 可基本確診庫欣綜合癥 腎上腺皮質腫瘤或增生分泌一種糖皮質激素過多,致使水鈉潴瘤導致高血壓.臨床女性多見,以軀干肥胖為主,“滿月臉”,皮膚白薄而有紫紋. 化驗血糖增高,24小

13、時尿中17-羥類固醇或17-酮類固醇增多.嗜 鉻 細 胞 瘤可疑對象 Hypertension(高血壓) Headache(頭痛) Heart Consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態) Hyperglycimia(高血糖癥) Hyperhidrosis(多汗) 患者男，64歲，發現高血壓20余年，于2000年11月門診，先后同時服用鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑、受體阻滯劑等血壓控制在140-150/90-100mmHg，做超聲心動圖出現主動脈瓣關閉不全（見表一），動態血壓138/97mmHg，腎上腺CT檢查示：平掃時左側腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1

14、cm,CT值-5Hu(圖A);增強示:左側腎上腺交叉部見一低密度灶,圓形,增強后周圍輕度強化,CT值6Hu。案例超聲心動圖手術前后比較 00年11月 01年6月 01年10月 門診 術前 術后3月左房內徑（mm） 32 42 38室間隔厚度（mm） 10.7 12 9.9室間隔運動幅度 （mm） 7 10 7左室舒末內徑（mm） 46 52.3 51左室收末內徑（mm） 26.6 31.2 34左室后壁厚度（mm） 10.7 10 9.9左室后壁運動幅度（mm） 10.0 12 10.6EF（%） 74 70 62FS（%） 43 40 33主動脈瓣關閉不全 輕 輕 極輕主動脈竇 40 40

15、3.9升主動脈 39.8 39 42石景文左側腎上腺交叉部見一圓形腫塊，大小1.1cm,CT值-5Hu左側腎上腺交叉部見一低密度灶,圓形,增強后周圍輕度強化,CT值6Hu。術前平均血壓150/98mmHg術后1月未用藥平均血壓134/78mmHg術后1年仍未用藥平均血壓130/69mmHg患者男，14歲，因腹瀉一天查體時 發現血壓高，平時無不適，經腎脈造影示左腎動脈狹窄。患者女，39歲，18年前發現高血壓，做超聲心動圖發現二尖瓣狹窄伴關閉不全，13年前妊娠5個月時發現血壓升高，12年前出現頭暈、眼前發黑，近1年來體力下降。坐位血壓：左上肢：185/84mmHg臥位四肢血壓：左上肢：194/87

16、mmHg 右上肢183/79mmHg左下肢：114/70mmHg 右下肢107/75mmHg胸骨左緣第2肋間聞及3級收縮樣雜音距左鎖骨下動脈開口遠端約1.8cm處的降主動脈可見一局發性縮窄并輕度褶曲,長度約10cm,最窄處直徑7cm,呈膜性狹窄.狹窄以遠輕度擴張,直徑約32cm.主動脈顯影同時可見肋間動脈顯影.手術前后動態血壓圖服復方降壓片1片，每日2次，平均血壓158/83mmHg,心率68次/分。術后半月，未用降壓藥同一肢體平均血壓121/71mmHg，心率67次/分。 高血壓診斷的具體內容確定高血壓(強調多測血壓) 查找分析高血壓原因 發現心血管危險因素簇評價心腦腎結構和功能情況診斷過程

17、旨在：明確血壓水平鑒別高血壓的繼發原因通過查找其他危險因素、靶器官損害或伴隨疾病及臨床情況，評估總體心血管危險 綜合診斷程序 北京安貞醫院高血壓科多年形成的高血壓患者一 邊診斷、一邊治療即首診就開始用藥的方法。 在未診斷清楚之前選用對高血壓篩查影響小的藥 物，如鈣拮抗劑或血管緊張素轉換酶抑制劑，診斷明 確后，根據病情加用受體阻滯劑等藥物。 當然高血壓危象患者應該立即接受治療，以保證 病人的安全。 我們強調個體化治療，即診斷明確，安全無誤。 高血壓患者診斷治療還要涉及到其他疾病的診斷。 常見繼發性高血壓原發性醛固酮增多癥激發RAAS、24小時尿鉀、血鉀、血漿18-OH-B或18-OH-F、地塞米

18、松抑制試驗、腎上腺CT甲亢或甲減甲功五項、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺超聲大動脈炎單側或雙側肢體出現缺血癥狀，血壓降低或測不出，或兩側肢體收縮壓差大于10mmHg,或下肢血壓較上肢低20mmHg;腦動脈缺血癥狀；上腹部高調收縮期血管雜音；低熱，血沉快，血清抗主動脈抗體陽性；免疫學檢查、UCG、胸部X線檢查、甚至胸部CTA腎臟疾病腎實質性疾病血、尿常規、24小時尿蛋白、腎功、GFR、腎臟B超、腎顯像、甚至腎臟活檢腎血管疾病青年發病常小于30歲，老年發病常大于，50歲沒有家族史；上腹部正中、臍兩側收縮期雜音；長期穩定高血壓驟然加劇；高血壓突然發作、病程較短或發展迅速；單側腎臟縮小；使用ACEI或ARB腎功惡化；卡托普利-