1、腹腔鏡手術(shù)麻醉的呼吸管理交流內(nèi)容一、典型案例二、腹腔鏡手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響三、全麻腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理四、腹腔鏡麻醉呼吸并發(fā)癥的防治一、典型案例 1、患者，男，82歲，H172cm,W98kg.確診急性膽囊炎、膽囊結(jié)石急診行LC。既往確診COPD15年，肺心病5年。入室NIBP 160/104mmHg,HR 110 BPM, RR 24BPM,SpO2 92%.ECG 肺性P波。開放靜脈，5ml/kg/h 復(fù)方氯化鈉容量治療，芬太尼-咪噠唑倫-依托咪脂-順阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)，VT 7ml/kg,RR 16BPM,PEEP3.0cmH2O 保護(hù)性肺通氣，丙瑞七靜吸復(fù)合麻醉維持，順阿曲庫銨間斷靜注維

2、持肌松。二氧化碳?xì)飧?分鐘，SpO2由99%下降至83%，HR 87 BPM 下降至42%,吸氣峰壓由18cmH2O升至52cm H2O,PetCO2 45mmHg升至 78mmHg.追加順阿曲庫銨，腹腔內(nèi)壓由13cmH2O降至10cmH2O，氣管內(nèi)噴沙丁胺醇。呼吸參數(shù)未調(diào)整。5分鐘緩解，順利手術(shù)。一、典型案例 2 患者，22歲，H164cm,W85kg.確診右卵巢囊腫擇期腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)。ASA I級。各種輔助檢查未見異常陽性指標(biāo)。靜吸復(fù)合全身麻醉下手術(shù)。腹腔鏡探查確診后，調(diào)整頭低45后10分鐘，患者面色青紫，SpO2降至62%，HR降至48BPM，NIBP 70/30mmHg.恢復(fù)平臥位

3、，增加VT、RR 5分鐘恢復(fù)。麻醉醫(yī)師要求停止手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師不同意而電話會(huì)診。建議更換鈉石灰，追加肌松劑，降低VT，增加RR，降低腹內(nèi)壓，靜注氨茶堿。順利完成手術(shù)。一、典型案例3、患者，34歲，確診宮外孕急診腹腔鏡腹腔探查術(shù)。ASA I級，術(shù)前NIBP 100/50 mmHg,HR 120BPM.SpO2 99%. Hb 54g /L,HCT 21%,RBC 19.8X10（12）/L.入室開放靜脈，晶膠1：1容量治療，芬太尼-依托咪脂-維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，七氟醚吸入維持麻醉下腹腔鏡探查，吸除陳舊血1500ml.調(diào)整頭低位30，腹腔內(nèi)壓升至14cmH2O,NIBP 120/80升至140/90,

4、HR72降到56，SpO2不顯示，氣道壓升至42，面色青紫，四肢冷，右肺無呼吸音。疑“空氣栓塞”？后調(diào)整氣管導(dǎo)管位置，實(shí)施保護(hù)性肺通氣。右肺呼吸音恢復(fù)正常。但缺氧表現(xiàn)無改善。動(dòng)脈血?dú)夥治?PaCO2 89，PaO2 17.去除腹腔鏡，開腹完成手術(shù)。期間持續(xù)近40分鐘低氧，應(yīng)用強(qiáng)的松龍、氨茶堿、氨溴索、去甲腎上腺素等治療逐漸恢復(fù)。手術(shù)50分鐘結(jié)束，停用全麻用藥后10分鐘，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，20分鐘患者清醒，順利拔除氣管導(dǎo)管。安送病房。術(shù)后24至72小時(shí)觀察均正常。二、腹腔鏡手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響1、二氧化碳?xì)飧笴O2氣腹使腹腔內(nèi)壓力增加，膈肌上抬，氣道壓力上升，胸腔內(nèi)壓力升高，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，

5、呼吸潮氣量及肺泡通氣量減少，繼而影響肺通氣功能。膈肌每上抬1 cm，肺的通氣量減少300 mL。體位變化可引起膈肌運(yùn)動(dòng)改變，影響氣道壓力，進(jìn)而影響肺通氣。二、腹腔鏡手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響2、二氧化碳的吸收CO2氣腹期間，腹膜吸收CO2增加，動(dòng)脈血PaCO2不斷升高，從而降低機(jī)體的pH值。腹膜外CO2氣腹較腹腔內(nèi)CO2氣腹意味著更多的CO2吸收，這可能與后腹膜CO2容易彌散、血管豐富、高CO2壓和側(cè)臥位等有關(guān)二、腹腔鏡手術(shù)對呼吸系統(tǒng)的影響3、二氧化碳?xì)飧箤粑w影響CO2氣腹會(huì)影響腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者的呼吸功能，影響程度與患者術(shù)前心肺功能、氣腹壓力、體位、氣腹充氣間隙及充氣速度等均有關(guān)系；但對術(shù)后呼

6、吸功能的影響較開腹手術(shù)輕，且隨著CO2氣腹壓力的降低，對術(shù)后呼吸功能的影響亦減輕三、全麻腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理（一）機(jī)械呼吸模式 1、自主呼吸VS機(jī)械呼吸 2、常規(guī)通氣VS保護(hù)性通氣 3、容量控制VS壓力支持三、全麻腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理（二）不同年齡腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理1、嬰幼兒2、青狀年3、老年三、全麻腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理（三）特殊病人腹腔鏡 1、肥胖病人 2、腹腔內(nèi)出血病人 3、慢性肺病病人（COPD、哮喘、感染） 4、腎上腺手術(shù)三、全麻腹腔鏡手術(shù)的呼吸管理（四）不同體位腹腔鏡手術(shù) 麻醉呼吸管理 1、平臥位（膽囊） 2、頭低足高位（婦科） 3、側(cè)臥位（后腹腔鏡-泌尿） 4、頭高足低位（胃、胰

7、）四、腹腔鏡麻醉呼吸并發(fā)癥的防治（一）高碳酸血癥 1、CO2氣腹CO2吸收難以形成，主要是通氣功能抑制或術(shù)前呼吸功能不全導(dǎo)致 2、輕度高碳酸血癥不會(huì)影響生理功能 3、保護(hù)性肺通氣是主要預(yù)防技術(shù) 4、PetCO2監(jiān)測為基礎(chǔ)監(jiān)測措施 5、呼吸治療措施的作用四、腹腔鏡麻醉呼吸并發(fā)癥的防治（二） CO2氣體栓塞1、小量多見無意義；嚴(yán)重罕見死亡率高。2、誘因：誤穿血管或臟器；創(chuàng)面大，壓差大3、典型癥征：胸痛、咳嗽、呼吸困難、循環(huán)紊亂、低氧血癥、高CO2血癥等。4、治療：解除氣腹、左側(cè)頭低位、高氧吸入、過度通氣、中心靜脈吸出氣泡、CPCR、體外循環(huán)、高壓氧四、腹腔鏡麻醉呼吸并發(fā)癥的防治（三）氣腫皮下氣腫、縱隔氣腫、1、皮下氣腫：穿刺針未入腹腔即充氣、腹壁損傷等誘發(fā)；一般無需處理。嚴(yán)重者導(dǎo)致高碳酸血癥，需過度通氣調(diào)控。2、縱隔氣腫：膈肌裂孔或手術(shù)損傷CO2氣體進(jìn)入縱隔引發(fā)；嚴(yán)重者出現(xiàn)心肺受壓者出現(xiàn)呼吸困難乃至呼吸心跳停止。預(yù)防第一，及早識別、過度加壓通氣四、腹腔鏡麻醉呼吸并發(fā)癥的防治（四）氣