1、監理獨立抽檢 監理獨立抽檢 梨新路改擴建工程施 工 放 樣 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢01表工程名稱檢查日期施工部位軸線偏位（mm）橫軸左端右端縱軸前端后端幾何尺寸（mm）長設計實測偏差寬設計實測偏差地面高程（m）左前右前左后右后圖示備注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢梨新路改擴建工程基坑開挖檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢02表 工程名稱樁號或部位檢查日期開挖方式地下水位(m)排水措施支撐及圍堰軸線偏位（mm）橫軸允許值（mm）左端右端縱軸前端后端基底高程（mm）設計值（mm）左前中心右前左后右后平面尺寸（mm）長允許偏差(mm)設計值實測值實測偏差(m

2、m)寬基底壓實度(%)或地基承載力基底地質是否與設計一致，地質承載力變化情況及其處理意見檢查結果:檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路基底處理檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢03表工程名稱樁號或部位施工日期檢查日期處理方式底面高程（m）設 計實 測頂面高程（m）設 計實 測厚 度(mm)總厚分層松鋪層數處理范圍(m) 長寬厚示意圖檢查結果:檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路基 坑 回 填 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢04表工程名稱樁號或部位檢查日期結構物砂漿或砼強度回填材料基坑清理情況回填范圍壓實方式回填層次壓實度（%）回填層次壓實度（%）回填后結構物有無

3、位移、裂縫等破壞情況圖 示檢查結果:檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路鉆（挖）孔樁護筒、樁位檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢05表工程名稱檢查日期樁位編號地表(地下)水 位（m）護 筒類型：直徑： m長度： m筒頂高程： m埋深： m中心位置X設計：實測：偏差：y設計：實測：偏差：護 筒 底地質情況護筒埋置方法圖示與說明檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路樁 基 成 孔 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢06表工程名稱樁位檢查日期設計樁底高程（m）護筒頂高程（m）應鉆深度（m）孔底實際高程（m）設計樁徑（m）成孔直徑（m）實鉆深度（m）傾 斜 度（）測

4、設工具檢孔器說明： 成孔示意圖：檢孔器檢測情況： 檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路樁基灌注混凝土前檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢07表 工程名稱樁位檢查日期護筒頂高程(m)護筒長度(m)傾斜度(%)設計直徑(m)終孔直徑(m)孔位偏差(mm)設計孔底高程（m）灌注前孔底高程(m)灌注前泥漿比重（g/cm3） 含砂率（%） 沉淀層厚度(mm)樁基支承形式鉆孔出現的問題及處理是否清孔、清孔方法及效果鋼筋骨架主筋直徑及根數(根)主筋長度(m)骨架總長(m)骨架底面高程(m)骨架每節長度(m)焊接方法及搭接長度(mm)備 注 檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公

5、路水 下 混 凝 土 灌 注 記 錄 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢08表 工程名稱樁 位設計砼方量（m3）水泥強度等級樁設計直徑（m）設計砼強度等級護筒頂高程（m）砼坍落度（mm）灌注前孔底高程（m）設計樁尖高程（m）鋼筋骨架頂高程（m）每盤砼數量（m3）起止時間時 間混凝土深度（m）導管深度（m）導 管 拆 除 數 量實 灌 混 凝 土 數 量首批混凝土方量：m3計算首批混凝土導管埋置深度：m節 數長度（m）盤 數數量（m3）累計數量（m3）鋼筋位置情況、孔內情況、停灌原因、事故原因和處理情況：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路水 下 混 凝 土 施 工 檢 查 表

6、 合同段： 樁號：K + K + 橋檢09表工 程 名 稱樁 位檢查日期灌 注 時 間開始結束施 工 氣 溫（C）最高最低設計樁尖高程（m）灌注前孔底高程設計樁頂高程（m）灌注完畢樁頂高程沉淀層厚度（cm）有無浮筋現象水泥品種及標號水泥用量（Kg/m3）施工配合比水 灰 比外 加 劑名稱： 摻入量 %實測坍落度（mm） 1. 2. 3.平均：試 件 取 樣組 數編 號施工異常情況說明備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路樁 基 成 樁 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢10表 工程名稱樁位檢查日期設計樁頂高程(m)成樁頂高程(m)設計混凝土強度（MPa）樁 心坐

7、標X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：樁頭直徑（cm）設計實測偏差樁頭鑿除高度(cm)接樁長度(cm)最小保護層（cm）鑿樁后混凝土質 量 情 況有無露筋及處理方法實測混凝土強度（MPa）圖示檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路鋼 筋 加 工 及 安 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢11表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目允許偏差或規定值設計值實測值箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距(mm)受力鋼筋間距(mm)兩排以上排距同排梁板、拱肋基礎、錨碇墩臺、柱灌注樁鋼筋骨架尺寸(mm)長寬、高或直徑鋼筋彎起位置(mm)保護層厚度(mm)柱、梁、拱

8、肋基礎、錨碇、墩臺板鋼筋接頭最大比例（）接頭方式接長（cm）除銹情況梁骨架預留拱度（cm）要求值實測值鋼筋在模板內固定情況檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路鋼 筋 網 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢12表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目允許值或允許偏差設計值實測值網的長寬(mm)長 寬網眼尺寸(mm)對角線差(mm)外觀檢查圖示或備注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路模 板 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢13表工 程 名 稱檢查日期施 工 部 位模板類型模板厚度（mm）模板高程（mm）允 許 值實測值檢查項目檢測點數合格率尺寸

9、偏差（mm）長允 許 值實 測 值上 中 下寬允 許 值實 測 值上 中 下高允 許 值實 測 值左 中 右垂直度或坡度（）模板表面平整度（mm）允 許 值實 測 值軸線偏位（mm）橫左 端右 端縱前 端后 端相鄰兩板表面高差(mm)允許值實測值附著式振動器情況支撐穩定情況接縫情況圖 示備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路混凝土施工記錄表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢14表 工程名稱樁號或部位檢查日期施工部位砂含水量（%） 碎石含水量（%） 設計配合比施工配合比碎石規格產地砂規格產地施 工 時 間開始結 束施工氣溫（）最高最 低混凝土強度等級拌和方式運 輸 方 式振搗

10、方式水泥品種及強度等級水泥用量（kg/m3）施工配合比水灰比外 加 劑名稱摻入量（）實測坍落度（mm） 1. 2. 3. 平均：留 取 試 樣組數編號設計方數（m3）實澆方數（m3）施工間斷情況記錄檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路混凝土養護檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢15表 工程名稱樁號或部位拆模日期檢查日期施工部位設計強度等級外界氣溫（）最高：最低：平均：養護期開始 年 月 日 時，結束 年 月 日 時養護方法覆蓋灑水（次/小時） 備注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路冬季混凝土保溫檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢16表工程名稱施工單

11、位檢查日期拆模日期施工部位砼設計強度(MPa)外界環境氣溫（）最高最低濕度（%）采取的保溫措施保溫養護期開始： 結束：砼表面溫度（）養護方法及說明檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路基礎混凝土成品檢查表合同段： 樁號：K + K + 橋檢17表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度(MPa)平面尺寸 (mm)長寬基礎頂面高程(mm)基礎底面高程(mm)土質石質軸線偏位(mm)大面積平整度(mm)外觀檢查：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路承臺(系梁)成品檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢18表 工程名稱樁號或部位檢查日期混凝

12、土強度(MPa)允許偏差設計值實測值頂面高程(mm)允許值設計值實測值尺寸(mm)長允許值設計值實測值寬允許值設計值實測值高允許值設計值實測值軸線偏位(mm)允許值設計值實測值外觀檢查各部位缺陷面積、最大深度成形尺寸（圖示）檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋梁墩（臺）身成品檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢19表 工程名稱樁號或部位施工日期檢查項目規定值或允許偏差設 計 值實 測 值混凝土強度（MPa）斷面尺寸(mm)長或直徑寬高頂面高程(m)軸線偏位(mm)節段間錯臺（mm）豎直度或斜度(mm)相鄰臺柱間距(mm)大面積平整度（mm）預埋件位置（mm）外觀檢查檢查結

13、果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路蓋梁(臺帽)成品檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢20表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目允許偏差或規定值設計值實 測 值混凝土強度（MPa）斷面尺寸(cm)長度寬度高度軸線偏位(mm)蓋梁頂高程(m)支座墊石預留位置（mm）外 觀 檢 查各部位缺陷成形尺寸(圖示)檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路預應力管道檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢21表 工程名稱樁號或部位檢查日期管道所在部位及編號管道坐標(mm)梁長截面位置設計值 實測值梁高設計值 實測值管道間距(mm)同排設計值 實測值上下層設計值 實測值管道線型圓滑

14、情況錨具墊板與孔道垂直情況檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路箱 梁 封 端 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢22表 工程名稱大梁編號檢查日期端 頭封 端 日 期 梁端前鑿毛處理鋼 筋數 量位 置焊接方式保護層支模尺寸偏差情況封端后梁體長度（mm）設計： 實測：蜂窩、麻面、空洞、掉角等質量缺陷及處理情況記錄備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路梁 板 成 品 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢23表 工程名稱梁 號大梁型號大梁種類跨徑檢查項目規定值或允許偏差設計值實 測 值混凝土強度(MPa)梁長(mm)寬度(mm)頂寬底寬梁高度(mm)

15、斷面尺寸(mm)頂板厚底板厚腹板或梁肋平整度(mm)橫系梁及預埋件位置(mm)壓漿強度（MPa）設計值：28天抗壓強度： 砼外觀麻 面蜂 窩空 洞檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 支 座 墊 石 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢24表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）軸線偏位(mm)縱橫斷面尺寸(mm)長、寬厚頂面高程(mm)頂面四角高差（mm）預埋件位置（mm）檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 防 震 擋 塊 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢25表工程名稱樁號或部位檢

16、查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）平面位置(mm)斷面尺寸(mm)長寬高頂面高程(mm)與梁體間隙（mm）檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路梁 （板） 安 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢26表工程名稱檢查日期梁（板）編號安裝位置梁橫向連接形式安裝方法梁中線偏位（mm）前端傾斜度（%）后端梁頂面高程偏差（mm）前端跨中后端支座編號支座型號軸線偏位（mm）頂面高程偏差（mm ）縱向橫向連續梁簡支梁前左前右后左后右支座支墊情況備注：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路就地澆筑梁(板)成品檢查表 合同段： 樁號：K + K +

17、 橋檢27表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值混凝土強度（MPa）斷面尺寸(mm)高度頂寬箱梁底寬頂、底、腹板或梁肋厚長度(mm)軸線偏位(mm)平整度(mm)橫坡（%）梁（板）頂高程（mm）設計左前端跨中右后端實測左前端跨中右后端備注：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路懸臂梁澆筑施工前檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢28表工程名稱施工時間樁號及部位檢查日期砼設計強度等級施工氣溫（）最高： 最低： 掛籃（托架）堅固穩定情況模板尺寸、高程、軸線檢查前端底板高程(m)施工預拱度（cm）橋面高程(m)預應力筋管道位置預留預應力管道位置

18、及數量鋼筋檢查 預埋件檢查施工機械設備檢查砼接縫處理情況橋墩兩側對稱懸臂梁段施工進度對稱平衡情況對稱梁段實際不平衡偏差（t）設計值實際值箱梁截面砼澆筑順序箱梁內整潔情況、是否有雜物檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路懸臂澆筑預應力混凝土梁檢查表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）軸線偏位(mm)L100mL100m頂面高程(mm)L100mL100m相鄰節段高差斷面尺寸(mm)高度頂寬底寬頂底腹板厚同跨對稱點高程差(mm)L100mL100m橫坡（）平整度（mm）檢查結果：檢查監理工程師合同段： 樁號：K + K + 橋檢29表 監理獨

19、立抽檢渭蒲高速公路成品懸臂澆筑預應力混凝土梁檢查表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）軸線偏位(mm)L100mL100m頂面高程(mm)L100mL100m相鄰節段高差斷面尺寸(mm)高度頂寬底寬頂底腹板厚合龍后同跨對稱點高程差(mm)L100mL100m橫坡（）平整度（mm）檢查結果：檢查監理工程師合同段： 樁號：K + K + 橋檢30表監理獨立抽檢渭蒲高速公路拱 圈 砌 體 施 工 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢31表 工程名稱樁號或范圍檢查日期砌體類別塊料品質及規格檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值砂漿強度(MPa)拱

20、圈尺寸(cm)寬度： 厚度： 矢高：寬度： 厚度： 矢高：砌體外側平面偏位（mm）無鑲面有鑲面相鄰鑲面石砌塊表層錯位（mm）料石、混凝土預制塊塊石內弧線偏離設計弧線（mm）跨徑30m跨徑30m極值砌體線型、錯縫勾縫等外觀情況防水層方法及施工質量排 水 設 施檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路拱 架 施 工 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢32表 工程名稱樁號或范圍檢查日期結 構 型 式基礎承載力（KPa）材 料質 量木 材鋼 材拱 板 及預 拱 度檢 測 位 置設計預拱度(mm)施 工 高 程(m)實 測 高 程(m)拱架尺寸偏差(mm) 矢高： 凈跨： 寬度：起

21、拱線偏差(mm)前臺：左 中 右； 后臺：左 中 右中線偏位(mm)前： 中： 后：拱架穩定性卸 架 設 備圖示預拱度圖：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路現 澆 拱 圈 檢 查 表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）軸線偏位(mm)板拱肋拱內弧線偏離設計弧線(mm)跨徑30m跨徑30m斷面尺寸(mm)高度頂、底、腹板厚拱寬(mm)板拱肋拱拱肋間距(mm)檢查結果：檢查監理工程師 合同段： 樁號：K + K + 橋檢33表監理獨立抽檢渭蒲高速公路預 制 拱 圈 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢34表工程名稱樁號或部位檢

22、查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）每段拱箱內弧長(cm)內弧線偏離設計弧線(mm)斷面尺寸(cm)頂底腹板厚寬度及高度平面度(mm)肋拱箱拱拱箱接頭尺寸及傾角預埋件位置檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路主 拱 圈 安 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢35表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值軸線橫向偏位(mm)L60mL60m拱圈高程(mm)L60mL60m兩對稱接頭相對高差(mm)L60mL60m同跨各拱肋相對高差(mm)L60mL60m同跨各拱肋間距(mm)檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公

23、路腹 拱 圈 安 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢36表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值軸線橫向偏位(mm)跨徑(mm)起拱線高程(mm)相鄰塊件地面高差(mm)檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 面 鋪 裝 澆 筑 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢37表 工程名稱樁號或部位檢查日期跨孔編號左（右）幅第 孔混凝土強度等級跨 徑（m）橫斷面位 置檢 查 項 目左邊點中 點右邊點每孔前支點處梁板頂實測高程（m）橋面混凝土層實測高程（m）橋面混凝土層設計高程（m）混凝土層實測厚度（cm）厚度誤差（cm）實測橫坡（%）每

24、孔跨中處梁板頂實測高程（m）橋面混凝土層實測高程（m）橋面混凝土層設計高程（m）混凝土層實測厚度（cm）厚度誤差（cm）實測橫坡（%）每孔后支點處梁板頂實測高程（m）橋面混凝土層實測高程（m）橋面混凝土層設計高程（m）混凝土層實測厚度（cm）厚度誤差（cm）實測橫坡（%）梁板頂處理情況檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 面 鋪 裝 混 凝 土 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢38表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實 測 值混凝土強度（MPa）橋面寬度（mm）縱 坡（%）橫 坡（%）厚 度（mm）平整度（mm）IRI(m/km)(mm)抗

25、滑構造深度(mm)泄水管位置、數量及排水是否暢通檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 防 水 層 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢39表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值防水涂膜厚度（mm）粘結強度(MPa)抗剪強度(MPa) 剝離強度(MPa)橋面混凝土面清理情況橋面鋪裝層鑿毛構造深度（mm）檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路人行道鋪設安裝檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢40表工程名稱樁號或范圍檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實 測 值人行道邊緣平面偏位(mm)縱向高程(mm)接縫兩側高差 (mm)

26、橫坡(%)平整度(mm)檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路欄 桿 安 裝 檢 查 表工程名稱樁號或范圍施工日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值欄桿平面偏位(mm)扶手高度(mm)柱頂高差(mm)接縫兩側扶手高差 (mm)豎桿或柱縱橫向豎直度(mm)欄桿直徑(mm)檢查結果：檢查監理工程師 合同段： 樁號：K + K + 橋檢41表監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 護 欄 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢42表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實測值混凝土強度（MPa）平面偏位(mm)斷面尺寸(mm)頂寬底寬長高豎直度(mm)預埋件位置(mm

27、)護欄接縫情況外觀檢查檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 泄 水 孔 安 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢43表 工程名稱樁號或部位檢查日期泄水孔尺寸長斷面尺寸壁厚泄水孔位置及固定情況進出水口情況排水管固定情況預埋件是否準確排水口處理圖示：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 搭 板 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢44表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許偏差設計值實 測 值混凝土強度（MPa）枕梁尺寸(mm)寬、高長板尺寸(mm)長、寬厚頂面高程(mm)板頂縱坡（）檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高

28、速公路伸 縮 縫 安 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢45表 工程名稱樁號或部位檢查日期伸縮縫類型安裝氣溫（） 預留槽尺寸（mm）鋼筋焊接錨固情況檢查項目設計值或允許偏差實測值長度（mm）伸縮縫縫寬(mm)與橋面高差(mm)縱坡(%)橫向平整度(mm)備注：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路橋 梁 總 體 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢46表工程名稱樁號檢查時間項次檢驗項目規定值或允許偏差實 測 值備注及圖示1橋面中線偏位（mm）2橋寬（mm）行車道人行道3橋長（mm）4引道中心線與橋梁中心線的銜接（mm）5橋頭高程銜接（mm）檢查結果：檢查

29、監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路管 涵 施 工 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢47表工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差設計值實 測 值管座或墊層混凝土強度軸線偏位(mm)涵底流水面高程(mm)涵管長度(mm)管座或墊層寬、厚度(mm)相鄰管節底面錯臺(mm)管徑不大于1m管徑大于1m管節間防滲漏處理檢查結果：檢 查記 錄監理獨立抽檢渭蒲高速公路蓋 板 涵、箱 涵 施 工 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢48表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值軸線偏位(mm)明涵暗涵結構尺寸(mm)涵底流水面高程(mm

30、)長度(mm)孔徑(mm)凈高(mm)明涵暗涵涵底鋪砌厚度（mm）備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路拱 涵 施 工 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢49表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值軸線偏位(mm)結構尺寸(mm)拱圈混凝土石 料涵 臺涵底流水面高程(mm)跨徑(mm)長度(mm)砌體平整度(mm)備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路倒 虹 吸 施 工 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢50表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差設計值實 測 值軸線偏位(mm)高程

31、（mm）進水口高程涵底流水面高程出水口高程相鄰管節底面錯口(mm)管徑不大于1m管徑大于1m豎井尺寸(mm)長、寬直徑豎井高度(mm)頂部底部備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路鋼筋砼圓管成品檢查表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢51表工程名稱樁號或部位檢查日期圓 管 編 號直 徑cm檢查項目規定值或允許偏差設計值實 測 值合格率(%)混凝土強度(MPa)內徑(mm)壁厚(mm)順直度長度(mm)外觀檢查：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路混 凝 土 成 品 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢52表工程名稱樁號或部位檢查日期檢查項目規定值或允許

32、偏差設計值實 測 值混凝土強度(MPa)斷面尺寸 (mm)長寬高頂面高程(mm)豎直度或斜度（）軸線偏位(mm)平整度(mm)外觀缺陷項目部位缺陷面積（cm2）所占比例（）蜂窩麻面非受力裂縫施工縫檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路蓋 板 預 制 施 工 檢 查 表合同段： 樁號：K + K + 橋檢53表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值混凝土強度(MPa)高度(mm)明涵暗涵寬度(mm)明涵暗涵長度(mm)外觀質量平整度掉 角裂 紋麻 面備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路蓋 板 安 裝 施 工 檢 查 表 合同段： 樁

33、號：K + K + 橋檢54表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值支承面中心偏差(mm)相鄰板最大高差(mm)安裝后總寬度(mm)板間填縫情況板與支承面情況備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路一字墻、八字墻 施工檢查表合同段： 樁號：K + K + 橋檢55表 工程名稱樁號或部位砌體類型檢查日期檢查項目規定值或允許誤差設計值實 測 值混凝土或砂漿強度(MPa)平面位置(mm)頂面高程(mm)底面高程(mm)豎直度或坡度(%)斷面尺寸外觀檢查備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路頂入法施工橋涵成品檢查表合同段： 樁號：K +

34、 K + 橋檢56表 工程名稱樁號或部位檢查日期檢 查 項 目規定值或允許誤差設計值實 測 值軸線偏位（MPa）涵（橋）長15m涵（橋）長15 30m涵（橋）長30m高程(mm)涵（橋）長15m涵（橋）長15 30m涵（橋）長30m相鄰兩節高差(mm)進出口情況備 注檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路鋼 箱 梁 制 作 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢57表 工程名稱樁號或部位檢查日期構件名稱及編號檢查項目規定值或允許偏差實 測 值梁高（mm）h2mh2m跨 度（mm）梁 長（mm）腹板中心距(mm)蓋板寬度(mm)橫斷面對角線差(mm)旁 彎(mm)拱 度(mm

35、)腹板平面度(mm)扭 曲(mm)連接焊縫尺寸焊縫探傷高強螺栓扭矩外觀檢查：檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路鋼 梁 防 護 涂 裝 檢 查 表 合同段： 樁號：K + K + 橋檢58表工程名稱樁號或部位施工日期構件名稱及編號檢查日期檢 查 項 目規定值或允許偏差實 測 值除銹清潔度粗糙度（m）外表面內表面總干膜厚度（m）附著力（MPa）外觀檢查： 檢查結果：檢查監理工程師監理獨立抽檢渭蒲高速公路預應力張拉（后張法）記錄表 監橋59表 合同段工程名稱樁號或部位構件編號標定日期張拉時混凝土強度 MPa張拉控制應力con錨具型號鋼束線型號張拉日期鋼束張拉順序張拉程序理論伸長值(mm

36、)鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號油表編號記錄項目張 拉總伸長量(mm)滑、斷絲情 況處理情況初讀數con第一行程con第二行程con超張拉con錨固應力油表讀數(MPa)伸長量(mm)油表讀數(MPa)伸長量(mm)油表讀數(MPa)伸長量(mm)油表讀數(MPa)伸長量(mm)油表讀數(MPa)伸長量(mm)油表讀數(MPa)伸長量(mm)檢查結論監理工程師意見： 簽名： 年 月 日監理獨立抽檢渭蒲高速公路預應力孔道壓漿記錄表 合同段（K + K + ） 監橋60表工程名稱構件名稱及編號壓漿斷面及孔道編號設計強度水泥漿水灰比外加劑名稱及摻入量稠度氣溫壓漿溫度施工日期壓漿順序第一次壓漿停留時間

37、（min）第二次壓漿壓漿方向起止時間孔道內負壓（Mpa）壓漿壓力（Mpa）冒漿情況壓漿方向起止時間壓力（Mpa）冒漿情況處理意見壓漿方向停滯時間壓力Mpa冒漿情況監理工程師意見：簽名： 年 月 日監理獨立抽檢渭蒲高速公路預應力張拉記錄表（先張法） 合同段（K + K + ） 監橋61表工程名稱構件名稱及編號構件澆注日期標定日期張拉斷面編號張拉端錨固型式放張時混凝土強度張拉日期錨具規格型號錨固端錨固型式張拉控制應力con（Mpa）放張日期鋼束規格、型號理論伸長值（mm）張拉過程張拉順序鋼束編號千斤頂編號油表編號記錄項目張 拉錨 固總伸長量（mm）滑、斷絲情況備注初讀數 con第一行程 con第二行程