1、心肺復(fù)蘇后支持有效治療學(xué)習(xí)要求掌握復(fù)蘇后治療的近期目標(biāo)。熟悉復(fù)蘇后綜合征。了解影響心肺復(fù)蘇后心肌功能不良的因素。轉(zhuǎn)下一 頁(yè)復(fù)蘇后支持治療概述 建立有效通氣、循環(huán)后，使用藥物、設(shè)備等方法維持氣道通暢、支持呼吸及循環(huán)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善組織器官功能，促進(jìn)神經(jīng)組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)，最大限度恢復(fù)高級(jí)神經(jīng)功能。復(fù)蘇后支持治療概述心肺復(fù)蘇階段分級(jí)（一）恢復(fù)自主循環(huán)、呼吸（二）治療再灌注損傷第一節(jié) 復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)一、復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome，PRS）定義： 心搏驟停復(fù)蘇成功后出現(xiàn)的嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭.又稱(chēng)為復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征

2、（PRMODS）。死亡多器官功能障礙膿毒血癥微循環(huán)功能障礙一周內(nèi)3天后1-3天發(fā)病后24小時(shí)病理改變發(fā)病機(jī)制1、缺血/再灌注損傷：心搏驟停后機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管活性物質(zhì)都發(fā)生了劇烈改變，組織器官發(fā)生缺血再灌注損傷血管內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p傷微血栓形成 MODS發(fā)病機(jī)制2、炎癥反應(yīng)：CPR成功后，機(jī)體發(fā)生了類(lèi)似炎性反應(yīng)的過(guò)程。3、細(xì)胞凋亡：CPR成功后機(jī)體過(guò)度的炎性反應(yīng)，細(xì)胞因子、熱休克蛋白、內(nèi)毒素、氧自由基等調(diào)節(jié)物細(xì)胞凋亡全身炎性反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)之間的失常MODS。MODS 多器官功能障礙綜合癥(Multiple organ dysfunction syndrome)指在嚴(yán)重創(chuàng)傷

3、、感染和休克時(shí)，原無(wú)器官功能障礙的患者同時(shí)或者序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)的功能障礙或衰竭。MODS發(fā)病機(jī)制 微循環(huán)障礙 細(xì)菌和毒素的直接損傷 白細(xì)胞系統(tǒng)激活及炎癥介質(zhì)損傷 代謝紊亂 腸道屏障功能損害和腸道細(xì)菌易位 二、復(fù)蘇后治療目標(biāo)主要目標(biāo)：完全恢復(fù)局部器官和組織的微循環(huán)灌注。復(fù)蘇后治療的近期目標(biāo)：1.提供心肺功能的支持，以滿(mǎn)足組織器官的灌注和氧供，特別是對(duì)大腦的灌注；2.及時(shí)將院前心跳驟?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科，再轉(zhuǎn)運(yùn)至設(shè)備完善的ICU；復(fù)蘇后治療的近期目標(biāo)：3.及時(shí)明確診斷心臟停搏原因；4.完善治療措施，如抗心律失常藥物治療，以免心律失常再發(fā)；5.恢復(fù)正常的腦功能和其它器官功能。積極尋找

4、心跳驟停的原因, 加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病、誘因的治療加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能 積極處理心功能不全 呼吸功能支持腎功能支持胃腸道功能支持維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 治療原則 自主循環(huán)恢復(fù)后,常發(fā)生心血管功能和血流動(dòng)力學(xué)紊亂,表現(xiàn)為低血壓、心源性休克、心律失常和SIRS。50%的復(fù)蘇后綜合癥患者在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)由于心血管功能不穩(wěn)定死亡。循環(huán)功能支持平均動(dòng)脈壓 既要考慮到缺血后腦灌注的壓力需要，也要考慮到由此給心臟所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)；一般情況下平均動(dòng)脈壓維持在65-90(100)mmHg 中心靜脈血氧飽和度 通過(guò)中心靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)機(jī)體氧輸送與消耗兩者之間的平衡；一般維持在70%以上循環(huán)功能支持（監(jiān)測(cè)內(nèi)容）中

5、心靜脈壓 一般控制在812 mmHg；急性冠脈綜合征（心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心肌缺血） 動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶監(jiān)測(cè)循環(huán)功能支持氧療 吸氧、機(jī)械通氣，避免過(guò)度通氣 胸部X線(xiàn)檢查 及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理復(fù)蘇后心肺并發(fā)癥 （氣胸、氣管導(dǎo)管移位） 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 盡量少用肌肉松弛藥 呼吸功能支持 復(fù)蘇后1- 3日后,由于腸道的滲透性,易發(fā)生膿毒血癥,激發(fā)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生釋放,從而促進(jìn)導(dǎo)致MODS的發(fā)生,合并肝、腎功能損害時(shí)尤其如此,因而盡早下胃管,合理地胃腸道營(yíng)養(yǎng),應(yīng)用于胃黏膜保護(hù)劑。胃腸道功能支持監(jiān)測(cè)尿量腎功能監(jiān)測(cè)尿常規(guī)血尿素氮血肌酐腎功能支持神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)腦保護(hù)亞低溫治療改善灌注減輕腦水腫巴比妥的應(yīng)用鈣離子拮

6、抗劑氧自由基清除劑神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥其他治療控制感染營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)并發(fā)癥三、影響預(yù)后因素（一）目前尚無(wú)長(zhǎng)期預(yù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)（二）薈萃分析概念：對(duì)以往研究成果進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三、影響預(yù)后因素（二）薈萃分析（預(yù)測(cè)死亡或神經(jīng)恢復(fù)不良）小時(shí)無(wú)角膜反射小時(shí)無(wú)對(duì)光反射小時(shí)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)小時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)反射小時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)反射 第二節(jié) 復(fù)蘇后心肌功能不良一、復(fù)蘇后心肌功能不良表現(xiàn)心臟驟停后心肌功能不全是心臟驟停者在自主循環(huán)恢復(fù)后出現(xiàn)的一種暫時(shí)性心肌功能障礙。心肌頓抑心臟頓抑一般來(lái)說(shuō)，在自主循環(huán)恢復(fù)后不久即可監(jiān)測(cè)到這種心肌功能不全。暫時(shí)功能障礙Laurent研究報(bào)道：最初心動(dòng)過(guò)速、左室舒張末壓升高；6-8h低血壓、低心排血量； 24

7、h心臟指數(shù)部分恢復(fù)；72h進(jìn)一步恢復(fù)。二、影響心肌功能不良因素1.心臟停搏持續(xù)時(shí)間 心肌功能不良與心臟停搏持續(xù)時(shí)間正相關(guān)二、影響心肌功能不良因素2.腎上腺素應(yīng)用（1）縮血管作用增加冠脈灌注壓，b作用增加心肌氧耗。（2）早期應(yīng)用增加冠脈灌注，后期造成心肌功能不良。二、影響心肌功能不良因素3.電除顫 （一）能量水平復(fù)蘇后心肌功能不良程度與除顫能量正相關(guān)（二）除顫波形雙向波復(fù)蘇成功率、存活率優(yōu)于單相波二、影響心肌功能不良因素4.心臟驟停原因 窒息所致心臟驟停后心功能損傷比室顫輕 。三、復(fù)蘇后心血管功能的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)1、循環(huán)系統(tǒng) 血管、皮膚色澤與溫度、血壓、心率和尿量 ECG：與原來(lái)的ECG對(duì)比 心電監(jiān)測(cè) 胸部X線(xiàn) 血清電解質(zhì)：包括鈣離子和鎂離子及血清心 肌酶水平三、復(fù)蘇后心血管功能的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)1、循環(huán)系統(tǒng)有創(chuàng)