1、CRRT時的液體管理浙江省人民醫院 I C U楊向紅CRRT概念CRRT是采用每天連續24小時或接近24小時的一種長時間的連續的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能. 2019年美國圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會議themegalleryCompany Logo血泵管道連接濾器安全檢測裝置: 空氣捕獲器 容量控制系統 其他監控系統 現代CRRT系統的組成themegalleryCompany Logo早期:每小時測量超濾量，數滴速， 用廣口瓶收集，定時測量計算，誤差大中期:用秤或輸液泵，誤差率35， 受系統中的阻力和抽 吸作用的影響， 不能與血泵實現聯動后期：1、專用機器有精確的容量控制系統

2、 但不能與血泵聯動 2、自動反饋式容量控制系統 以實際出入量為基礎 自動調控血流量及超濾 容量控制系統的演變themegalleryCompany LogoCBP機器的分類與簡介CBP機器最重要的部分為: 容量平衡系統和血泵系統目前的CBP機器分為兩大類: 容量平衡系統/血泵分離型 容量平衡系統/血泵系統一體化型themegalleryCompany Logo容量平衡系統/血泵分離型 早期應用單泵實施CBP治療優點:裝置簡單,易操作;機動靈活,低消耗;故障率低,易排除.缺點:液體平衡不均勻,精確度低;無靜脈壓、TMP、空氣報警等安全監測消耗人力資源.themegalleryCompany Lo

3、go容量平衡系統/血泵系統一體化型themegalleryCompany LogoACCURA優點:自動化高;可多種治療模式,可同時前后稀釋;加溫裝置高效.缺點:專用管路,費用高.themegalleryCompany Logo連續/精確的的液體管理Accura 有兩個平衡稱 濾過液稱位于左側，置換液/透析液稱在右側； 每個稱可以連接數袋，最多(約25 l)； 液體平衡精確度高+/- 1%；可旋轉，便于裝卸； 換液提示； 置換液 濾 過 液 themegalleryCompany Logo置換液一般無商品化固定置換液，說明置換液成分需因人而異置換液電解質原則上接近人體細胞外液成分堿基常用乳酸鹽

4、、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據病情可以調節電解質及堿基成分themegalleryCompany Logo置換液配方Port配方第一組：等滲鹽水1000ml10%氯化鈣10ml第二組：等滲鹽水1000ml50%硫酸鎂1.6ml第三組：等滲鹽水1000ml；第四組：5%葡萄糖1000mlNaHCO3150ml此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將等滲鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L。themegalleryCompany Logo改良Port配方NS3000ml Na 143mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/L10%氯化鈣10ml

5、 Ca 2.07mmol/L25%硫酸鎂 3.2ml Mg 1.56 mmol/L5%NaHCO3250ml HCO3- 39.4mmol/l Glu 5.9g/LthemegalleryCompany Logo置換液的輸入前稀釋后稀釋themegalleryCompany Logo前稀釋法超濾液置換液themegalleryCompany Logo前稀釋法優點：是減少濾器凝血缺點：是經過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min 需要大量超濾和高容量血液濾過時 病人紅細胞壓積大于40% 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量themegalleryCo

6、mpany Logo后稀釋法超濾液置換液themegalleryCompany Logo優點：是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質清除率高缺點：是UFR有限，可能增加凝血危險適用于所有無特殊需要的CRRT治療后稀釋法themegalleryCompany Logo液體管理的原理以對流的方式清除溶質以超濾的方式清除液體輸入置換液補充丟失的液體置換液的成分可以調整themegalleryCompany Logo液體管理的策略制定患者溶質清除目標及液體平衡目標設定置換液以達到溶質清除目標設定超濾量以達到液體平衡目標調整治療參數以達到凈平衡目標themegalleryCompany Logo一級水平二

7、級水平三級水平液體管理的三級水平themegalleryCompany Logo一級水平 最基本的液體管理水平 8-24小時為一時間單元 適用于治療變化小，血流動力學穩定， 能耐受暫時性容量波動的患者themegalleryCompany Logo一級水平患者，術后出現少尿型ARF，為清除水分和毒素行CVVH液體平衡目標：24小時內脫水2.4L方法: 計劃脫水量2.4L/24h=100ml/h 估計攝入量=100ml/h 估計排出量=50ml/h 計算超濾率=150ml/h設置置換液量2000ml/h，超濾量就為2150ml/hthemegalleryCompany Logo一級水平存在問題攝

8、入量和排出量可能變化泵可能有誤差非動態變化容量波動themegalleryCompany Logo二級水平較高級的液體管理水平每小時的液體平衡適用于血流動力學不穩定者themegalleryCompany Logo二級水平患者，術后出現少尿型ARF，為清除水分和毒素行CVVH液體平衡目標：平均每小時脫水50ml置換液量2000ml/LthemegalleryCompany LogoCRRT出入量統計表1h2h3h4h4h總量置換液量2000200020002000其它入量200100100300其它出量0100050目標平衡-50-50-50-50設定出超25050150300超濾液量2250

9、205021502300實際凈平衡-50-50-50-50-200themegalleryCompany Logo三級水平以精確的血液動力學指標隨時指導液體平衡，如: CVP,PAWP,MAP等適用于血流動力學極不穩定，心功能極差者須動態觀察患者的情況及血流動力學指標，隨時調整脫水量themegalleryCompany Logo三級水平患者插入漂浮導管，液體平衡目標：維持PAWP 14-15PAWP 10-11 ，補液100ml/LPAWP 12-13，補液50ml/LPAWP 14-15，均衡PAWP 16-17，脫水50ml/LPAWP 18-19，脫水75ml/LPAWP 20-21，

10、脫水100ml/LthemegalleryCompany LogoCRRT三級液體管理方法比較一級水平二級水平三級水平優點: 操作簡便性3+2+ 達到液體平衡+3+3+ 調節容量變化+2+3+ CBP支持功能+2+3+缺點: 護理工作量+2+3+ 液體平衡出錯機會3+2+ 血流動力學不穩定性2+2+ 液體過量負荷3+themegalleryCompany Logo液體平衡的方法三步法第一步:準確評估單位時間內患者液體的出入量，制定液體平衡目標第二步:準確記錄單位時間內的液體平衡(可以利用ICU護理單每小時甚至更頻繁評估)第三步:準確設置置換液、 超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差.themega

11、lleryCompany Logo容量的評估進出量評估水腫情況有效血容量：CVP PAWP MAPthemegalleryCompany Logo液體平衡的目標指單位時間內要求達到的液體平衡計劃; 可以分為:正平衡脫水 “0”平衡 負平衡補液themegalleryCompany Logo明確兩個概念CRRT脫水CRRT液體平衡凈脫水患者的液體平衡themegalleryCompany Logo脫水量的計算CRRT脫水量=機器脫水量 =濾出液總量-（置換液量+預沖量 +回血量）凈脫水量=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補液量、進食量、輸血量等）themegalleryCompany Logo液體管理的并發癥液體平衡問題導致低容量或容量負荷過重;液體配制或使用錯誤導致電解質,酸堿失衡;配制與使用中液體污染導致感染;未加溫的置換液導致患者體溫過低或寒