1、關于關節置換術后出血的綜合管理第一張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月骨科大手術后患者出血風險增加手術切口機體應激狀態抗凝治療能夠有效降低VTE事件發生，關節置換術后存在出血風險第二張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月目錄第三張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月關節置換術后患者即使不接受抗凝治療仍然存在出血風險J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):929-38薈萃分析，納入52項研究，包含11000例THA患者，圖為安慰劑治療組患者出血發生率傷口小出血：傷口血腫，不需要手術減壓；總體小出血：包括傷口小出血、注射部位出血和鼻衄；傷口大出血

2、：傷口血腫，需要手術減壓；總體大出血：傷口大出血和非傷口大出血（胃腸道、腹膜后出血、硬膜外血腫）第四張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月抗凝藥物用于關節置換術后患者不增加出血風險P=0.305RECORD1-3匯集分析J Bone Joint Surg Br 2009;91(5):636-44第五張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月ACCP9：骨科手術的一般出血危險因素一般出血危險因素：既往大出血（以及既往出血風險與本次風險相似）嚴重腎功能衰竭聯合使用抗血小板藥物手術因素：本次或既往手術中出現難治性出血，擴大手術區域及翻修手術CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e2

3、78Se325S查找更多關于出血相關因素的研究，補充至前一張？第六張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月關節置換術后出血的影響因素Aglitti P. et al., Clin Orthop. 2000:371:169-177; Ranawat CS., J Bone Joint Surgy Br. 1991:73(5):779-782;Royston D. et al., Int Anesthesiol Clin. 1995;33(1):155-179; Charalambides C. et al., Acta Orthop. 2005:76(1):89-94;Zohar E. et

4、al., Anesth Analg. 1999;89(6):1382-1387；Molloy DO., et al., J Bone John Surg Br. 2007:89(3):306-309抗凝藥物應用僅僅是眾多關節置換術后出血的影響因素之一！第七張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月女性患者接受關節置換術后輸血率顯著高于男性P0.001Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，納入1642例關節置換術后患者，評估輸血量影響因素第八張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月止血帶釋放時機顯著影響關節置換術后

5、患者血紅蛋白水平Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295加拿大前瞻性研究，納入1642例關節置換術后患者，評估輸血量影響因素第九張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月住院期間出血事件和出院后再次住院是關節置換術后患者出院后出血事件預測因素危險因素THA（n=3109）TKA(n=6058)OR95% CIP值OR95% CIP值住院期間出血事件12.335.55-30.110.0016.552.78-15.420.001出院后再次住院6.663.85-11.530.0013.742.45-5.690.001Michael H. H

6、uo, et al. JCOM;2012;19(8):355第十張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月接受預防性抗凝治療的外科手術患者嚴重出血并發癥發生率很低33個隨機對照臨床試驗，33813例接受基本外科手術患者，評價藥物預防*及其出血并發癥發生率* 藥物預防手段：普通肝素和低分子肝素Arch Surg, 2006;14: 790 - 799注射部位瘀斑和手術切口血腫是抗凝藥物主要的出血并發癥嚴重出血并發癥如胃腸道出血和腹膜后出血的發生率很低第十一張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月新型口服抗凝藥物大出血風險非常低抗凝藥物大出血事件發生率(%)依諾肝素0.2磺達肝癸鈉0.8利伐沙班

7、0.2J Bone Joint Surg Br 2009;91-B:636-44 Anesth Analg; 2007 Dec;105(6):1540-15477; 第十二張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月目錄第十三張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月關節置換術后大出血：定義第十四張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月N Engl J Med 2008;358:2765-75.關節置換術后出血風險管理“三步走”第十五張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月術前管理：充分評估患者出血風險不推薦術前或有創檢查前用凝血篩選檢查進行術后出血預測 （B，）在術前或有創檢查前，對所有患

8、者均進行出血史和抗血栓藥物使用情況調查（C，）無出血史，可不行凝血試驗檢查（C，）出血史陽性和存在明確的臨床疾病者應進行全面的試驗評估（C，）英國血液標準化委員會：2007手術前及有創檢查術前出血危險評估指南British Journal of Haematology, 140, 496504第十六張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月術中管理：合理選擇，規范操作，盡可能減少出血AG et al., Knee. 2004;11(4):312-317; Zohar E . Et al,., Anesth Analg. 1999; 89(6):1382-1387; Charalambides

9、C. et al., Acta Orthop, 2005；76（1）：120-124第十七張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月術后管理：加強護理，規范用藥參考呂厚山片子修改（找一下）第十八張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月關節置換術后發生出血怎么處理？第十九張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月術后出血：及早發現，及時處理Turpie AG, et al. Thromb Haemost. 2012;108(5):876-86.Siegal DM, et al. Acute management of bleeding in patients on novel oral ant

10、icoagulants. Eur Heart J. 2012 Dec 7. Epub ahead of printEriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44. 術后出血大出血(0.3%)小出血(5.6%)致命性出血(0.1%)推遲下次給藥時間局部按壓權衡抗凝獲益與風險，決定是否停用抗凝藥物停用抗凝藥物局部按壓評估手術補液輸血血流動力學支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物(PCC)重組VIIa因子停用抗凝藥物如可能，進行手術補液輸血血流動力學支持新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物(PCC)重組VIIa因子*大出血定義為關鍵部位出血（腹

11、膜后、顱內、眼內、椎管內）；需再次手術；非手術部位的明顯出血伴血紅蛋白降低2g/dl；需輸注2個單位全血或濃縮紅細胞第二十張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月暫停給藥，等待足夠時間可消除抗凝藥物殘留作用暫停給藥，等待足夠時間：5個半衰期清除/ 藥物排泄殘留的抗凝作用可忽略可安全地進行再次手術藥物半衰期 (hrs)華法林40達肝素鈉4-5依諾肝素4-5利伐沙班9趙香蘭.臨床藥代動力學基礎與應用.1版.鄭州：鄭州大學出版社,2002：92第二十一張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月By Maria Neuner, MD. EMERGENCY MEDICINE JUNE. 2009;8-

12、14不同抗凝藥物抗凝作用消除方法抗凝藥抗凝藥物作用消除方法解毒劑輸入血制品華法林維生素K、重組因子 VII新鮮冷凍血漿 、全血LMWH硫酸魚精蛋白？重組因子 VII利伐沙班重組因子 VII、PCC、氨甲環酸第二十二張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月PCC可顯著逆轉利伐沙班誘導的凝血酶原時間延長Circulation. 2011 Oct 4;124(14):1573-9. Epub 2011 Sep 6.P0.001P0.001隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入12例健康志愿者，評價PCC*對利伐沙班抗凝作用的影響*PCC：凝血酶原復合物濃縮物第二十三張，PPT共二十六頁，創作于2022年6月Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Sep;98(5):484-90. Epub 2012 Apr 27.氨甲環酸可有效降低THR術后出血同時不增加利伐沙治療患者VTE風險P=0.0002前瞻性病例對照研究