1、PAGE PAGE 512011版衛(wèi)生部綜合性等級(dngj)醫(yī)院(yyun)制度匯編目 錄第一(dy)部分 行政、后勤管理(一)各委員會制度.1、醫(yī)院質(zhì)址與安全管理委員會制度2、各委員會管理制度3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員制度4、藥事管理與藥物治療學(xué)委.員會制度5、感染管理委員會制度6、病案管理委員會制度7、護理質(zhì)金管理與安全管理委員會制度8、醫(yī)學(xué)倫理委員會制度9、放射防護管理委.員會制度10、臨床用血管理委員會制度.11、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會制度12、消防安全委員會制度(二)醫(yī)院辦公室1、會務(wù)管理制度2、會議室使用管理規(guī)定3、院長辦公會(黨政領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會)會議(huy)制度4、院辦公會(多部門(

2、bmn)聯(lián)席會)會議制度5、院周會會議(huy)制度6、院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系科室制度7、院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度8、職能科室協(xié)調(diào)機制管理辦法.9、醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定.10、“三重一大”制度11、院科二級負責(zé)制度12、科主任負責(zé)制度13、院長接待日制度14、院長行政查房制度15、院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)查房制度16、請示報告制度17、勞動作息制度18、醫(yī)院應(yīng)急管理制度.19、總值班制度20、總值班工作細則21、休息日節(jié)假日及夜間應(yīng)急處置工作制度22、社會監(jiān)督制度23、工休座談會制度24、新聞發(fā)言人制度25、信息(xnx)報告與發(fā)布管理制度26、突發(fā)事件緊急醫(yī)療(ylio)救援信息初次報告參考格式27、信

3、息(xnx)報告制度28、網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)布管理辦法29、車輛管理制度30、保密工作規(guī)定31、接待工作管理規(guī)定32、接待工作管理規(guī)范33、公文管理規(guī)定34、大事記記載規(guī)定35、對外捐贈管理制度36、醫(yī)院辦公室工作制度37、文書處理及催辦制度38、文件交換工作制度39、印章、公函管理規(guī)定40、綜合檔案管理制度41、綜合檔案室工作制度42、檔案室安全保密制度43、檔案保管制度44、檔案材料收集、整理與立卷制度45、檔案預(yù)立卷制度46、檔案立卷歸檔制度47、檔案(dng n)的鑒定與銷毀制度48、檔案(dng n)統(tǒng)計制度49、檔案(dng n)庫房管理制度50、檔案工作與科研活動“四同步”管理制度51、

4、科技檔案、科研成果管理制度52、儀器設(shè)備檔案管理制度53、基建檔案管理制度54、文書立卷歸檔暫行規(guī)定55、照片檔案管理規(guī)定56、圖紙管理規(guī)定57、實物檔案整理規(guī)則(試行)58、檔案管理目標(biāo)責(zé)任制考核辦法59、資料印制管理制度60、資料復(fù)印管理制度61、收發(fā)室工作制度（三)外事辦公室1、外事管理工作暫考了辦法2、外事工作規(guī)定(四)人力資源部（人事科）1、人力資源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事檔案管理制度4、人事檔案鑒別(jinbi)整理制度5、人事檔案森(借)閱制度(zhd)6、人事檔案保管(bogun)保密制度7、人事檔案收集送交制度8、人事檔案轉(zhuǎn)遞統(tǒng)計制度9、技術(shù)檔案管理制度10、考

5、勤管理制度11、各類假期管理規(guī)定12、全員聘用制度13、全員聘用制管理暫行辦法.14、人力資源調(diào)配方案與調(diào)整程序15、員工年度考核制度16、衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度17、衛(wèi)生技術(shù)人員輪崗上崗前培訓(xùn)制度18、崗位管理制度19、新員工崗前培訓(xùn)制度20、員工待崗管理暫行辦法21、人員緊急替代制度與程序22、衛(wèi)生技術(shù)人員人力資源管理制度23、人力資源配置原則24、工傷(gngshng)管理暫行辦法25、職工家屬就診醫(yī)療收費(shu fi)管理辦法26、員工薪酬福利制度及管理(gunl)辦法27、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)審核管理規(guī)定28、職工在職學(xué)歷教育管理制度29、信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員錄用與離職制度(五)保

6、衛(wèi)科1、保衛(wèi)科土作制度2、保衛(wèi)科值班制度3、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度4、醫(yī)院消防安全管理制度5、消防安全教育、培訓(xùn)制度6、消防安全檢查制度7、防火巡查、檢查制度8、消防器材使用及設(shè)施安全管理制度9、安全疏散設(shè)施管理制度10、消防器材發(fā)放管理制度11、火災(zāi)隱患整改制度12、住院病區(qū)防火安全管理制度甲13、重點部位防火安全管理制度14、防火巡查、檢查、反饋制度15、火災(zāi)事故調(diào)查(dio ch)、處理制度16、消防(xiofng)監(jiān)控室值班管理制度17、消防控制室管理及應(yīng)急(yng j)程序18、消防控制室火災(zāi)處置方法19、視頻監(jiān)控室安全管理制度20、視頻監(jiān)控資源使用制度21、視頻監(jiān)控資源使用程序22、

7、視頻監(jiān)控圖像資源保存管理制度23、視頻監(jiān)控隱私保護規(guī)定24、視頻雌控系統(tǒng)運行安全保障制度25、視翻監(jiān)控資溫使用權(quán)限管理規(guī)定26、視頻資源使用審批規(guī)定27、危險品安全管理制度28、危險品突發(fā)事件報告應(yīng)急處理程序29、醫(yī)院治安管理制度30、病區(qū)治安管理規(guī)定31、要害部位安全管理規(guī)定32、要害部位消防管理措施33、武裝部工作制度34、民兵工作任務(wù)35、民兵基層建設(shè)工作制度.36、治安保衛(wèi)責(zé)任制實施細則37、消防安全管理(gunl)措施38、醫(yī)院(yyun)消防安全責(zé)任書39、放療(fn lio)室消防安全制度40、放療室治安保衛(wèi)、消防安全措施(六)離退休辦公室1、離退休辦公室工作制度2、干部職工離(

8、退)休后安排一次性旅游的規(guī)定.(七)信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建設(shè)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組制度3、信息化建設(shè)信息資源共享制度4、信息系統(tǒng)運行、監(jiān)控管理制度5、計算機管理制度6、計算機培訓(xùn)管理制度7、計算機維修養(yǎng)護制度8、計算機室機房管理制度9、數(shù)據(jù)備份工作制度10、計算機室工作制度11、信息系統(tǒng)安全工作制度12、計算機理IP配置管理制度13、計算機機房安全(nqun)管理制度14、計算機人員(rnyun)交接班管理制度15、計算機設(shè)備報廢(bo fi)制度16、計算機設(shè)備采購制度17、計算機室值班制度18、網(wǎng)絡(luò)操作權(quán)限管理制度19、用戶登記管理制度20、計算機信息技術(shù)人員考核

9、制度21、計算機人員培訓(xùn)制度22、信息發(fā)布審查.、登記、保存、清除和備份制度23、統(tǒng)計報表報送制度24、統(tǒng)計室工作制度25、統(tǒng)計室問責(zé)制度(八)財務(wù)科（含收費處）1、財務(wù)科工作制度2、門診收費工作制度3、住院收費工作制度4、病區(qū)結(jié)賬工作制度5、流動資產(chǎn)管理制度6、固定資產(chǎn)管理制度7、固定資產(chǎn)內(nèi)部控制制度8、無形資產(chǎn)(w xn z chn)管理制座9、負債管理制度10、現(xiàn)金管理制度(zhd).11、現(xiàn)金(xinjn)盤點制度12、銀行存款管理制度13、網(wǎng)上銀行管理制度14、備用金管理制度15、暫付款管理制度16、原始記錄管理制度17、賬務(wù)處理程序制度18、財務(wù)會計分析制度19、會計工作崗位輪換制

10、度20、會計檔案管理制度21、內(nèi)部牽制制度22、內(nèi)部稽核制度23、財產(chǎn)清查制度24、財務(wù)安全制度25、財務(wù)金庫安全管理制度26、財經(jīng)紀(jì)律的監(jiān)督、檢查制度27、醫(yī)院經(jīng)濟責(zé)任制及責(zé)任追究暫行規(guī)定28、監(jiān)督檢查內(nèi)部控制制度.29、收人管理制度30、收支(shu zh)結(jié)余管理制度31、財務(wù)(ciw)支出審批權(quán)限制度32、財務(wù)報賬(bo zhn)制度33、關(guān)于職工差旅、進修住宿標(biāo)準(zhǔn)和個人借款有關(guān)規(guī)定的補充規(guī)定34、物價管理制度35、醫(yī)療收費制度36、收費服務(wù)制度37、醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度38、新增醫(yī)療服務(wù)項目價格申報制度39、價格管理信息化制度40、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品收費復(fù)核及監(jiān)管制度41、醫(yī)

11、藥價格調(diào)價管理制度42、醫(yī)藥價格自查制度43、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度44、價格管理人員培訓(xùn)考核制度45、收費復(fù)核制度46、醫(yī)藥服務(wù)費用查詢制度47、醫(yī)療服務(wù)價格咨詢服務(wù)制度及措施48、醫(yī)療服務(wù)價格投訴、信訪處理制度49、醫(yī)院價格管理內(nèi)部獎懲制度50、患者辦理人院手續(xù)身份確認制度51、24小時辦理(bnl)出院結(jié)賬制度52、費用清單(qngdn)制度53、惠民病房(bngfng)管理工作制度54、病人退費管理制度55、醫(yī)療費用減免規(guī)定56、科室成本核算制度57、經(jīng)費預(yù)算、決算管理制度58、工資及有關(guān)費用定期發(fā)放制度（九)審計科1、內(nèi)部審計工作規(guī)定2、審計工作制度3、內(nèi)部控制審計實施細則4、經(jīng)費支出

12、審計依據(jù)5、基建維修項目審計事項6、基建維修工程結(jié)算制度7、經(jīng)濟合同審計簽證的規(guī)定8、醫(yī)院信息建設(shè)經(jīng)費審計與監(jiān)督的規(guī)定，9、醫(yī)學(xué)裝備配置審計的規(guī)定10、審計材料立卷歸檔管理制度(十)經(jīng)濟管理辦公室1、經(jīng)濟管理辦公室工作(gngzu)制度2、績效(j xio)工資管理制度3、成本(chngbn)管理制度4、預(yù)算管理辦法5、預(yù)算支出審批權(quán)限規(guī)定6、目標(biāo)責(zé)任管理辦法(十一)設(shè)備科1、醫(yī)學(xué)裝備三級管理制度2、醫(yī)學(xué)裝備管理制度.3、采購管理制度4、醫(yī)用耗材采購制度5、醫(yī)用高值耗材采購制度6、介入診療器材采購制度7、醫(yī)學(xué)裝備論證制度8、醫(yī)學(xué)裝備購置決策制度9、醫(yī)療設(shè)備驗收制度10、特種設(shè)備管理制度11、設(shè)

13、備綜合監(jiān)管制度12、醫(yī)療一設(shè)備使用保養(yǎng)制度13、儀器設(shè)備維修制度14、外送維修管理制度15、醫(yī)學(xué)(yxu)裝備應(yīng)用分析制度16、醫(yī)學(xué)(yxu)裝備報廢制度17、醫(yī)學(xué)(yxu)裝備更新制度18、醫(yī)學(xué)裝備處置管理制度19、醫(yī)療設(shè)備調(diào)劑管理制度20、接受饋贈管理制度21、醫(yī)學(xué)裝備使用評價制度22、醫(yī)學(xué)裝備(器械)使用安全控制與管理制度及程序23、大型設(shè)備及特殊設(shè)備臨床安全監(jiān)測與報告制度24、放射安全防護制度25、輻射類使用安全監(jiān)測與報告制度26、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備使用安全與報告制度27、一次性衛(wèi)生材料管理制度28、醫(yī)學(xué)裝備使用安全控制與風(fēng)險管理制度及流程29、醫(yī)學(xué)裝備、器械臨床使用安全與風(fēng)險

14、管理檢測制度.30、耗材綜合監(jiān)管制度31、植入性材料管理制度.32、植入類耗材使用安全監(jiān)測與報告制度33、計量器具周期檢定制度34、設(shè)備操作人員培訓(xùn)與考核機制35、醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機制36、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管制度37、不良事件監(jiān)測與報告(bogo)制度38、醫(yī)用耗材保管(bogun)制度39、裝備(zhungbi)意外應(yīng)急管理制度及防范措施40、應(yīng)急物資(設(shè)備)管理制度41、物資供應(yīng)及下送制度.42、醫(yī)療設(shè)備丟失損壞事故處理制度（十二）總務(wù)科1、總務(wù)科工作制度2、總務(wù)科維修工作制度3、基建施工管理制度4、愛國衛(wèi)生工作管理制度5、安全生產(chǎn)檢查制度6、安全生產(chǎn)教育制度7、總務(wù)科招

15、標(biāo)、議標(biāo)工作管理制度8、總務(wù)科物資采購、申領(lǐng)管理制度9、后勤保障常備物資采購管理規(guī)定10、供電管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度14、倉庫管理制度15、物資存量管理及應(yīng)急(yng j)物資采購規(guī)定16、總務(wù)科倉庫安全(nqun)防火制度17、醫(yī)療廢棄物處置(chzh)管理的規(guī)章制度18、綜合維修(供水)班工作管理制度19、供水設(shè)備、管道維修及巡回檢修制度20、電工班工作管理制度21、變、配電室安全管理制度22、發(fā)電機、機房安全管理制度23、配電房安全防火制度24、發(fā)電機、機房管理制度25、供電設(shè)備、線路維修及巡回檢修制度26、安全用電“十大禁令”27、鍋爐房工作制度

16、28、鍋爐房安全防火制度.29、鍋爐維修保養(yǎng)制度30、鍋爐房安全保衛(wèi)制度31、鍋爐巡回檢查制度32、燃油鍋爐安全管理制度33、制冷、電梯班工作管理制度34、電梯維修保養(yǎng)制度35、制氧班工作管理制度36、供氧設(shè)備、管道維修及巡回檢修制度37、鍋爐房燃油人庫驗收(ynshu)規(guī)定38、電梯(dint)使用規(guī)定39、太平間管理制度40、汽車(qch)隊工作管理制度41、汽車事故處理制度42、車輛等級保養(yǎng)制度43、汽車設(shè)備保養(yǎng)維修制度44、汽車隊安全制度45、救護車及司機管理制度46、醫(yī)療廢棄物處置的操作規(guī)程47、供水系統(tǒng)操作規(guī)程48、配電系統(tǒng)運行操作規(guī)程49、燃油鍋爐操作規(guī)程50、電梯的使用和安全操

17、作規(guī)程51、污水處理管理制度及操作規(guī)范52、制氧機房安全防火規(guī)程53、供氧設(shè)備操作程序54、制氧設(shè)備系統(tǒng)操作規(guī)程55、后勤總務(wù)科工作人員安全防護指南56、安全生產(chǎn)責(zé)任制.57、改造維修(基建)施工管理制度58、維修班工作管理制度59、油爐(yu l)安全管理制度60、鍋爐房清潔衛(wèi)生制度(zhd).61、燃油鍋爐的操作規(guī)程(cozuguchng)62、制冷班工作管理制度63、污水處理管理制度64、總務(wù)科開展建設(shè)節(jié)約型科室活動方案65、倉庫下送科室物資制度66、倉庫應(yīng)急物資管理制度67、應(yīng)急物資儲備計劃68、應(yīng)急物資管理制度69、外包業(yè)務(wù)遴選管理制度(十三)基建辦公室1、基建辦工作制度（十四)膳食

18、科1、保障食品安全衛(wèi)生管理制度2、食品衛(wèi)生五四制度3、膳食科管理制度4、保證食品安全的規(guī)章制度5、食品衛(wèi)生安全質(zhì)量監(jiān)管制度6、食品索證索票制度7、食品采購(cigu)制度8、食堂食品驗收(ynshu)入庫制度9、食堂(shtng)食品出庫使用制度10、食堂供應(yīng)管理制度11、食品加工烹調(diào)制作管理制度12、餐具清洗消毒保潔制度13、膳食科倉庫管理制度14、食品添加劑管理制度15、食品留樣管理制度16、面點制作制度17、隔頓、隔夜、熟食管理制度18、食堂廢油、廢棄物的處理條例。19、膳食科衛(wèi)生管理制度 20、膳食科餐廳衛(wèi)生制度21、膳食科廚房操作間衛(wèi)生制度22、餐飲設(shè)施設(shè)備運行、維護和衛(wèi)生管理制度2

19、3、衛(wèi)生檢查制度24、健康檢查及衛(wèi)生知識培訓(xùn)制度25、患“五病”的從業(yè)人員調(diào)離制度26、下送餐飲服務(wù)管理措施27、食堂安全工作制度(十五)洗滌(xd)綜合科.1、洗滌綜合科管理(gunl)規(guī)定2、洗衣班工作(gngzu)制度3、機器使用管理規(guī)定第二部分 醫(yī)療管理(一)醫(yī)務(wù)部1、醫(yī)務(wù)科工作制度2、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度3、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案4、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方案5、“綠色通道”病情分級管理制度6、醫(yī)療技術(shù)管理制度7、疾病診斷證明書管理規(guī)定8、醫(yī)囑制度9、會診制度10、科主任負責(zé)制工作制度11、三級醫(yī)師負責(zé)制工作制度12、危重患者搶救制度13、首診負責(zé)制度14、三級醫(yī)師查房制度15、疑難

20、病例(bngl)討論制度16、手術(shù)(shush)分級管理制度17、術(shù)前討論(toln)制度18、死亡病例討論制度19、查對制度20、醫(yī)生交接班制度21、實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度22、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施23、手術(shù)風(fēng)險評估制度24、手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序25、術(shù)后患者多部門協(xié)調(diào)服務(wù)管理規(guī)定26、雙向轉(zhuǎn)診單位聯(lián)席會議制度27、轉(zhuǎn)科制度28、患者轉(zhuǎn)院制度29、雙向轉(zhuǎn)診工作制度及流程.30、特需服務(wù)管理規(guī)定31、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息報告制度32、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度33、性病歸口管理、會診、轉(zhuǎn)診及獎懲制度34、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制35、疑難危重患者多學(xué)

21、科綜合診療管理制度36、院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程37、制定(zhdng)與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定38、重點病種的急診救治(jizh)管理規(guī)定39、申請外聘醫(yī)師(ysh)來院或受聘外院醫(yī)師管理制度40、醫(yī)學(xué)影像檢驗、醫(yī)學(xué)檢驗互認制度41、保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度42、出院患者健康教育和預(yù)約管理制度43、知情告知談話制度44、合理檢查制度45、重大手術(shù)報告審批制度46、急診手術(shù)管理制度47、手術(shù)前標(biāo)識制度(修訂版)48、非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定49、關(guān)于授權(quán)臨床科室主任簽字的管理規(guī)定50、圍手術(shù)期管理制度51、住院患者病情評估制度52、導(dǎo)管室管理規(guī)定53

22、、康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備統(tǒng)一管理的規(guī)定54、住院患者康復(fù)治療管理規(guī)定55、各部門科室間的應(yīng)急協(xié)調(diào)制度56、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度和措施57、患者出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度58、患者住院的多部門協(xié)調(diào)機制59、急危重癥患者(hunzh)優(yōu)先處置制度60、沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限(yuxin)時的處理制度61、使用體內(nèi)植(介)人類醫(yī)療器械管理(gunl)規(guī)定62、手術(shù)(操作)并發(fā)癥報告制度63、關(guān)于節(jié)假日期間醫(yī)療安全管理規(guī)定64、妊娠婦女使用超聲診斷儀管理制度65、對妊娠婦女使用染色體檢查進行胎兒性別鑒定的管理制度66、施行終止妊娠手術(shù)管理制度67、出生嬰兒統(tǒng)計和死亡登記、報告制度68、使用終止

23、妊娠藥品利凡諾管理制度69、醫(yī)療合作單位綠色通道患者醫(yī)療費用管理辦法70、醫(yī)務(wù)人員外出進修管理規(guī)定71、醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度72、進修醫(yī)師管理制度73、重癥醫(yī)學(xué)科患者醫(yī)療安全管理規(guī)定74、縮短平均住院日管理規(guī)定75、住院患者病理檢查收費相關(guān)管理規(guī)定(試行) 76、關(guān)于“疾病證明專用章”、醫(yī)務(wù)部公章的管理規(guī)定77、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案78、特殊患者上報制度79、“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作”對口支援工作制度80、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理規(guī)定(試行)81、急危重癥患者搶救(qingji)協(xié)作協(xié)調(diào)機制82、危重患者(hunzh)協(xié)調(diào)管理制度83、急診患者收治管理(gunl)規(guī)定84

24、、手術(shù)患者核對制度85、手術(shù)前溝通制度86、出院制度87、醫(yī)療安全管理制度88、基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)方案89、基層醫(yī)療機構(gòu)人才培養(yǎng)工作制度90、臨床輸血全過程質(zhì)量管理制度91、輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對制度92、急救用血管理規(guī)定93、緊急搶救配合性輸血管理制度94、經(jīng)血傳播疾病的控制、登記、報告和調(diào)查處理工作制度95、臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度96、臨床用血管理、合理用血及無償獻血知識培訓(xùn)考核制度97、臨床用血評估及用血效果評價制度98、臨床用血申請分級管理制度99、圍手術(shù)期血液保護與自體輸血制度100、血液輸注無效管理措施101、異型輸血應(yīng)急協(xié)調(diào)機制及輸血原則。102、輸血器和輔

25、助設(shè)備的操作規(guī)范與流程103、溶血性輸血反應(yīng)的搶救(qingji)治療104、急診會診(hu zhn)制度105、急診搶救(qingji)制度106、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度107、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)定108、急診綠色通道管理制度109、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制110、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)及管理制度(試行) 111、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入管理制度(試行)(二)醫(yī)療質(zhì)量管理科（質(zhì)控科）1、手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查前知情同意制度與程序2、患者知情同意簽字制度3、臨床路徑管理多部門間協(xié)調(diào)制度4、住院診療制度5、進入臨床路徑患者知情同意制度與程序6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度7、執(zhí)行醫(yī)囑管理考評制度8

26、、醫(yī)療質(zhì)量管理科工作制度9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度10、病種臨床路徑管理工作方案11、臨床路徑實施考核辦法12、病房(bngfng)病案管理制度13、病案(bng n)室病案管理制度14、病案(bng n)對外服務(wù)開放管理制度15、住院病案院內(nèi)交接制度16、病案庫管理制度17、病案保密制度18、醫(yī)囑制度、澄清流程及緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程19、病歷質(zhì)量檢查管理制度20、單病種質(zhì)量管理實施方案21、住院時間超過30天的患者管理與評價制度22、病歷書寫基本規(guī)范要求23、“危急值”報告制度(三)醫(yī)療投訴辦公室（投訴辦）1、醫(yī)院投訴辦公室工作制度2、關(guān)于醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的若干規(guī)定3、投訴管理工作制度

27、4、醫(yī)療糾紛(事故)防范、預(yù)警和處理制度5、重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案6、醫(yī)患溝通制度7、保護患者隱私制度與措施8、維護患者合法權(quán)益管理制度9、首訴負責(zé)(fz)制度10、醫(yī)療安全(不良)事件(shjin)管理報告制度(四)醫(yī)院(yyun)感染管理科1、醫(yī)院感染管理科工作制度2、醫(yī)院感染管理小組工作制度3、工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度4、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度5、新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度6、醫(yī)院感染監(jiān)測制度. 7、消毒隔離工作多部門協(xié)作管理制度8、醫(yī)院感染管理工作自查報告制度9、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施10、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理補充規(guī)定11、多重耐藥聯(lián)席會議制度12、醫(yī)療廢物

28、管理制度13、消毒藥械管理制度14、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度15、消毒隔離制度16、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度17、重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測與控制指標(biāo)18、ICU(重癥醫(yī)學(xué)科)建筑布局和設(shè)施管理19、產(chǎn)房醫(yī)院感染(gnrn)預(yù)防與控制制度20、導(dǎo)管室醫(yī)院感染預(yù)防與控制(kngzh)制度21、血液透析室醫(yī)院(yyun)感染監(jiān)測制度22、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度.23、急診科醫(yī)院感染管理制度24、病理科醫(yī)院感染管理制度25、消毒供應(yīng)中心( CSSD)醫(yī)院感染管理制度26、植入物及其手術(shù)器械管理制度27、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告處理管理制度(五)門診辦公室、急診科1、門診工作管理制度2

29、、醫(yī)院首問負責(zé)制3、門、急診的首診負責(zé)制度4、門診預(yù)約診療工作的管理規(guī)定5、門診醫(yī)生工作站操作管理規(guī)定6、門診患者會診中心管理規(guī)定(試行)7、多學(xué)科綜合門診管理規(guī)定(試行)8、門診、急診病案書寫管理制度9、門診、急診疾病(病假)證明管理制度10、工傷、疾病勞動能力鑒定工作制度11、醫(yī)院門診日志登記制度12、專家門診、專科門診管理制度13、退休(tuxi)專家門診管理制度14、業(yè)余(yy)門診管理制度（六)醫(yī)療保險(y lio bo xin)辦公室（醫(yī)保辦）1、醫(yī)療保險辦公室工作制度2、醫(yī)保門診管理制度3、醫(yī)保住院管理制度4、醫(yī)保用藥管理制度5、醫(yī)保診療項目管理制度 6、醫(yī)療保險辦公室電腦使用管

30、理制度7、醫(yī)保患者就診使用自費項目知情同意簽字制度(七)預(yù)防保健科1、傳染病防治工作方案2、傳染病預(yù)檢分診制度3、控制傳染病傳播措施4、傳染病管理及疫情信息監(jiān)測報告制度5、傳染病信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)賬號管理及信息保密制度6、傳染病疫情報告漏報調(diào)查制度7、對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助與保障制度.8、肺結(jié)核病人報告轉(zhuǎn)診制度9、性病艾滋病防治工作(gngzu)管理規(guī)定10、性病(xngbng)艾滋病疫情報告、獎懲和保密制度11、傳染病防治(fngzh)工作培訓(xùn)制度12、傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢制度13、放射防護工作制度14、介入治療室放射防護工作制度15、職業(yè)安全監(jiān)測管理制度16、工作人員職

31、業(yè)暴露安全監(jiān)測制度17、放射工作職業(yè)安全監(jiān)測制度18、常見突發(fā)職業(yè)安全事件處理規(guī)定19、職業(yè)安全防護培訓(xùn)制度20、預(yù)防保健科工作制度21、職工健康保健工作制度22、死亡病例報告管理工作制度23、公共滅害工作制度24、婦幼衛(wèi)生信息管理工作制度25、慢性非傳染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建設(shè)無煙醫(yī)院實施方案28、計劃生育工作制度29、計劃生育藥具管理制度30、傳染病報告貴任獎懲制度第三(d sn)部分 藥學(xué)(yo xu)管理1、處方(chfng)管理實施細則(2012版)2、處方管理制度3、處方點評制度4、抗菌藥物處方點評制度5、醫(yī)師開具處方的管理制度 6、抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細

32、則7、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)范(2012年版)8、I類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實施細則9、抗菌藥物分級管理制度(2012年版)10、特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程11、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度12、抗菌藥物購進管理制度13、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警管理制度14、抗菌藥物遴選和定期評估制度15、抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度16、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度(2012年版)17、藥品不良反應(yīng)防范制度(2012年版)18、藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測工作的管理規(guī)定19、用藥錯誤報告處理制度20、藥比和藥品(yopn)耗材比的管理措施21、基本藥物(yow)

33、管理實施細則22、基本藥物優(yōu)先(yuxin)合理使用實施辦法23、超說明書用藥管理制度24、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實施細則25、腫瘤化學(xué)治療藥物管理規(guī)范26、生物制品使用管理規(guī)范27、臨床用藥監(jiān)測評價方法28、合理用藥監(jiān)督管理制度29、藥物過敏試驗管理制度30、新藥審批制度31、臨床藥學(xué)科工作制度32、臨床藥師工作制度33、臨床藥師培養(yǎng)計劃34、臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作制度35、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定36、質(zhì)量管理小組工作制度37、自制制劑留樣觀察制度38、藥學(xué)部原材料采購供應(yīng)貯備管理制度39、自制制劑使用期限管理制度40、設(shè)備管理制度報損制度41、安全(nqun)消防制度42、

34、清潔衛(wèi)生制度(zhd)43、處方(chfng)調(diào)配、核對及發(fā)藥程序44、執(zhí)行醫(yī)療保護制度45、調(diào)劑室藥品管理制度46、發(fā)藥調(diào)配差錯登記、報告、分析的制度47、藥庫(中、西)工作制度48、病區(qū)調(diào)劑室(中心藥房)工作制度49、藥品拆零、分裝管理制度及操作流程50、中藥煎藥操作規(guī)程51、制劑室工作制度52、制劑室原材料管理制度53、制劑室成品庫管理制度54、藥檢室工作制度55、煎藥室工作制度56、中藥加工炮制室工作制度57、特殊藥品使用管理制度58、麻醉、一類精神藥品的安全管理措施59、高危藥品管理制度60、藥品安全性監(jiān)測制度61、處方審核制度及藥師核對程序62、藥劑人員處方調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程63、藥

35、學(xué)(yo xu)部輸液質(zhì)量管理制度64、藥學(xué)部靜脈(jngmi)營養(yǎng)液配制崗位人員培訓(xùn)制度65、藥學(xué)(yo xu)部靜脈營養(yǎng)液配制操作規(guī)程66、高效液相色譜儀操作規(guī)程(LC-10ATVP)67、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理和使用的規(guī)范與流程68、中藥質(zhì)量管理制度69、藥品遴選制度70、病區(qū)備用藥品使用管理制度71、病區(qū)備用藥品領(lǐng)用和補充流程72、藥品集中招標(biāo)采購工作制度73、藥品用量動態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度74、藥品驗收制度75、藥品驗收程序76、藥學(xué)部質(zhì)量控制實施方案及考核標(biāo)準(zhǔn)（2012.01）77、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度78、藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度79、藥事安全管理制度80、藥庫藥品貯存保管制度8

36、1、藥房藥品儲存制度82、麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序83、臨床科室藥品(退藥)管理規(guī)定84、醫(yī)院制劑召回制度85、藥品(制劑)召回制度(zhd)及處置流程86、突發(fā)事件應(yīng)急藥品(yopn)供應(yīng)管理制度及審批程序87、藥品質(zhì)量(zhling)問題報告制度88、患者自帶藥品使用管理規(guī)定89、藥學(xué)部協(xié)作處理臨床輸液反應(yīng)步驟第四部分 護理管理第一章 護理工作核心制度.1、分級護理工作制度2、醫(yī)囑執(zhí)行制度3、急救藥品、器材管理制度4、護理文書書寫制度5、病房管理制度.6、交接班制度7、查對制度8、消毒隔離制度9、搶救工作制度10、不良事件報告與處理制度11、藥品器材管理制度第二章 其他護

37、理工作制度.(一)護理(hl)管理工作制度1、護理質(zhì)量與安全管理委員會工作(gngzu)制度2、護理(hl)質(zhì)量管理制度3、護理安全管理制度4、危重患者質(zhì)量管理制度5、安全輸血護理工作制度6、護理部工作制度7、護士執(zhí)業(yè)管理制度8、護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度9、責(zé)任護士準(zhǔn)入制度10、護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任制度11、護理人員管理規(guī)定12、護理人員院內(nèi)調(diào)動制度13、緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配制度14、護理人力資源彈性調(diào)配制度15、聘用護士竹理制度16、護士分層級管理制度17、護理會議制度18、護理人員培訓(xùn)管理制度19、在職繼續(xù)教育及“三基”培訓(xùn)與考評制度20、護理人員崗前培訓(xùn)制度及管理規(guī)定21、規(guī)范化培訓(xùn)護

38、士輪轉(zhuǎn)、考核制度及管理規(guī)定22、臨床專料護士(h shi)培養(yǎng)及管理制度23、護理人員技能(jnng)定期評估制度24、護理人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)(pixn)制度25、護理人.員外出學(xué)習(xí)管理制度26、護理實習(xí)生管理制度27、臨床護理帶教老師管理規(guī)定28、護理實習(xí)生接收規(guī)定。29、護理臨床教學(xué)管理制度30、進修人員管理制度31、護士長夜查房制度32、護理查房制度33、護理會診制度.34、護理病例討論制度35、護理臨床教學(xué)管理制度36、護理人員績效考核制度37、關(guān)于修訂護理制度、職責(zé)、常規(guī)等相.關(guān)文件的規(guī)定38、臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度39、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考評激勵機制40、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動保障措施41

39、、員工薪酬福利制度.及管理辦法42、編外護理人員合同管理機制（二）患者安全目標(biāo)管理制度1、門診患者身份識別(shbi)制度2、住院(zh yun)患者身份識別制度3、腕帶識別(shbi)制度4、患者墜床與跌倒防范制度5、患者墜床與跌倒報告及傷情認定制度6、壓瘡風(fēng)險評估與報告制度7、保護患者隱私制度8、轉(zhuǎn)科交接制度9、急診與病房、手術(shù)室、ICU之間管理流.程及交接規(guī)范10、產(chǎn)房與病房之間的管理流程及交接規(guī)范11、嬰兒室與產(chǎn)房交接規(guī)范12、NICU與爾康病房之間管理流程及交接規(guī)范13、護理評估制度14、患者自帶藥品使用管理規(guī)定15、發(fā)藥調(diào)配差錯登記、報告、分析的制度16、重點藥物觀察制度17、危重

40、患者安全護理制度18、危重患者風(fēng)險評估制度19、圍手術(shù)期評估制度20、常用設(shè)備、儀器和搶救物品使用制度21、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度22、病房安全管理制度23、管道(gundo)脫落防范管理制度24、搶救及特殊事件報告、處理(chl)制度25、護理(hl)投訴管理制度26、護患溝通、告知制度27、病人健康教育制度28、應(yīng)用保護性約束告知制度29、護理人員醫(yī)療保健工作制度30、相應(yīng)崗位護理職業(yè)防護管理制度31、輸注藥物安全管理制度32、輸注藥物配伍禁忌管理制度33、用藥錯誤防范管理制度34、防范給藥差錯的措施（三）病區(qū)管理制度1、人院護理工作制度。.2、出院護理工作制度3、病歷管理制度4、護理信息

41、管理制度5、財產(chǎn)物資管理制度6、治療室管理制度7、換藥(處置)室管理制度8、注射(抽血)室、輸液室護理工作制度9、探視、陪護制度10、病人(bngrn)膳食管理制度（四）特殊科室(ksh)護理管理制度1、急診科護理(hl)工作制度2、產(chǎn)房護理工作制度3、母嬰同室護理工作制度4、新生兒室護理工作制度5、重癥監(jiān)護室（ICU）護理管理制度6、手術(shù)室護理工作制度7、導(dǎo)管室護理工作制度8、血液凈化中心護理工作制度9、消毒供應(yīng)中心護理工作制度10、門診護理管理制度第五部分 醫(yī)技管理.（一)醫(yī)學(xué)檢驗科1、醫(yī)學(xué)檢驗科工作制度2、生化室工作制度3、臨檢室工作制度4、免疫室工作制度5、微生物室工作制度.6、分子生

42、物學(xué)室工作制度7、服務(wù)(fw)及供應(yīng)品的采購管理程序8、醫(yī)學(xué)(yxu)檢驗科儀器設(shè)備管理程序9、醫(yī)學(xué)(yxu)檢驗科生物安全管理程序10、結(jié)果報告管理程序11、醫(yī)學(xué)檢驗申請控制程序12、醫(yī)學(xué)檢驗科標(biāo)本管理制度13、醫(yī)學(xué)檢驗科不合格標(biāo)本的拒檢制度14、醫(yī)院檢驗標(biāo)本采集、處理、分離、儲存和轉(zhuǎn)運制度15、實驗室危險化學(xué)試劑的安全管理16、醫(yī)學(xué)檢驗科各種防護安全用品和裝置的使用規(guī)范17、醫(yī)學(xué)檢驗科菌(毒)種管理程序(二)臨床輸血科1、職工培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度2、血液預(yù)約、核對、貯存、領(lǐng)發(fā)制度3、血液報廢制度4、輸血不良反應(yīng)和意外的測報、評估和應(yīng)急處理制度5、差錯登記、報告和處理制度6、血液標(biāo)本留樣保存制

43、度7、試劑質(zhì)量評估、保存、領(lǐng)用制度8、輸血科儀器設(shè)備質(zhì)量檢查、使用、維護、消毒、報廢制度9、資料、信息、統(tǒng)計和收集、整理、保管制度10、各工作環(huán)節(jié)交接班制度11、微機(wi j)信息管理制度12、消防安全制度(zhd)13、一次性醫(yī)用耗材用后處理制度(zhd)(三)超聲診斷科1、超聲診斷科工作制度2、超聲報告質(zhì)量審核制度3、超聲診斷科重點病例隨訪制度4、超聲診斷科疑難病例討論制度5、超聲診斷科危急值報告制度6、超聲引導(dǎo)下介入手術(shù)核查制度7、超聲診斷科差錯事故登記報告制度8、設(shè)備使用管理制度(四)心電診斷科1、心電診斷科工作制度2、心電診斷科動態(tài)心電圖室工作制度3、心電診斷科心電圖室工作制度4、

44、心電診斷科心電圖值班室工作制度5、心電診斷科運動平板室工作制度6、食管心臟電生理檢查室工作制度7、心電診斷科質(zhì)量控制管理制度8、心電診斷科交接班制度9、心電診斷科儀器設(shè)備管理、使用、維修制度10、心電圖“危急(wij)值”報告(bogo)制度11、心電診斷(zhndun)科醫(yī)院感染管理制度12、心電診斷科報告審核制度13、心電診斷科崗前培訓(xùn)制度14、心電診斷科差錯事故登記報告制度（五)核醫(yī)學(xué)科1、核醫(yī)學(xué)科工作制度2、放射性核素的訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度3、核醫(yī)學(xué)科查對制度4、核醫(yī)學(xué)科放射性廢物處理辦法5、放射源安全保管制度6、核醫(yī)學(xué)科診斷報告審核制度與流程7、門診放射性核素治療技術(shù)操作規(guī)范8

45、、診斷報告規(guī)范9、甲狀腺靜顯像技術(shù)操作規(guī)范 10、全身骨顯像技術(shù)操作規(guī)范11、腎動態(tài)顯像技術(shù)操作規(guī)范12、心肌灌注顯像技術(shù)操作規(guī)范13、核醫(yī)學(xué)科工作人員放射防護制度14、核醫(yī)學(xué)科放射工作場所定期檢測制度15、治療用放射性藥品使用與管理制度16、放射性藥物使用管理制度17、放射性藥品(yopn)儲存管理制度（六）CT室、普放室1、影像診斷(zhndun)報告書寫規(guī)范2、診斷報告審核工作(gngzu)制度.3、重點病例隨訪與反饋制度4、差錯事故管理制度5、設(shè)備維護和保養(yǎng)制度6、設(shè)備質(zhì)量保證檢測制度7、影像質(zhì)量保證管理制度8、輻射防護制度(七)磁共振室1、磁共振室規(guī)章制度2、磁共振室“危急值”報告制度3、MR診斷報告審核制度4、磁共振室重點病例隨訪與反饋制度5、磁共振室質(zhì)量與安全管理制度（八)病理科1、病理科的設(shè)置及管理2、病理科工作制度3、病理科技術(shù)室工作制度4、病理科取材室工作制度5、病理科診斷室工作制度6、病理科查對(chdu)制度7、病理科標(biāo)本、申請單交接(jioji)和外檢制度8、病理科儀器設(shè)備使用(shyng)保養(yǎng)制度9、病理科試劑采購與管理制度10、病理科檔案的借閱與查閱制度11、病理科快速病理診斷合理使用指南（九)高壓氧科1、氧艙消毒隔離制度2、空氣加壓艙操