1、1安徽三甲醫院評審臨床組檢查方法和要求2檢查人員及檢查范圍臨床組： 內外科專家五人檢查 檢查時間為三天檢查范圍：內科系統（含兒科）、外科系統（含婦 產科）、手術治療管理、麻醉科、急診 科、感染性疾病科、重癥醫學科、中醫 科、康復醫學科、疼痛治療、介入治療、 血液凈化、放療科（可選）、精神科（可 選）、醫用氧艙（可選）、門診部、病案 科（室）、質管科、醫務處（科）。 3檢查人員分工安排一：內科系統隨機兩個科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復醫學、中醫科；二：內科系統隨機兩個科、感染性疾病科、精神科、 新生兒科（室）、介入診療；三：外科系統隨機兩個科、重癥醫學科、急診科、 介入診療；四：外科系統隨機兩

2、個科、手術治療、麻醉科、 鎮痛治療；五：醫務處（科）、質管辦（科）、病案科（室）、 門診部、醫用氧艙、三基及法律法規考試。4檢查時間安排一、第一天上午：集中聽取匯報，匯報會結束后 組織三基考試（1小時），其他分頭臨床檢查。二、第一天下午到第二天下午：五個人分頭檢查， 完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。三、第三天上午：五個人集中查病歷，核對必備技 術指標達標和相關統計指標（包括病歷評分統 計甲級病歷率）；對未完成的指標補缺補差。四、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進行評 分，撰寫檢查總結。5檢查內容（一）第二章 醫院服務（第五節基本醫療保障服務一管理組）第一節：預約診療服務3項第二節：門診流

3、程管理6項第三節：急診綠色通道管理5項，其中核心項目2項第四節：住院、轉診、轉科服務流程管理5項第六節：患者的合法權益5項，其中核心項目1項第七節：投訴管理5項，其中核心項目2項第八節：就診環境管理6項6檢查內容（二）第三章 患者安全（第四節院感組，第五節醫技組，第七八節護理組）第一節：確立查對制度、識別患者身份4項，其中核心項 目1項第二節：確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、 步驟3項第三節：確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部 位及術式發生錯誤3項、其中核心項目1項第六節：臨床“危急值”報告制度2項、其中核心項目1項第九節：妥善處理醫療安全（不良）事件3項、其中核心 項目1項

4、第十節：患者參與醫療安全2項7檢查內容（三）第四章 醫療質量管理與持續改進：第一節：質量與安全管理組織5項第二節：醫療質量管理與持續改進13項第三節：醫療技術管理9項、其中核心項目3項第四節：臨床路徑、單病種質量管理與持續改進7項第五節：住院診療管理與持續改進26項第六節：手術治療管理與持續改進15項、其中核心項目2項第七節：麻醉管理與持續改進19項、其中核心項目2項8檢查內容（四）第四章 醫療質量管理與持續改進：第八節：急診科管理與持續改進16項 其中核心項目1項第九節：重癥醫學科管理與持續改進8項 其中核心項目3項第十節：感染性疾病管理與持續改進9項第十一節：中醫管理與持續改進5項第十二節

5、：康復治療管理與持續改進10項第十三節：疼痛治療管理與持續改進5項第十四節：精神病管理（可選）8項9檢查內容（五）第二十一節：介入診療管理與持續改進12項第二十二節：血液凈化管理與持續改進19項第二十四節：醫用氧艙管理（可選）11項第二十五節：放射治療管理與持續改進 （可選）14項第二十七節：病歷（案）管理與持續改進16項、其中核 心項目2項 共281個項目，其中核心條款21項10檢查方法（一） 臨床科室： 1.各參加早交班，參加1次教學查房過程。 2.檢查以下記錄本： 交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、術前病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上

6、報登記本、質控小組活動記錄本、 業務學習與培訓記錄本、 危重病例搶救登記與上報記錄本。11檢查方法（二）3.檢查科室相關管理制度（有些制度各科不同）、 診療常規、技術規范、危急重病例的急救流程、各種預案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預案）。4.現場查看：急救設備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環境、消毒隔離制度執行情況、病區醫師配制、結構和值班安排情況、手術分級管理和特殊診療授權制度落實情況、醫師的執業資格和注冊情況、抽查2名醫師現場考核診療操作等。12檢查方法（三）5.現場詢問：隨機詢問病人:對責任醫師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感

7、受； 隨機詢問醫護人員：質量管理基本知識和核心制度、相關法律法規和病人合法權益、三基知識、急救知識、本科診療常規、技術規范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預約診療、不良事件、危及值登記與報告、傳染病防控及上報程序、各級/職醫師崗位職責及醫師對病人病情的掌握情況等。6.查閱運行病歷5份了解制度、規范落實情況。13檢查方法（四）7.追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應用：選取應用抗菌藥物的病例，詢問管床醫師相關知識了解有無培訓制度及落實情況醫師有無培訓是否考核合格和授權有無監管記錄。追蹤檢查之二：手術病人安全管理：在手術室選取當日手術病例，檢查查對制度的落實，手術風險檢查者的填寫、主刀醫師和麻醉師的

8、資格術前小結和術前病例討論記錄知情同意和告知情況手術醫師對術中可能出現的意外和并發癥的了解及預案醫院有無相應的制度和培訓。14檢查方法（五）追蹤檢查之三：醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫患糾紛賠付賬單選擇賠付金額較多的5個病例醫務處醫患糾紛管理檔案詢問管理程序和相關知識調閱該5個病人的歸檔病例檢查討論、整改意見追問獎懲制度落實情況和公示點評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值項目查病區危急值登記報告本追問值班醫師對相關制度的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追問報告科室有無相應的記錄查職能部門是否有相應的規定職能部門有無監管記錄。15檢查方法（六）追蹤檢查

9、之五：不良事件登記與上報：從不良事件登記本調取一例病人調閱該病人的住院病歷核實不良事件的處理情況詢問醫護人員相關制度的知曉率追查職能部門的相關登記與上報記錄查職能部門相關制度查相關知識培訓記錄查職能部門的監管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機選取納入路徑管理的1例病例調閱病歷，檢查路徑落實情況詢問相關醫護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況查科室登記本和定期總結分析材料查職能部門相關規定查培訓資料查監管記錄查全院臨床路徑管理領導組、專家組名單及活動記錄現場從HIS系統中調閱該病種前1年出院病例數，統計入徑率。16檢查方法（七） 門診：1.診療環境：能否落實消毒隔離、尊重病人隱私，相關信息公示、

10、病人就診流程、診室分布等。2.診療質量：抽查門診病歷50份評分；多學科會診制度落實情況。3.病人安全：有無各種突發事件的預案、醫護人員對預案的知曉率、相關急救設備的配備及落實情況、輸液室安全管理等。4.門診相關管理制度，門診工作人員的崗位職責。5.方便病人的相關措施。6.感染性疾病綜合門診設置情況。7.健康教育資料。8.門診病人的投訴管理渠道及記錄。9.門診分診與導診情況。10.無假日門診和夜間門診17檢查方法（八）11預約診療服務（1）開展兩種以上形式的預約診療服務，實行分時段預約診療服務，出院復診患者實行中長期預約。預約范圍覆蓋專家門診、專科門診、普通門診、出院及門診復診。對出院復診患者、

11、慢性病患者有預約服務管理、流程和完整資料。（2）有預約診療工作制度和規范流程，有職能部門負責統一預約管理和協調工作。有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。醫務人員熟知預約診療制度與流程。有信息化預約管理平臺和專人負責預約具體工作，對中長期預約號源有統一管理和協調，門診預約率達到門診量20%以上。不斷提高預約就診比例，對預約診療進行分析評價，持續改進預約工作，預約率達到門診量50%以上。（3）與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。并有預約轉診協議，規范開展基層醫療機構預約轉診工作。18檢查方法（九）追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程

12、：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）分診與導診（崗位職責知曉）候診（環境與健康教育）就診（診療質量）檢驗（時間與質量）收款取藥等全過程，詢問該病人就醫感受。19檢查方法（十） 急診科：1.現場詢問：急診科設置、人員配備與職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、相關急救知識、院前急救（120聯系協作情況）、急診病人轉運、多學科協作等情況。2.現場查看：急診科布局、診室分布（至少設置內外兒婦等），相關檢查科室分布與流程、急診分診與接待，急救設備及其完好、醫護人員使用急救設備、急救藥品及效期、應急電源，急診監護室（EICU）、觀察室設置。3.文字材料：相關管理制度與崗位職責、包括成批急診病人處置

13、預案、主要急救病種的急救流程、專科診療規范、與多學科協作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統計搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業人員培訓記錄、專業人員培訓證書、急診轉接病人的交接記錄。4.其他內容參照臨床科室，如設置病房、應調閱出院病人登記本、統計急診病人占住院病人的比例(85)。20檢查方法（十一）5.追蹤檢查之八：急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機跟隨一急診病人分診、掛號候診診療接待急診檢查急會診（多學科、時限、資質）取藥或留觀或住院等全過程，并詢問相關醫護人員相關制度的知曉率。6.模擬現場：模擬嚴重復合傷病人就診，了解醫院管理、指揮系統以及多學科合成機制。21檢查方法（十二） 重癥

14、醫學科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、崗位職責、技術規范，收住病人的范圍、轉入和轉出的標準與流程，工作人員的培訓證書與執業資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。2.現場詢問：對崗位職責、管理制度、核心制度以及相關流程的知曉率，對院感相關知識的知曉率，危重病人診療規范的掌握情況。ICU的人員配備、職稱結構、床位設置等。3.現場查看：布局與流程、設備配置與完好情況、應急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫護人員使用急救設備情況。4.檢查病歷：了解多學科聯合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統的運用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。22檢查方法（十三）5.追蹤檢查之九：重癥醫學科管理

15、：隨機選取一份使用呼吸機病人的病歷檢查是否符合轉入標準轉運交接記錄聯合查房記錄危重程度評分記錄呼吸機使用知識的詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等監控等知識的詢問進行特殊檢查時保障病人安全的措施多學科會診制度的執行尊重病人合法權益知識的詢問心肺復蘇知識的詢問職能部門對ICU的監管記錄等。23檢查方法（十四） 介入診療管理：1.現場查看：介入診療技術準入、介入導管室設置、流程、放射防護、設備配置、材料管理、急救設備與監護設備、藥品儲備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計）。2.現場詢問：管理制度和崗位職責的掌握情況，介入診療規范和操作技術規范的熟悉程度、心肺復蘇等急救技術的掌握情況。相關臨床科室設置與協

16、作情況、應急預案、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫院感染防控知識知曉率等。3.文字材料：管理制度和崗位職責、專科技術操作規程、急診介入病人管理制度與流程、設備維護和開機記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質量分析資料、介入診療醫師的資質證書、醫院授權、培訓相關記錄、科室質控小組活動記錄與培訓記錄等。24檢查方法（十五）4.追蹤檢查之十：介入診療管理：隨機選取各科介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）檢查其適應癥和禁忌證術前討論和術前小結知情同意告知術手者資質（授權管理）高值耗材來源、標識醫、患防護抗菌藥物的使用手術記錄病例隨訪資料相關信息儲存與上報情況職能部門

17、監管記錄。25檢查方法（十六） 血液凈化管理：1.現場查看：血液凈化室的設置、流程和布局、衛生廳驗收合格證書、血透設備配備、急救設備的配備和水處理設施等是否符合要求等。2.現場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質量控制、專科操作技術規范以及醫院感染等知識的了解情況、崗位職責履職情況等。3.文字材料：各級各類人員的資質證書、各種質量控制和管理制度。診療常規和技術規范、血液透析的相關記錄、不良事件上報登記本、業務學習與培訓記錄本、質控小組活動記錄本、設備維護記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發癥處理的預案和記錄等。4.抽5份病歷：查血液凈化適應癥、禁忌癥及

18、管理情況。26檢查方法（十七）5.追蹤檢查之十一：血液凈化管理：選取正在進行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫感受和相關健康教育知識的掌握情況調閱該病人病歷、檢查適應癥掌握情況及相應記錄調閱該病人血液凈化記錄詢問醫師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況查看科室培訓記錄追查相關制度的落實情況查看醫院職能部門的督查記錄。27檢查方法（十八）病案管理：1現場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統、病歷復印室等；2現場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫護人員對病案書寫規范的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施

19、等。3文字材料：管理制度（病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等制度）、崗位職責、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、病歷書寫規范培訓記錄、病歷質量監控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫療信息報表及分析記錄等。4病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛生廳標準進行評分，統計甲級病案率。28檢查方法（十九）5追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調二病例病案室微機查詢系統查詢相關信息調閱該病人的歸檔病歷檢查病歷封面填寫情況和ICD分類編碼情況 考核書寫醫師病案書寫規范掌握情況 詢問培訓情況查看培訓記錄。29檢查方法（十九） 手術治療管理與持續改進醫

20、務處材料：手術、麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序；手術、麻醉醫師能力評價與再授權制度與程序；手術患者病情評估制度、術前討論制度、手術分級管理制度及培訓材料；知情同意管理制度與程序（手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關培訓材料；重大、急診手術報告審批管理制度與流程及培訓資料；急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協調機制及培訓材料；手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范及培訓材料；手術標本病理學檢查規定與流程（包括快速冰凍切片）、圍手術期患者管理制度（包括手術前、中、后治療檢查等）；手術科室質量與安全指標及建立科室質量管理數據庫的規定；非計劃再手

21、術管理制度與流程（包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫師資格評價再授權依據）及培訓材料；手術科室質控制度、職責、診療常規、技術操作規范及培訓材料； 上述制度、規定的監管、分析、評價及整改措施等材料。30檢查方法（二十）2科室現場檢查：手術分級授權管理與再授權管理落實材料，科室質控小組組成及質量與安全管理記錄，適用的制度規定、崗位職責、診療常規、技術操作規范，定期手術質量評價（把手術并發癥作為重要的評價內容）。有無定期自查評估分析整改措施。科室手術質量數據庫的建立（住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發癥例數。手術后感染例數按“手術風險評估表”的要求分類。圍術

22、期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種）。有無分析科室質量與安全指數的變化趨勢分析手術治療能力與質量水平影響。31檢查方法（二十一）3各級醫師了解以下知曉度，要求100%達標：醫院對每個手術醫師資格分級授權制度與程序（手術權限與其資格、能力相符），醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度程序；重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程；手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、規范；手術記錄和術后首程完成時間；手術后標本病理學檢查的規定與流程；術后管理制度與流程。32檢查方法（二十二）追蹤檢查之十三：抽四個科室病歷各5份，4級手術2例（其中1例是內植物為高值耗材）、重大手術1

23、例、急診手術1例，非計劃再手術1例主刀醫師的授權資格、能力相符（證明材料）患病病情評估、術前討論、手術小組醫師資質、手術治療計劃（方案）及實施記錄知情同意（手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等）預防使用抗菌素合理性重大、急診手術制度落實情況手術記錄及術后管理記錄及時性術后醫囑（術者）、術后監護記錄術后病情再評估及術后的后續治療計劃安排及指導術后特殊治療指征并發癥防、治“骨關節”、“脊柱手術”的風險評估中有無預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規與措施。33檢查方法（二十三）麻醉管理與持續改進1現場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實材料。執業麻醉師專業理論和技能培訓、考

24、核合格材料及心肺復蘇高級教程培訓材料。手術麻醉人員配置合理（平均日手術臺次按上1:1護2:1計算）。麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項內容），麻醉術前討論制度（高風險、新手術等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發癥處理規范與流程。科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作計劃、工作記錄，完善的規章制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個內容查）。科室質量與安全培訓計劃及培訓材料，定期開展麻醉質量評價 評價方式與工具。麻醉并發癥的預防、控制作為評價質量與安全的重點內容的材料，“手術安全檢查與手術風險評估制度”定期評價，執行情況。麻

25、醉質量數據庫的建立、麻醉質量安全相關數據（各種麻醉例數、心肺復蘇例數、麻醉復蘇實例數等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發梗阻、出復蘇室全麻患者steward評分4分等嚴重并發癥例數，各類術后患者自控鎮痛CPCA）。有無定期分析指標：數據變化趨勢和原因，年度麻醉質量報告。34檢查方法（二十四）現場檢查之二：麻醉手術后復蘇室手術臺與復蘇室床位3:1，醫護人員滿足需要。復蘇室設備：無創血壓、血氧飽和度及監護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。定期復蘇培訓及考核資料，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規定與流程，輸出患者有steward評價標準，完整的監護記錄及進、出準確時間。35檢查方法（二十五

26、）現場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范。疼痛治療醫、護資質和定期培訓、考核資料。鎮痛操作規范與流程，麻醉醫師執行及對鎮痛效果評價、記錄，有專用鎮痛治療材料、藥品，并合理使用。現場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。36檢查方法（二十六）抽查不同級別麻醉師以下知曉度，要求100%達標。麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執業資質，有無定期執業能力評價與再授權落實情況；抽2名麻醉師心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程；不同級別麻醉師崗位職責；對麻醉過程中的意外與并發癥處理規范

27、和流程；術中用血的制度與流程；科室定期質量考核與安全培訓內容、核心制度、診療常規、技術操作規范。37檢查方法（二十七）追蹤檢查之十四：接著手術科室5個病例或現場抽2例4級手術病例查麻醉師授權資格與能力（中級以上）麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點范圍、手術風險評估、術前麻醉準備重點工作、針對診斷擬施手術的麻醉選擇和麻醉風險評估及利弊評價）重大手術的麻醉術前討論每一位患者制訂麻醉計劃（包括擬施麻醉方式，所能發生的問題與對策，記錄在病歷中。） 麻醉中、麻醉前的各項準備變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫師同意指導及家屬知情記錄在病歷中（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病

28、例，并檢查回訪、總結分析資料）麻醉前知情同意執行情況（麻醉方案、術后鎮痛及風險等）、簽署知情同意書執行手術安全核查完整規范填寫麻醉單，充分體現過程麻醉中可能出現的意外與并發并發癥預案防治措施及處理規范與流程在方案中體現術中輸血指針PACU鎮痛治療的規范執行。38檢查方法（二十八）中醫管理與持續改進：1現場檢查：中醫科為一級臨床科室（人事科資料+醫療信息報表）有無獨立病區床位數（病床使用率及中醫治療率）有中醫門診（專業設置）。醫師、護士資格，科主任、護士長資質。中醫科工作制度，崗位職責，診療規范及培訓、教育材料。中醫會診制度、轉診制度及會診記錄本。中醫三級查房制度、中醫護理常規、操作規范。規范的

29、中藥房、中藥煎藥室（如實行外包需提供有質量保證的合同書）。中藥質量管理制度（采購、驗收、調劑、煎煮等質檢），中藥不良反應監測報告制度。中醫醫療質量與安全控制指標、方案、評價考核制度。中醫科質量管理小組及活動記錄、能否體現質控持續改進。2抽查醫生護士知曉率達100%。中醫科工作制度、崗位職責及診療規范、護理常規、技術操作規范。中藥房及煎藥室崗位職責。質控小組人員的崗位職責及質控指標、方案、評價考核制度。3抽查5份住院兩周以上病歷：查會診、轉診制度落實，中醫三級查房制度落實，中醫治療情況，病案等級評分。39檢查方法（二十九）康復科治療管理與持續改進1現場檢查：各項規章制度：以疾病、損傷的急性期臨床

30、康復為重點的康復指南和規范，住院患者康復治療的相關規定及會診制度（會診記錄本可體現根據病情與主管醫師共同商定治療計劃）。康復醫師、治療師、護理人員資質及專業知識、技能培訓考核材料。康復醫學醫療文書書寫要求與質控標準和康復意外緊急處置預案與流程以及上述培訓與考核材料。康復治療訓練記錄規范，診斷標準與流程和綜合應用作業療法、物理治療法、語言治療法等規定與流程。康復患者及家屬滿意度評價制度與流程及實施材料，定期康復治療與訓練效果評定的標準與程序（四個方面）。康復醫學診療活動評價指標和患者康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見評價規定。康復住院患者醫療安全管理制度和措施及預防并發癥、二次殘疾的措施。康

31、復醫學科質量與安全小組及工作計劃和工作記錄、工作職責。康復醫學科質量與安全管理制度、崗位職責、診療常規、操作規范及康復醫學科診療活動評價指標。康復醫學科質量與安全培訓計劃及培訓材料。40檢查方法（三十）2以下知曉度100%達標。康復治療計劃（方案）制定與實施的規范與程序，康復治療訓練 人員理論與技能現場考核。康復醫療文書書寫規范和質控標準、康復意外緊急處置預案和流程。康復治療訓練記錄規范、診斷標準與流程和綜合作業療法、物理治療法、語言治療法規定與流程及康復患者、家屬滿意度評價制度與流程，定期康復治療與訓練效果評定標準與程序（4個方面）。康復醫學科質量與安全培訓計劃、核心制度、崗位職責、診療規定

32、技術操作規范。41檢查方法（三十）3追蹤檢查之十五：門診急性運動系統損傷和住院顱腦外傷或中風后遺癥、腦癱各1例康復醫師對每個患者有明確診斷與功能評估制定康復治療計劃，體現臨床早期康復介入服務康復醫師、治療師、護士、患者及家屬共同落實康復計劃康復計劃的各種程序與訓練目的、方向性、期間、預后預測、禁忌、預期目標、患者承受能力等各情同意落實和家屬參與康復治療，有詳細記錄規范的醫療文書（診療標準與規范、按規定實施的各種康復訓練治療和訓練過程記錄規范）康復治療與治療效果評定（4個方面）記錄患者及家屬評價記錄。42檢查方法（三十一）疼痛治療管理與持續改進1醫院疼痛治療的執業許可（執業許可證），醫師經專業培

33、訓有相應執業資格、執業范圍。2疼痛科設置完整，有工作制度、崗位職責、診療常規、技術操作規范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強度量化評估標準。疼痛診療方案制定原則（規范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規范與程序。疼痛治療風險與處置預案（包括常見并發癥、藥物不良反應的預防，高風險操作及各類風險的處置預案）以及醫護培訓教育材料，疼痛治療知情同意規范（有創鎮痛有書面同意書）。對疼痛患者進行疼痛知識的宣教材料。3科室質量與安全管理小組及活動記錄。質量與安全管理制度和質控指標。43檢查方法（三十二）醫用氧艙管理與持續改建（可選）1設置：具備省級衛生行政部門頒發醫用氧艙設置批準書、醫用氧艙使用證、醫

34、用氧艙備宗表在有效期內。醫用氧艙設置在耐火一、二級建筑內，有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實行單通道設計，有治療等候區、氧艙區、診斷室、搶救室、醫護辦公室、消毒間，無自行改變原設計情況艙體結構、供排氧及供排氣系統；原設計的氧艙加壓介質和增加吸氧罩（建筑與原設計文檔保存完整）。2制度：根據醫用氧艙使用安全技術規定、運用氧艙安全管理規定、醫用氧艙操作規程制定的醫院相關醫療護理常規管理制度、安全操作規程與流程及工作人員培訓材料。醫用氧艙各級各類人員的崗位職責，進艙工作人員安全教育制度（2個方面）。控制氧流度制度與流程（2個方面），高壓氧治療的適應證、禁忌癥，執行醫囑制度和流程，心理

35、護理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫護陪艙實施救治的規定。高壓氧治療的工作流程、預防各種氣源操作的措施及應急預案。醫用氧艙定期檢驗的規定（一年和三年期）。醫用氧艙內發生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關人員的職責、協調機制。44檢查方法（三十三）3人員資質和配置：醫用氧艙的操作人員必須提供衛生部指定機構的培訓和考核證書及專業資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫師、護士和技術人員。均有上崗證、人員結構滿足診療工作需要。氧艙維護、維修技術人員持有國家特殊設備局認證的有效期內的上崗證。以下知曉度達100%：各級各類人員的崗位職責，醫療護理常規，氧艙安全管理制度

36、，安全操作規程，進艙安全教育制度與內容，氧流度控制崗位職責及履行程序，氧艙“突發意外情況”及處理措施和方案及履行程序。5。科室質量與安全管理小組及活動記錄，質量與安全管理制度，崗位職責，診療規范，質量安全指標及全程監控管理、評價記錄，有適宜的評價方式與質量管理工具，定期開展高壓氧治療質量評價。質量與安全管理培訓計劃及培訓材料（包括質量改進和患者安全知識培訓）。45檢查方法（三十四） 放射治療管理與持續改進（可選）1。設置：衛生行政部門核準的“放射治療”診療科目（執業許可證）。機房建筑取得國家的合格證書并定期核準與校驗。放射治療設備有放射診療許可證、大型醫用設備配制許可證，放射部門在相關放射設備

37、和放射場所設置以明顯警示標識。 基本設備：在線加速器或鈷-60治療機、后裝治療機、模擬定位機、三維計劃治療系統及驗證設備。所有設備證件齊全，符合國家準入標準。 基本技術：三維造形放療或高強放射達50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術前或術后放療。基本技術管理符合醫療技術臨床應用管理辦法要求。 人員配備：臨床放射腫瘤醫師、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護理人員均有準入資格證，且人員配備符合醫院規模和功能定位。相關人員基本技術培訓與考核資料，工作人員均要佩戴個人放射劑量計。46檢查方法（三十五） 2各項規章制度：放射治療效果評價的規范與流程，放療毒副作用的評價標準及記錄。疑難、重癥

38、病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護維修和檢測制度、放射治療機器使用有操作指南、規范的程序及必要聯動設置及定期對相關人員培訓資料。患者與工作人員放射防護制度、相關人員有放射防護培訓證書。放射治療醫師資格及分級授權管理制度與程序（具體材料）、每年對技術能力評價與再授權制度及材料。各級各類人員繼教計劃及具體落實材料。各級各類人員崗位職責與技術能力標準。討論制定放射治療計劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認程序、放射治療定位精確與計量準確的相關程序及這些制度程序的培訓材料。放射治療過程中根據患者情況及時調整放療計劃的相關程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項醫療管理制度、操

39、作規范和流程及相應的培訓計劃和培訓資料。放射治療意外應急預案，預防意外的處置措施、規范與流程及培訓資料。醫院對放射人員心肺復蘇技能培訓的規定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進行標準的規定和記錄資料。 47檢查方法（三十六）3以下知曉度達100%：相關人員掌握相應放射基本技術，相關人員對本崗位職責和履行，對治療過程中調整放療計劃程序與內容以及如何履行“知情同意”程序、記錄，對各項醫療管理制度、操作規范。對放射治療裝置操作維護維修和檢測制度及放射治療機器操作指南規范等知識，放射治療意外應急預案及預防意外的措施，心肺復蘇功能掌握。4調取2份腫瘤放射治療病歷采取的治療符合技術項目規定治療及操作人員資質符合授權資質知情