1、 *醫(yī)院(yyun)感染(gnrn)管理工作手冊(cè)（ 年度(nind)） 科室 *醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊(cè)使用(shyng)說(shuō)明根據(jù)醫(yī)院感染(gnrn)管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染(gnrn)管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了*醫(yī)院感染管理手冊(cè)。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照?qǐng)?zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計(jì)劃和開(kāi)展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測(cè)記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無(wú)菌物品、紫外線

2、燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、 本手冊(cè)是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項(xiàng)內(nèi)容必須如實(shí)填寫(xiě)，字跡清楚。2、 本手冊(cè)應(yīng)由監(jiān)控小組長(zhǎng)（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）妥善保管，不得讓無(wú)關(guān)人員隨意翻閱。3、 院感科工作人員將定期對(duì)科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)于存在問(wèn)題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會(huì)議上有記錄，并提出整改措施。4、 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁(yè)。5、 本手冊(cè)按年度編印，每年一冊(cè)。每科室(ksh)一冊(cè)，每年初更換新冊(cè)，同時(shí)交回舊冊(cè)，有院感科集中保管備查。目 錄臨床(ln chun)科室醫(yī)院(yyun)感染管理小組職

3、責(zé) 5 頁(yè) 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 6 頁(yè) 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 7 頁(yè) 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 8 頁(yè) 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 9 頁(yè) 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 10 頁(yè) 1月份監(jiān)測(cè)登記表 11 頁(yè) 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 12 頁(yè)2月份監(jiān)測(cè)登記表 13 頁(yè)2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 14 頁(yè)3月份監(jiān)測(cè)登記表 15 頁(yè) 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 16 頁(yè)一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 17 頁(yè)一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 18 頁(yè) 19 頁(yè)一季度醫(yī)院感染病例登記表 20 頁(yè)一季度抗生素使用登記表 21 頁(yè)一季度職業(yè)暴露登記表 22 頁(yè)4月份監(jiān)測(cè)登記表 23 頁(yè)

4、4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 24 頁(yè) 5月份監(jiān)測(cè)登記表 25 頁(yè)5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 26 頁(yè)6月份監(jiān)測(cè)登記表 27 頁(yè) 6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 28 頁(yè)二季度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)記錄 29 頁(yè)二季度醫(yī)院感染管理(gunl)活動(dòng)記錄 30 頁(yè) 31 頁(yè)二季度醫(yī)院(yyun)感染病例登記表 32 頁(yè)二季度抗生素使用登記表 33 頁(yè)二季度職業(yè)暴露登記表 34 頁(yè)7月份監(jiān)測(cè)登記表 35 頁(yè)7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 36 頁(yè) 8月份監(jiān)測(cè)登記表 37 頁(yè)8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 38 頁(yè)9月份監(jiān)測(cè)登記表 39 頁(yè) 9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 40 頁(yè)三季度醫(yī)院感

5、染培訓(xùn)記錄 41 頁(yè)三季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 42 頁(yè) 43 頁(yè)三季度醫(yī)院感染病例登記表 44 頁(yè)三季度抗生素使用登記表 45 頁(yè)三季度職業(yè)暴露登記表 46 頁(yè)10月份監(jiān)測(cè)登記表 47 頁(yè)10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 48 頁(yè)11月份監(jiān)測(cè)登記表 49 頁(yè)11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 50 頁(yè)12月份監(jiān)測(cè)登記表 51 頁(yè) 12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 52 頁(yè)四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 53 頁(yè)四季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)記錄 54 頁(yè) 55 頁(yè)四季度醫(yī)院感染病例登記表 56 頁(yè)四季度抗生素使用登記表 57 頁(yè)四季度職業(yè)暴露登記表 58 頁(yè)上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記錄 59 頁(yè)下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)記

6、錄 60 頁(yè) 本年度醫(yī)院感染病例匯總表 61 頁(yè)多重耐藥菌感染病例登記表 62 頁(yè)醫(yī)院感染管理小組年度工作(gngzu)總結(jié) 63 頁(yè)監(jiān)測(cè)(jin c)報(bào)告單粘貼處： 64、65、66 頁(yè) 醫(yī)院感染管理(gunl)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 67、68 頁(yè) 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。五、督促本科室人

7、員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對(duì)保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記。九、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開(kāi)的醫(yī)院感染管理會(huì)議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。四、對(duì)本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)

8、測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室(ksh)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)(hubo)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄(jl)完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)

9、行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)療廢物安全管理等項(xiàng)工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋。六、對(duì)住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識(shí)正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，

10、查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院(yyun)感染管理小組成員組 長(zhǎng)： 副 組 長(zhǎng)： 監(jiān)控(jin kn)醫(yī)生： 監(jiān)控(jin kn)護(hù)士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計(jì)劃 科主任： 1月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科(r k)病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各

11、類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 2月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境(hunjng)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室

12、、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 3月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境(h

13、unjng)：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 一季度醫(yī)院感染(gnrn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)(hu dng)記錄時(shí) 間

14、： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會(huì) 人（簽名(qin mng)）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 一季度醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表 編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）一季度抗生素使用登記表月 份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均 一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj) 例4月份(yufn)監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本

15、監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染(gnrn)管理質(zhì)量考核記錄得分(d fn) 扣分 存在(cnzi)問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 5月份(y

16、ufn)監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任：

17、 護(hù)士長(zhǎng)： 6月份(yufn)監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施

18、及落實(shí)情況： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 二季度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 二季度醫(yī)院感染管理活動(dòng)(hu dng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會(huì) 人（簽名(qin mng)）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 二季度(jd)醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月(bn yu)出院人數(shù) 感染率： （10）本月無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)感染率： （1.5）二季度抗生素使用登記表月份病人

19、住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均 二季度職業(yè)(zhy)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj) 例7月份(yufn)監(jiān)測(cè)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu

20、/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)(lush)情況： 科主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 8月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi) 容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科(r k)病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；

21、進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 9月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cf

22、u/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)(lush)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 三季度(jd)醫(yī)院感染(gnrn)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 三季度醫(yī)院感染管理(gunl)活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會(huì) 人（簽名(qin mng)）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 三季度(jd)醫(yī)院(yyun)感染病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診

23、斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj) 例10月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注

24、射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 11月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境

25、：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射(zhsh)室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 12月份(yufn)監(jiān)測(cè)(jin c)登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因報(bào)告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測(cè)醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)消毒液、無(wú)菌物品滅菌

26、效果監(jiān)測(cè)說(shuō)明(shumng):類環(huán)境：兒科病房(bngfng)、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m,物體(wt)表面10cfu/cm,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm。使用中消毒液100cfu/ml,無(wú)菌器械保存液應(yīng)無(wú)菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無(wú)菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問(wèn)題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長(zhǎng)： 四季度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)(pixn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)(pixn)內(nèi)容： 四季度

27、醫(yī)院(yyun)感染管理活動(dòng)記錄時(shí) 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄(jl)人 參 會(huì) 人（簽名(qin mng)）： . 會(huì)議主題： 會(huì)議內(nèi)容： . 四季度(jd)醫(yī)院感染(gnrn)病例登記表編號(hào)住院號(hào)姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報(bào)告123456789101112131415161718本月出院(ch yun)人數(shù) 感染率： （10）本月(bn yu)無(wú)菌手術(shù)數(shù)： 無(wú)菌手術(shù)(shush)感染率： （1.5）四季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報(bào)告 本季度合計(jì)(hj)

28、 例上半年紫外燈管監(jiān)測(cè)(jin c)記錄日期科室燈管編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管照射(zhosh)強(qiáng)度70uWcm2每半年檢測(cè)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。下半年紫外燈管監(jiān)測(cè)(jin c)記錄日 期科室燈管編號(hào)監(jiān)測(cè)結(jié)果監(jiān)測(cè)人紫外線燈管照射(zhosh)強(qiáng)度70uWcm2每半年檢測(cè)(jin c)一次，低于者應(yīng)隨時(shí)更換。本年度醫(yī)院感染病例匯總表月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無(wú)菌手術(shù)感染率月 份感染人數(shù)出院人數(shù)感染率細(xì)菌培養(yǎng)率無(wú)菌手術(shù)感染率172839410511612多重耐藥菌感染(gnrn)病例登記表編號(hào)姓名住院號(hào)臨床診斷檢出標(biāo)本病原體抗生素耐藥情況主治醫(yī)師備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VR

29、E、鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn)、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌(gnjn)科細(xì)菌醫(yī)院(yyun)感染管理小組年度工作總結(jié) 科主任： 監(jiān)測(cè)(jin c)報(bào)告單粘貼處：監(jiān)測(cè)(jin c)報(bào)告單粘貼處：監(jiān)測(cè)(jin c)報(bào)告單粘貼處：臨床(ln chun)科室醫(yī)院感染(gnrn)管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 科室(ksh) 時(shí)間： 總分：100分 得分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分（一）制度建設(shè)10分1. 組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/31.5醫(yī)院感

30、染控制基本知識(shí)掌握情況5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項(xiàng)扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、2.2 消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全2.3定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄2.4醫(yī)院感染手冊(cè)完成情況5分 未建文檔本不得分，文件、報(bào)告等資料不全扣3分，缺一項(xiàng)扣1分未完成扣3分（二）無(wú)菌原則20分嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小

31、時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí)；無(wú)菌藥液開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理無(wú)菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩7.進(jìn)行無(wú)菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無(wú)菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實(shí)地查看一項(xiàng)不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.治療室、換藥室等每日紫外線消毒1次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡镁凭潦貌⒂涗?.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室的治療車(chē)、查房車(chē)配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無(wú)菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更2換、消毒2次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換2次