1、 臨床用藥安全與藥品風(fēng)險防范 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 患者十大安全目標(biāo)管理王孝瓊護(hù)理安全管理患者安全十大目標(biāo)（1）確立查對制度，識別患者身份；（2）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 ；（4）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（6）臨床“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件；（10）患者參與醫(yī)療安全。中國醫(yī)院評審叢書4:醫(yī)院患者安全目標(biāo)手冊 用安全很重要用藥安全風(fēng)險防范的概念

2、患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良 事件報告中約占1/3。用藥安全是患者安全的重要組成部分,是醫(yī)療質(zhì)量的核心！用藥安全風(fēng)險防范是通過對醫(yī)院藥物使用過程中風(fēng)險因素的收集、分析、制定防范措施，從而保障患者用藥安全，避免職業(yè)風(fēng)險，創(chuàng)建良好職業(yè)環(huán)境。從技術(shù)上、組織上和管理上采取有利的措施，解決和消除不安全因素，防止事故的發(fā)生。安全問題 不容忽視 內(nèi) 容藥品風(fēng)險組成 1 口服給藥安全風(fēng)險2 注射給藥安全風(fēng)險3安全用藥風(fēng)險防范措施4藥品風(fēng)險天然風(fēng)險藥品的不良反應(yīng)已知的未知的人為風(fēng)險不合理用藥藥品質(zhì)量問題用藥差錯社會管理因素認(rèn)知局限藥品風(fēng)險的組成729藥品風(fēng)險的類型-按可控性分類可控制風(fēng)險：指可預(yù)測并可

3、采取相應(yīng)措施加以控制的 風(fēng)險-已知藥品ADR、藥品標(biāo)示和包裝錯誤、 用藥錯誤、藥品質(zhì)量缺陷所致風(fēng)險(多屬人為風(fēng)險)不可控制風(fēng)險：如果風(fēng)險因素不確定、不可預(yù)測，故 不可控制-非預(yù)期藥品不良事件(多屬天然風(fēng)險)風(fēng)險可控性的相對性 隨著對藥品信息的積累及風(fēng)險管理水平的提高， 有些不可控制風(fēng)險亦可變?yōu)榭煽刂骑L(fēng)險。藥品天然風(fēng)險9藥物不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。 已知:可控未知：不可控10不合理用藥1.錯誤的診斷2.錯誤的服法3.推廣的效用4.醫(yī)院的管理5.健康保障的政策6.藥品質(zhì)量問題1.藥品生產(chǎn)管理漏洞2.基于成本考慮的系統(tǒng)誤差3.藥品監(jiān)督管理政策、制度及其執(zhí)行4

4、.藥品價格政策及其影響5.市場之亂象6用藥差錯1.醫(yī)療管理系統(tǒng)用藥流程管理漏洞2.用藥流程參與者的責(zé)任心3.不斷總結(jié)的糾錯機(jī)制的缺乏4社會管理因素1.醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計2.藥品價格機(jī)制設(shè)計3.藥品監(jiān)督管理機(jī)制制度設(shè)計4.公眾健康教育機(jī)制和制度設(shè)計5.產(chǎn)業(yè)發(fā)展的規(guī)劃6認(rèn)知局限可控 用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的能夠損害。-藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤會導(dǎo)致患者的傷害，二者是藥物不良事件的重要組成部分。-ADR是藥品的自然屬性，而用藥錯誤屬于認(rèn)為疏忽。中國用藥錯誤管理專家共識J藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（6）321-325

5、.用藥錯誤中國用藥錯誤管理專家共識J藥物不良反應(yīng)雜志，2014，16（6）321-325.ADR與用藥錯誤的區(qū)別藥物不良反應(yīng)用藥錯誤危害程度：輕嚴(yán)重危害程度：輕嚴(yán)重隱匿程度：低隱匿程度：高發(fā)生頻率：高發(fā)生頻率：高法律責(zé)任關(guān)聯(lián)：低法律責(zé)任關(guān)聯(lián)：高文化關(guān)聯(lián)：低文化關(guān)聯(lián)：高制度保障：有制度保障：無報告系統(tǒng)：完善報告系統(tǒng)：不完善1口服給藥安全風(fēng)險 -緩控釋制劑的應(yīng)用患者，男，68歲，診斷：高血壓。處方：非洛地平緩釋片（商品名波依定），2.5mg10用法：2.5mg，qd，口服。服用非洛地平緩釋片1年多，血壓穩(wěn)定。由于近期醫(yī)院藥房缺藥，在藥店購買波依定（5mg10片），半片/次，一日一次。感到血壓控制不

6、穩(wěn)。詢問是否藥店藥品質(zhì)量有問題。案例1分析：由緩控釋制劑的工藝和釋藥原理可知，這種掰開的服藥方式將破壞用于控制藥物釋放的包衣膜、骨架或滲透泵結(jié)構(gòu)，從而造成藥物快速釋放。由于緩控釋制劑的劑量通常是普通制劑的2倍以上，因此藥物突釋造成的血藥濃度增高有可能導(dǎo)致患者感覺不適或中毒。案例1為了改善患者依從性和制劑療效、安全性，有些藥物需要特殊工藝制造，如：緩釋片、膠囊；控釋片、膠囊，其緩控釋的機(jī)理也是多種多樣，其優(yōu)點有：緩控釋制劑延長給藥間隔，減少服藥頻率，提高服藥順應(yīng)性；血濃平穩(wěn)，避免峰谷現(xiàn)象，降低毒副作用；降低胃腸道刺激；提高生物利用度；減少給藥總劑量。緩控釋制劑單片藥物劑量一般較普通制劑藥物含量高

7、出幾倍， 經(jīng)研磨后服用會破壞緩釋結(jié)構(gòu)， 使藥物成分突然釋放， 造成血藥濃度達(dá)高峰， 毒副作用增加， 甚至中毒。 如降壓藥、 平喘藥的緩釋制劑， 一旦大劑量釋放， 將造成嚴(yán)重后果。緩控釋制劑2003年美國疾控中心報道，1例患者因同時服用研碎的硝苯地平緩釋片和拉貝洛爾，出現(xiàn)心動過緩伴低血壓，最終死亡。分析：當(dāng)口服緩釋藥物被研碎后，它的緩釋特性遭到破壞，導(dǎo)致生物利用度迅速升高，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，而合用拉貝洛爾又抑制了心率的代償性增高，出現(xiàn)心動過緩伴低血壓，最終死亡。案例2一般不宜碾碎或咀嚼服用。有的制劑工藝比較特殊，藥片上有刻痕，說明書上注明可分割服用。需詳細(xì)閱讀藥品說明書或征詢醫(yī)生意見。緩控釋

8、制劑正確用法臨床常用緩控釋制劑舉例 劉先生因肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛住院，期間醫(yī)師處方芬太尼透皮貼劑（4.2 g/貼），每72小時1次，1次1貼外用。因時值冬季，家人擔(dān)心劉先生在病房受涼，特意將一手爐給劉先生保暖，但劉先生在使用貼劑2天后出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)是手爐靠近貼藥部位，使該部位體溫升高，促使應(yīng)該穩(wěn)定釋放藥物的貼劑釋藥速度加快，引起不良反應(yīng)。案例3控釋透皮貼劑（或透皮藥物傳遞系統(tǒng)），主要指藥物從特殊設(shè)計的裝置釋放，通過完整的皮膚，進(jìn)入全身血液系統(tǒng)的控釋給藥劑型。與傳統(tǒng)的貼劑不同， 藥物并不是在敷貼局部起作用，而是透過皮膚吸收后發(fā)揮全身作用。護(hù)士首先應(yīng)掌握藥膜的使用方法，

9、指導(dǎo)患者正確使用。 控釋透皮貼劑給藥芬太尼透皮貼劑應(yīng)將其粘貼于軀干或上臂、大腿內(nèi)側(cè)，而不是局部疼痛的區(qū)域。使用前用溫水清洗粘貼部位，待皮膚干燥后，啟封藥膜用手掌魚際稍用力向四周粘貼，輕壓30s，使藥膜平整，不應(yīng)有氣泡。每天觀察藥膜邊緣有無松開，若使用中發(fā)生脫落現(xiàn)象，應(yīng)將其固定。 分析 芬太尼透皮貼劑是一種持續(xù)釋放藥物通過皮膚吸收的控釋劑型。但當(dāng)皮膚溫度升至40時，血清芬太尼的濃度約提高1/3。-發(fā)熱患者使用時應(yīng)監(jiān)測其阿片類藥物副作用，必要時應(yīng)調(diào)整劑量。-患者應(yīng)避免將其貼用部位直接與熱源接觸，如加熱墊、電熱毯、加熱水床、烤燈或日照燈、強(qiáng)烈的日光浴、熱水瓶、長時間的熱水浴、蒸汽浴及溫泉浴等。案例3

10、分析患者，男，68歲，診斷：高血壓。處方：非洛地平緩釋片（商品名波依定），2.5mg10用法：2.5mg，qd，口服。服用非洛地平緩釋片1年多，血壓穩(wěn)定。由于近期醫(yī)院藥房缺藥，在藥店購買波依定（5mg10片），半片/次，一日一次。感到血壓控制不穩(wěn)。詢問是否藥店藥品質(zhì)量有問題。案例1人為風(fēng)險 劉先生因肺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛住院，期間醫(yī)師處方芬太尼透皮貼劑（4.2 g/貼），每72小時1次，1次1貼外用。因時值冬季，家人擔(dān)心劉先生在病房受涼，特意將一手爐給劉先生保暖，但劉先生在使用貼劑2天后出現(xiàn)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)是手爐靠近貼藥部位，使該部位體溫升高，促使應(yīng)該穩(wěn)定釋放藥物的貼劑釋藥速

11、度加快，引起不良反應(yīng)。案例3人為風(fēng)險溫馨提示和患者一起閱讀藥品說明書與注意事項, 讓患者充分了解藥物的劑型特點，向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)正確服藥方法叮囑患者在自行改變服藥方法或劑量時, 一定事先與醫(yī)護(hù)人員或藥師交談, 以肯定服藥方法是正確的；某些緩控釋制劑的部分結(jié)構(gòu)在胃腸道中不會被破壞，最后隨糞便排出體外。 72歲的藺老漢患有高血壓，平日里吃藥不規(guī)律，經(jīng)常是覺得血壓高了才吃藥。幾天前的傍晚，藺老漢感覺血壓有點高，于是睡前吃了兩片降壓藥。第二天早上，家人發(fā)現(xiàn)藺老漢說話不清楚，肢體活動也不靈活了。家人把他送到醫(yī)院，確診為腦血栓。案例4高血壓病人服藥有講究 藺老漢的例子給我們敲響了警鐘，特別是冬季，溫度變化較

12、大，會導(dǎo)致很多患者血壓升高。這個季節(jié)應(yīng)經(jīng)常測量血壓，即使沒有癥狀也要定時服用降壓藥，也不要隨意停藥。晚上睡眠后新陳代謝降低，血壓比白天平均下降20%左右，睡前服用的降壓藥會讓血壓值更低，導(dǎo)致血流速度減慢，容易形成血栓。 2注射劑用藥安全隱患 -賦形劑與藥物穩(wěn)定性不安全或不合理使用帶來的問題由于注射劑自身特點帶來的問題由于應(yīng)用高危注射藥物帶來的問題注射劑的安全問題123小容量注射劑的附加劑 亞硫酸鹽 丙二醇 碳酸鹽 葡萄糖酸鈣 EDTA-2Na 聚山梨酯類 34亞硫酸鹽（sulfites） 微量的亞硫酸氫鈉和亞硫酸鈉均能顯著延長部分的活化凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT），極低濃度的

13、亞硫酸氫鈉就能完全阻礙尿激酶溶解纖維蛋白的活性臨床在使用尿激酶溶栓時，須高度重視含亞硫酸鹽的其他注射劑的配伍。有些注射劑所致的過敏反應(yīng)（癥狀有哮喘、呼吸急迫、呼吸衰竭、蕁麻疹、結(jié)膜炎等）和肝毒性也和Sulfites直接有關(guān)。 含亞硫酸鹽(sulfites)附加劑的注射液在注射液中作為氧化劑廣泛使用，如維生素C，腎上腺素、地塞米松、多巴酚丁胺、多巴胺、去甲腎上腺素、苯腎上腺素、普魯卡因胺、毒扁豆堿、葡醛內(nèi)酯、氨基酸輸液、ATP注射液等。 39滴眼劑、滴鼻劑中的防腐劑 防腐劑起著阻止微生物生長 ，保持藥劑穩(wěn)定的作 用。長期使用含有防腐劑 的滴眼劑引起眼表面 的 免 疫 病 理 學(xué) 改 變 ，導(dǎo) 致

14、 明 顯 的 細(xì) 胞 毒 性 。 Be c q u e t 等人研究了滴眼劑常用防腐劑 ( 硫 柳 汞，苯扎氯銨，芐乙銨 ，羥苯甲酯等 )對 鼠角膜 、結(jié)膜 表面的組織病理學(xué)影響 ,與對照組比較 ，所有防腐劑都引起角膜 、結(jié)膜損傷 ，包括角膜基質(zhì)和上皮細(xì)胞不同程度的角質(zhì)化和炎性浸 潤 ,且損傷程度沒有顯著差別,故長期使用含防腐劑的滴眼劑 ，產(chǎn)生 眼部炎癥反 應(yīng) ，也增加了青光眼濾過術(shù)后纖維組織增生的發(fā)生率 ，甚至使手術(shù)失敗。不安全或不合理使用帶來的問題由于注射劑自身特點帶來的問題由于應(yīng)用高危注射藥物帶來的問題注射劑的安全問題123部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性青霉素類限定時間 原因青霉素現(xiàn)配現(xiàn)用青霉

15、素類結(jié)構(gòu)中含有內(nèi)酰胺環(huán)，水溶液中內(nèi)酰胺環(huán)極易裂解，使藥物失活。阿莫西林鈉克拉維酸鉀現(xiàn)配現(xiàn)用阿莫西林舒巴坦鈉現(xiàn)配現(xiàn)用氨芐西林現(xiàn)配現(xiàn)用氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩(wěn)定性愈差；穩(wěn)定性還因葡萄糖、果糖和乳酸等溶劑的存在而降低。羧芐西林新鮮配制濃度較高的羧芐西林鈉溶液可形成多聚體。頭孢類限定時間原因頭孢甲肟12h內(nèi)使用（1）頭孢類藥物結(jié)構(gòu)中含有內(nèi)酰胺環(huán)，因此易裂解。（2）此外，頭孢類藥物在溶劑中因pH及含量變化較大，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)中順式異構(gòu)體向反式異構(gòu)體轉(zhuǎn)化，使得顏色加深。頭孢匹胺現(xiàn)配現(xiàn)用，用糖鹽溶解增加穩(wěn)定性頭孢唑肟不超過7h頭孢米諾溶解后立即使用亞胺培南-西司他丁室溫下4h內(nèi)使用部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性抗真菌

16、藥物限定時間 原因兩性霉素B脂質(zhì)體現(xiàn)配現(xiàn)用含多烯結(jié)構(gòu)，放置時膠體分散，且光照會使其含量下降。卡泊芬凈現(xiàn)配現(xiàn)用光照使藥物降解伏立康唑現(xiàn)配現(xiàn)用部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性消化系統(tǒng)藥物限定時間 原因奧美拉唑（原研）2h內(nèi)使用（1）質(zhì)子泵抑制劑，結(jié)構(gòu)中含亞磺酰基，在水溶液中易水解；（2）由于輸液容量大，導(dǎo)致pH值降低，pH降至7時，藥物降解，藥液變色失效。（3）光照也會使藥物降解變色。奧美拉唑（國產(chǎn)）4h內(nèi)使用泮托拉唑鈉3h埃索美拉唑立即使用西咪替丁現(xiàn)配現(xiàn)用結(jié)構(gòu)中含氰基，在水溶液易水解；還原型谷胱甘肽室溫下2h內(nèi)使用谷胱甘肽是含有巰基的三肽類化合物，其水溶液在空氣中易氧化成氧化型谷胱甘肽。 奧曲肽（原研）

17、立即使用烏司他丁現(xiàn)配現(xiàn)用部分靜脈注射藥物的穩(wěn)定性心血管系統(tǒng)藥物限定時間 原因前列地爾2h內(nèi)使用（1）劑型為脂肪乳，放置會發(fā)生電位改變、破乳，使藥物失效；（2）易發(fā)生光敏反應(yīng)，使藥物失效；內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物限定時間 原因胰島素現(xiàn)配現(xiàn)用是蛋白多肽，在溶液中逐漸締合成二聚體、六聚體和多聚體，伴隨溶解度下降出現(xiàn)沉淀；神經(jīng)系統(tǒng)藥物限定時間 原因甲鈷胺現(xiàn)配現(xiàn)用易發(fā)生光解反應(yīng)，開封后立即使用的同時，注意避光。硫辛酸6h內(nèi)穩(wěn)定 患者女，78歲，因“惡心、嘔吐、反酸、腹瀉3天”入院 既往有胃潰瘍、反流性食管炎病史，患者自述已治愈;2型糖尿病病史2年，目前規(guī)律口服瑞格列奈1mg，3次/天，不規(guī)律服用阿卡波糖片。 考慮

18、患者既往有胃潰瘍、反流性食管炎病史，給予注射用奧美拉唑鈉20mg溶于100ml0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以緩解患者惡心、嘔吐、反酸癥狀;考慮患者腹瀉可能因細(xì)菌感染所致，給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3g靜脈滴注。靜脈滴注乳酸左氧氟沙星約10min后患者出現(xiàn)大汗、心慌，面色蒼白、意識淡漠，即測血糖為3.0mmol/L。暫停靜脈滴注乳酸左氧氟沙星，靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液500ml，并進(jìn)食糖塊、面包。約5min后，患者面色轉(zhuǎn)紅潤，言語清楚，癥狀好轉(zhuǎn)，但未復(fù)測血糖。案例5醫(yī)師考慮患者靜脈滴注奧美拉唑鈉后繼續(xù)給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液僅10min，認(rèn)為奧美拉唑鈉引起低血糖的可能性較大，故

19、恢復(fù)靜脈滴注乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。約5min后患者再次出現(xiàn)大汗、心慌、意識淡漠等癥狀，復(fù)測血糖1.9mmol/L。立即停用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，靜脈推注50%葡萄糖注射液20ml后靜脈滴注5%葡萄糖注射液500ml，約10min后患者低血糖癥狀消失，意識恢復(fù)。輸液結(jié)束后，復(fù)測血糖9.6mmol/L。案例5分析： 1.提示低血糖系乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液所致。 2.乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液說明書提示該藥與口服降糖藥同時使用可能引起低血糖，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者的血糖，一旦發(fā)生低血糖應(yīng)立即停藥，并給予對癥處理。國內(nèi)外已有多例左氧氟沙星致低血糖的相關(guān)報告，出現(xiàn)此不良反應(yīng)者多合并糖尿病，但也有無糖尿病者。能引起低血糖反應(yīng)的其他喹諾酮類藥物包括加替沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。老年糖尿病患者、老年腎功能不全者應(yīng)用左氧氟沙星時易誘發(fā)低血糖，出現(xiàn)低血糖的時間多在用藥初期，也有在用藥7d后才出現(xiàn)的報告 。本案提醒醫(yī)務(wù)人員，對采用胰島素治療或口