1、困難氣道的處理氣道困難概念 美國麻醉醫師協會(ASA)作了如下定義：氣道困難，是指在經過常規訓練的麻醉醫師的管理下患者發生面罩通氣和(或)困難氣管插管；面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，使麻醉前sp0290的患者無法維持Sp02在90以上；喉鏡暴露困難是指在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分；困難氣管插管(dificulttrachealintubation)是指常規喉鏡下插管時間超過10min或插管次數超過3次。一.概述定義:一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難。尚無統一衡量標準。氣道困難的程度分級：Mlalampati分級 患者取坐位，盡可能張嘴并伸出舌頭，

2、根據所能見到的口咽結構進行分級：I級可見咽腭弓、軟腭、懸雍垂；級可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮蓋；級僅能見到軟腭；級能見到舌根，無法看到軟腭。隨著分級增加，困難插管的發生率也升高。 并發癥：氣道的直接損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、心血管系統的興奮或抑制、腦損傷等原因：1、氣道解剖異常：解剖生理變異（短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬合、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大等）、局部或全身性疾病影響、創傷后致畸形等。2、局部或全身疾患：肌肉骨骼病（頸椎強直、顳下頜關節強直、彌漫性骨質增生和莖突舌骨韌帶鈣化等）、內分泌病（肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、糖尿病等）、炎癥和腫瘤等。

3、3、局部炎性反應：壞疽性口腔炎、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫等。 4、頜面部損傷：外傷、燒傷及瘢痕粘連 5、其他：飽食、妊娠、循環功能不穩定、呼吸功能不全等。氣道困難的識別：1、病史：喉鳴、打鼾、手術、外傷史，全身疾病情況，如呼吸功能損害和心血管疾病等。2、一般檢查：目測解剖外形，張口度，舌咽大小，頸部活動度，下頜間隙等。3、其他檢查：影像學檢查，喉鏡檢查。 二、處理方法預計氣道困難的病人，應在術前制定出可靠的插管方法，準備所需的特殊器具及各種搶救預案。鎮靜和局麻下進行氣管插管，不得輕易作全麻誘導。預計有困難氣管插管的常備器械： 面罩各種類型和型號的喉鏡 各種類型和型號的口咽通氣道和鼻咽通氣

4、道，緊急氣管切開器械 纖維支氣管鏡(FOB)：是目前處理困難插管最理想的方法之一，最大優點是患者在保持自然頭位下完成插管，對口腔、咽喉粘膜組織損傷小。可吸痰給氧，安全性較高。 光棒(1ightwand)：是一根前端帶光源、整體可彎曲塑型的引導管。其進入聲門的標志是在與環甲膜部位相對應的皮膚上可觀察到清晰的橢圓形透亮點。操作應在充分表面麻醉下進行。要注意室內最好保持黑暗，從頸部觀察到的光亮度要明顯，否則可能不在氣管內。喉罩(1aryngealmaskairway，LMA) 放置LMA可不需肌松，不用喉鏡，對心血管的影響小，不會造成聲門、氣管內損傷，緊急狀態下應用有獨特優勢。美國麻醉醫師協會將其列

5、為“無法通氣、無法插管”困難氣道的急救方法，而且使用插管型喉罩還可經喉罩完成氣管插管。 食管氣管聯合導管(Esophagelatrachealcombitube，ETC)它兼有食管封閉式導氣管和常規氣管內插管的聯合功能，導管無論進入食管或氣管，都無需再次插管，只要改變通氣管即可正確通氣。操作簡單有效，可用來替代氣管導管用于緊急氣道管理。有研究指出，用ETC進行機械通氣時有明顯的氣流阻力，具體應用時要注意這一點。常見困難氣管插管的處理及對策 術前已確認或懷疑有困難氣管插管，應充分準備，慎重選擇插管方案，應避免使用同一種方法反復插管，切忌草率地盲目強行插管，這樣極易損傷咽喉部黏膜，引起出血、水腫，

6、增加繼續插管的困難，插管者應根據具體情況作相應調整處理后進行試插。會厭卷曲或過于寬大不能用鏡片挑起時，可用手指將甲狀軟骨輕輕下壓或左右推移，同時將喉鏡上提或輕微移動，可能會顯露出部分聲門。健忘鎮痛慢誘導氣管插管是解決困難插管的方法之一。但成功率與麻醉醫師的經驗和技術密切相關，它最大特點是充分的口咽氣管表面麻醉，適量鎮靜鎮痛藥物，患者無記憶，無痛苦，保留了患者的自主呼吸，贏得了充分的時間。 困難氣管插管最安全可靠方法是施行清醒盲探插管，首要要準備工作充分，包括患者心理準備、完善的氣道表面麻醉、抑制呼吸道分泌藥物和適量的鎮靜藥。盲探經鼻氣管內插管，滴入麻黃素收縮鼻腔粘膜血管，操作應輕柔，依據氣管導

7、管內氣流聲的強弱來判斷導管尖端與聲門的位置和距離。也可以PetCO2 指導下經鼻盲探氣管插管。麻醉快誘導后出現未預料到的困難插管時，應首先保持呼吸道通暢，保證正常氧合，排出二氧化碳。反復插管可能會造成喉頭水腫出血，甚至導致面罩通氣困難。若不能進行面罩通氣，又不能進行氣管插管，患者會很快出現腦缺氧，甚至生命受到威脅。應立即采取以下措施：(1)插入喉罩；(2)經環甲膜穿刺施行氣管內噴射通氣；(3)插入食管一氣管聯合導管(ETC)；(4)外科手術建立氣道(包括環甲膜切開、氣管切開)。若未準備以上器械，也可行雙管法插管，即氣管導管插入食管后保留導管，并將氣囊充氣堵住食管，用另一根氣管導管順第一根導管的

8、上方插入，在聲門處受阻時切忌使用暴力，應輕柔地改變導管方向直至插入氣管，確定在氣管內后拔除食管內的導管。逆行導管引導插管：以上各種方法都失敗后可采用逆行導管引導插管，逆行導管引導插管不需要特殊設備。各級醫院均可進行，但對患者損傷較大，只能作為補救措施，不宜首選。 高頻通氣 ：用于環甲膜穿刺緊急氣道開放和氣管異物時的通氣方式。 J形導絲逆行引導氣管插管盲探氣管插管光棒引導插管、喉罩引導插管、纖支鏡引導插危急氣道處理其他三、介紹幾種特殊氣道處理技術1.J形導絲逆行引導氣管插管適應癥困難氣管插管頭頸部創傷、頸關節炎、顳頜關節強直、牙關緊閑等。需抑制氣管插管反應合并冠心病、瓣膜心臟病、充血性心力衰竭等心臟病、眼內壓和顱內壓增高的患者。2.經鼻盲探氣管插管清醒合作的困難氣管插管者逆行插管無法進行者3.光棒引導插管4.危急氣道處理末預知的困難氣道，無法面罩供氧，無其他處理措施雖預知困難氣道，但處理遇到困難，且情況不充許再拖延緊急時,先接呼吸機,然后接高頻噴射機.不可長時間應用，為氣管切開爭取時間。LMA普通型插管型 LMAProSeal