1、冠狀動脈搭橋術后注意事項演講交流稿什么是冠狀動脈搭橋冠狀動脈搭橋的材料通常說的三支病變？外科搭橋類型？單純CABG：經(jīng)體外循環(huán)行CABG 和非體外循環(huán)行CABGCABG室壁瘤切除術和室壁瘤閉式折疊術CABG+瓣膜置換術CABG+干細胞移植外科CABG內(nèi)科介入圍術期監(jiān)護 了解術前 知曉術中 看好術后術前評估冠狀動脈狀況血小板、出凝血功能、用藥情況。吸煙史？哮喘？肺功？過敏BP、HR、臥床？營養(yǎng)？社會、家庭背景，精神狀態(tài)？同期并發(fā)癥術中情況什么手術（橋、瘤、瓣）體外、非體，轉機/心阻,意外何種輔助（起搏器、IABP、左心輔助）用藥再血管化護理常規(guī)血流動力學監(jiān)測手段 輔助治療（藥品、儀器）滿意的血流

2、動力學指標預防并糾治術后并發(fā)癥氧的供需平衡=Supply冠狀動脈開放程度冠狀動脈阻力調(diào)節(jié)舒張期灌注壓梯度（平均動脈壓與舒張期左室壓力差） 舒張期時間冠狀動脈側枝血流Demand心率心肌收縮力室壁張力（心室容量動脈收縮壓） MVO2（心肌的氧供耗）氧的供需平衡決定心肌氧供和氧耗的因素CABG病人圍術期特點 血流動力學監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測手段多參數(shù)連續(xù)心電監(jiān)護標準導聯(lián)的ECGSwan-Ganz導管CCO-SVO2儀連續(xù)的超聲心動檢查X-ray 胸片檢查 Swan-Ganz導管CCO-SVO2儀RAPRVPPCWP早期血流動力學動態(tài)監(jiān)護目的 通過血流動力學動態(tài)監(jiān)測自動、連續(xù)評估及時發(fā)現(xiàn)變化評估干預反

3、應馬 上干 預預防并治療術后早期低心排早期合并肺動脈高壓、圍術期心梗、心功不全為臨床治療用藥提供及時的信息 足夠的心排血量 Swan-Ganz導管 肺動脈導管是四腔或六腔導管依次通過腔靜脈、右房、右室而進入肺動脈的導管。是應用熱稀釋法通過一 系列的血液動力學的監(jiān) 測數(shù)據(jù)測量心輸出量的 導管。 Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管Swan-Ganz導管可提供非常有用的信息右房壓（RAP）代表中心靜脈壓。正常值為6mmHg-12mmHg。反映血容量、靜脈血管張力及右心功能狀態(tài)。右室壓（RVP）正常值為20mmHg-30 mmHg /0mmHg-5 mmHg（收縮壓/舒張壓）。反映右室功能，

4、特別當右室流出道異常時，右室壓會發(fā)生變化。肺動脈壓（PAP）正常值為15mmHg-25 mmHg /5mmHg-12 mmHg（收縮壓/舒張壓）。主要反映肺動脈血管張力，當肺動脈收縮壓力超過30mmHg時，臨床即診斷為肺動脈高壓。肺動脈嵌入壓（PCWP）間接代表左房壓和左室舒張末壓。正常值為5mmHg-12mmHg。反映血容量、左心功能等。 血流動力學護理Swan-Ganz 掌握各部位參數(shù)的正常值并準確記錄 注意病人的體位變化、煩躁、吸痰、拔氣管插管、拍床旁X光片等操作均可引起導管的位置移動，及時調(diào)整，確保數(shù)據(jù)的準確性。 換能器可放置任何高度但應隨時保持和心臟在同一水平 。 測量導管的壓力數(shù)據(jù)

5、前、體位改變或?qū)ΡO(jiān)測數(shù)據(jù)有疑義時，須校對零點。 置管操作到達心腔時，應將前端的氣囊孔置于氣囊充氣狀態(tài)；撤除導管時，應將氣囊孔放氣后再行導管拔除（避免心內(nèi)膜、瓣膜等的刺激及損傷）血流動力學護理Swan-Ganz置管后依據(jù)Swan-Ganz導管插入深度和所在不同部位的壓力波形及床旁X光片結果，排除Swan-Ganz導管插入過深、導管在心內(nèi)盤繞、導管打折等問題。觀察并排除導管引發(fā)的心律失常 應用Swan-Ganz導管監(jiān)測PCWP時，避免氣囊充氣過度（充氣量1.5ml）或?qū)Ч芮额D時間過長引起的肺出血或肺感染。 檢查肝素鹽水外包的壓力包大小，以確保肝素鹽水3 ml/h輸入，因肝素鹽水沖洗不當導致導管內(nèi)血

6、凝，不可沖洗導管，避免導血栓沖入肺動脈 。嚴格執(zhí)行無菌操作 （滲血 、留取血標本、三通 、三通與換能器連接部位 、導管保留等）掌握導管操作中氣囊破裂的指征 嚴禁肺動脈管腔注入任何藥物及液體 CCO-SVO2目的：直接、及時、準確的了解圍術期病人的血流動力學指標的變化及其規(guī)律，預測心、肺功能的變化趨勢，指導臨床用藥及治療。經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，置入6腔肺動脈導管，并與CCO儀連接,應用熱稀釋法連續(xù)心排血量監(jiān)測CCO儀可根據(jù)心電示波、動脈有創(chuàng)血壓、6腔肺動脈導管提供的HR、MAP、MPAP、CVP、PCWP、WT、HT、BSA計算出CO、CI、SV、SVR、PVR等。使用CCO儀必須與6腔肺動

7、脈導管協(xié)同正確使用，任何一種發(fā)生問題都將影響CCO儀的準確監(jiān)測 CCO-SVO2CO：（心排血量）正常值：4-8L/minCI：（心臟指數(shù)）正常值：2.5-4L/m2min臨床CO常以CI評估心室射血功能。 SVR：（外周血管阻力）正常值：900-1800達因秒/厘米-5 PVR：（肺血管阻力） 正常值：40-120達因秒/厘米-5 SV：（心搏輸出量）SV=CO/HR X 1000 (ml) SVI：（心搏輸出量指數(shù)）SVI=CI/HR X 1000 (ml/m)SV和SVI能直接反映心室射血功能，影響因素有心率、律， 前負荷，后負荷，心肌收縮力。LVSWI：（左室心搏作功指數(shù)）反映左心室的

8、心肌收縮力 RVSWI：（右室心搏作功指數(shù)）反映右心室的心肌收縮力 BSA：（體表面積）CCO-SVO2SVO2： 正常值：68-77%。反映機體血液供應和調(diào)節(jié)情況。是評估機體氧供/氧需平衡，有無左向右分流，為臨床病情判斷及治療提供重要依據(jù)。的重要指標。SVO2低于68%-提示供氧因素（血色素、心輸出量、動脈血氧含量等）下降或組織耗氧因素（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩躁等）增加-若SVO2低于60%甚至更低，機體將出現(xiàn)氧的供需失衡表現(xiàn)為代謝性酸中毒。基 礎 監(jiān) 護持續(xù)心電監(jiān)測每日定時作心電圖發(fā)現(xiàn)異常急查心肌酶預防圍術期心梗適當鎮(zhèn)靜控制體溫充分補液持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測心排血量漂浮導管監(jiān)測PAP，PCWP，CVP預防心律失常維持循環(huán)穩(wěn)定保持引流管通暢觀察性質(zhì)，準確計量疑有出血及時拍X線胸片或床旁超聲及時發(fā)現(xiàn)盡早處理充分供氧有效體療監(jiān)測血氧飽和度保持呼吸道通暢維護呼吸功能觀察尿色，記錄尿量定時查腎功，如血鉀，BUN，Cr選擇腎毒性小的藥物維護腎功能術后六小時及時應用肝素術后一日可應用阿司匹林潘生丁等藥物抗凝觀察用藥后反應有效及時的抗凝確保血管橋的通暢血糖監(jiān)測與控制遵醫(yī)囑應用抗生素彈力繃帶包扎患肢抬高1530度24小時拆除繃帶間斷被動或主動活動患肢預防感染及二重