1、急腹癥診斷與鑒別和程序 急性腹痛診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，多與消化系統有關，但也可為全 身疾病伴隨癥狀之一，涉及內、外、婦等多學科疾病常出現拖延診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽 誤病情、人財浪費 何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛的區別急腹癥的特點急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序一、急腹癥定義 急腹癥（acute abdomen）是一組以急性腹痛為主要表現，起病急、進展快，常需以手術治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現均可稱為 急腹癥。（廣義）“一類以急性腹痛為突出表現，需早期診斷和及時處理的 腹部疾患

2、”外科學 第6版“ 急性腹痛根據治療方法的不同，分為內科性和外科 性，后者又稱為急腹癥”江紹基胃腸病學 蕭樹東 主編二、對腹痛機制的認識腹痛：一種主觀感受。腹部神經受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御 反應的警戒信號。腹內病變引起腹痛的五類刺激：腸道擴張或收縮臟器受牽拉、壓迫、扭轉臟器破裂 化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血二、對腹痛機制的認識 -纖維（肌肉、皮膚、腹膜壁層） 痛刺激 痛覺神經末梢 C纖維（肌肉、腹腔內臟、腹膜臟層）-纖維：快速傳導，產生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導慢，產生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感； 壁層腹膜 含-纖維、C

3、纖維，與內臟痛相比，對痛 刺激定位較好、更明確。痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇， 因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛；而單純內臟 痛患者常輾轉反側、冷汗淋漓。二、對腹痛機制的認識腹痛分類：內臟痛：鈍痛，痛閾高，定位差，是植物神經支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對疼痛的感覺比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：銳痛，痛閾低，支配神經為中樞神經(脊神經），對觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺敏銳，常能指出確切部位。疼痛定位準確且較為劇烈。二、對腹痛機制的認識放射痛：遠離病變部位、與病變器官有相同脊髓 段神經支配區域(皮膚、深部 組織)的感 覺或痛覺過敏帶（Heads

4、zones）， 定 位較準確。C纖維 脊髓后角 背角細胞 放射痛 -纖維 二、對腹痛機制的認識 急性腹痛臨床分類 炎癥性 穿孔性腹部病變 梗阻性 內臟破裂 缺血性 腹外病變 內科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變 三、急腹癥的診斷 遵循“穩、準、快”、“定性、定位、定因” 及對征候群“一元化”解釋原則，不要過分依賴復雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析（一）病史腹痛與年齡、性別、職業的關系起病方式和誘因腹痛性質 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛與伴隨癥狀的關系 既往史、個人史、月經史 急腹癥的診斷 （一）病史腹痛與年齡、性別、職業的關系 青壯年/中老年 育齡期婦女 工種起病方式和誘因 注

5、意起病急緩、距就診時間 與飲食關系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、 腹外傷、劇烈活動 、上感急腹癥的診斷 （一）病史腹痛性質（“定性”） 可表示腹內不同病變性質。對腹內病變性質（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極 其關鍵。 持續鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜 陣發性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血 持續性腹痛陣發性加重：炎癥與梗阻并存（二 者互為因果關系）急腹癥的診斷 （一）病史腹痛程度 相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎） 程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔 壁層腹膜 含-纖維、C纖維，對痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌

6、衛（化學性、細菌性腹膜炎）；而單純內臟痛者常輾轉反側、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結石、膽結石、腸系膜缺血、消化道穿孔）。急腹癥的診斷 （一）病史腹痛部位（“定位”） 最先出現腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見表1）。 腹痛伴否放射痛 可從放射痛部位、區域推斷病變器官（見表2）。 腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔 腹痛伴腹股溝區、會陰痛區：輸尿管結石 （放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應注意提示） 表1 腹痛定位一般規律胚胎原始腸管成人結構脊髓節段腹痛定位前腸遠端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間

7、中腸小腸、闌尾、右半結腸T8、T11L1臍周后腸左半結腸、乙狀結腸、直腸T11L1小腹部，臍孔與恥骨之間表2 內臟疾病腹痛時的放射痛部位內臟器官感應(牽涉、放射痛) 胃、十二指腸背部 膽囊肩胛間區、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宮、附件腹股溝、大腿內側 膀胱腹股溝 輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊 睪丸臍部 心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下問診小結肚子疼從什么時候開始的？在那以前疼不疼？確實不疼嗎？開始哪痛？后來呢？現在哪痛?（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？你覺得哪最痛？除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？剛開始時疼的厲害嗎？后來是輕了還是重了？是一直疼，還是一陣一陣的？有不疼

8、的時候嗎？（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？原來鬧過這個病嗎？平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。 （二）體格檢查 體格檢查是診斷急腹癥的客觀依據全身情況 一般情況（T、P、R、BP ） 第一印象極具價值：神志/體位+表情/皮膚 （黃染、淤斑、貧血）腹部檢查 檢查順序：“視、觸、叩、聽” “肛、殖、量、穿”。急腹癥的診斷（二）體格檢查腹部檢查視診 腹部呼吸運動/ 皮膚（手

9、術疤痕、靜脈怒張）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕動波 /腸型 / 腹股溝、外生殖器、會陰觸診 由非痛部位 痛處，由淺 深叩診 鼓音、濁音（移動性濁音1000ml)、實音聽診 一般要四個象限都聽，情況緊急時可聽右下象限近臍處 急腹癥的診斷（二）體格檢查腹部檢查 “肛、殖、量、穿”檢查無需特殊器械，首診 醫生可以獨立完成，對提高確診率、減少誤漏診 有很大幫助。肛 直腸、子宮直腸陷窩殖 陰道（宮體、宮頸、附件）量 肝/脾/腹圍穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗急腹癥的診斷 （三）輔助檢查 是診斷的重要依據。首診醫生不應過分依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。三大常規 例行檢查。 尿潛血/尿糖X線 胸

10、片/腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超 急診B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾病)CT 對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化膿性病變四、急腹癥的臨床診斷思維及程序 培養急腹癥臨床診斷思維，應從關鍵三點著手： 1、急腹癥與內科急性腹痛的判斷 2、“一元化”解釋所出現的癥侯群 3、“定性、定位、定因”診斷 所有診斷、鑒別診斷均建立在 詳細詢問病史； 全面體格檢查；合理綜合分析的基礎上。 急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別 通過詢問病史、體格檢查，綜合分析急性腹 痛是由腹內病變，或腹外病變引起？腹痛性質是 急腹癥，或內科急性腹痛？與急性腹痛

11、有關的內科疾病的鑒別與急性腹痛有關的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關的泌尿系疾病的鑒別 急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別 外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發熱等）于后出現有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別 內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅癥狀腹痛呈間歇發作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現/階段性主癥，常先有全身中毒反應無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征表3 急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外

12、科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發作、含糊而固定全身中毒反應后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛 反跳痛 肌緊張 腹膜刺激征演變持續、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別內科醫師遇下列情況應請有關科室會診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現急性腹痛，疑有內出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉征象者女性急性下腹痛伴月經、白帶異常或陰道出血者先有腹痛后伴發熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態良好而突發腹痛，但診斷未明、經 內科處理無好轉者急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一

13、)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部。患側上腹持續性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無腹膜刺激征；伴發呼吸道癥狀、發熱。心絞痛、心肌梗塞 上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內科）變態反應性疾病過敏性紫癜（腹型） 兒童青少年。毛細血管變態反應性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅癥狀后，首發癥狀皮膚紫癜，以下肢、臀部多見。 50%出疹1-7天后陣發性腹絞痛、持續鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀

14、與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關節腫痛等。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內科）血液病白細胞減少性腹痛 白細胞減少癥性小腸結腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏 膜潰瘍。發熱、腹瀉、全腹痛。發生于白細胞減 少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內科）神經、精神性腹痛腹型癲癇 兒童青少年，以突發臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識障礙為特點。持續幾分鐘至數小時，一年或一日數次，可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發熱。 注意詢問病史。急腹癥的臨床診斷思維及程序

15、 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內科）代謝性疾病糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎） 酮癥酸中毒患者酸中毒產物刺激腹腔神經叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現陣發性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別（內科）中毒性疾病鉛中毒 急、慢性鉛中毒均可在便秘數日后出現臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無肌緊張，持續數分鐘至數小時，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線（灰藍色）；明確的鉛作業或接觸（含鉛汽油）。急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出

16、血： 宮外孕腫瘤蒂扭轉、破裂： 卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻 ： 經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮： 痛經、子宮腺肌癥急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病 急性盆腔炎 淋球菌感染、產（流產）后多見。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發熱，誤為急性闌尾炎。白帶增 多、宮頸舉痛。卵巢破裂 濾泡破裂、黃體破裂。后者多見，1430歲育齡婦女，突發劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓 痛，如右下腹壓痛常在麥氏點，腹肌無緊張。宮 頸堅實無觸痛。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (一)急腹癥與急性腹痛的鑒別婦科疾病卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉 突發下腹劇痛，發生壞

17、死則出現腹膜炎。下 腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠 6周左右停經史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進 行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反 跳痛明顯，陰道不規則流血，宮頸舉痛、后穹隆 飽滿、穿刺不凝血可確診。急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別泌尿系疾病腎、輸尿管結石 側腰、腹部絞痛，急性間歇性發作，放射至 腹股溝、大腿內側、會陰部，伴惡心、嘔吐、冷 汗、蒼白、輾轉不安；腎或輸尿管區壓痛、無肌 緊張；排尿異常、血尿。腹平片。 急腹癥的臨床診斷思維及程序 (二)定性診斷腹內病變致急性腹痛一般由以下五種性質病變引起炎癥性穿孔性梗阻性內臟破裂缺血性急腹癥的臨床診斷思維及

18、程序 (二)定性診斷炎癥性 腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎 腹痛特點： 1、由模糊到明確，由輕到重 2、持續性 3、炎性病變所在處癥、征最明顯 4、全身中毒反應在腹痛后明顯 急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性 胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。 腹痛特點 1、驟然發生、狀如刀割樣 2、持續性 3、腹膜炎強烈 4、全身中毒反應在穿孔后發生 5、X 線膈下游離氣體急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性 腸、膽、輸尿管、卵巢 腹痛特點 1、多急驟 2、初陣發、間歇性，后持續性、陣發加劇 3、痛時多伴胃腸道癥狀 4、腹痛

19、后出現全身中毒癥狀急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷內臟破裂 外傷性（實質臟器）、自發性（肝癌、異位妊娠、黃體 ） 腹痛特點 1、起病急驟（+外傷史） 2、持續存在、腹膜炎較明顯 3、腹穿為血性液 4、失血性休克 急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性 動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）腹痛特點 1、起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史 2、腹痛劇烈、持續，腹膜炎彌漫、較輕，有時 與腹部體征不符 3、腹痛后出現中毒性休克等表現急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）定位診斷依腹痛和陽性體征部位定位（見表3）依腹痛的特征定位 如梗阻性病變： 梗阻性痛+腸

20、鳴音亢進 梗阻性痛+黃疸 梗阻性痛+血尿 表4 急性腹痛部位與疾病關系疼痛部位 腹內病變 腹外疾病 上腹痛 中 胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲 心梗、心包炎右膽囊炎、膽結石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結腸癌梗阻右肺炎、右腎結石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結石、左腎盂腎炎下腹痛 臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕右輸尿管結石左下腹乙狀結腸扭轉、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕左輸尿管結石彌漫或不固定原（繼發）腹膜炎、腸穿孔、

21、大網膜扭轉鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥急腹癥的臨床診斷思維及程序（四）定因診斷 對急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸 ）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發？繼發 ？），結腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？） 初診醫生需要較扎實、全面的基礎（病理、病生理、解剖學 ）及臨床各專業知識；常需借助輔助檢查（甚或手術 / 病理）確定病變原因。 急診稀鋇灌腸造影： 腹平片： 腹穿： 血/尿糖、淀粉酶： CT、CTA：急腹癥診斷思維及程序病史 體檢 輔助檢查急腹癥定 性定 位定 因內科急性腹痛腹內病變性腹痛腹外病變性腹痛急腹癥的

22、臨床診斷思維及程序（五）“一元化”解釋急性腹痛所出現的癥侯群 對疾病盡可能“一元化”解釋是醫學實踐中必須遵循的一個原則，即用一種疾病盡可能解釋所有出現的癥候群。 對急性腹痛時出現的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如： 腹外疾病： 急性腹痛+雙脛前淤血點+血便（量少） 單純右下腹痛+電解質紊亂+尿糖、酮體 腹部疾病： 右下腹痛+發熱+血尿例 女性，51歲。陣發性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-22 22:40來院。糖尿病史 5年。查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍。血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個。初診：急性菌痢; 糖尿病酮