1、閉合性顱腦損傷(急性硬膜外血腫)謝明祥 教授【考綱要求】 1頭皮損傷的處理原則。 2顱骨骨折：顱骨線狀骨折診斷； 凹陷骨折手術指征； 顱底骨折臨床表現及處理。 3腦損傷： 腦震蕩診斷及治療； 彌漫性軸索損傷的臨床特點； 腦挫裂傷臨床表現； 腦干損傷臨床表現。 4顱內血腫： 硬腦膜外血腫形成機制； 硬腦膜外血腫臨床表現； 硬腦膜下血腫臨床表現； 慢性硬腦膜下血腫診斷； 顱內血腫的CT、MRI表現； 顱內血腫手術適應證。5病人意識狀態評估：Glasgow昏迷評分法； 傳統的分法。 【考點縱覽】 1嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫，可引起休克。 2當頭皮裂傷較淺，未傷及帽狀腱膜時，裂口不易張開，血管斷端難以

2、退縮止血，出血反而較多。 3線性骨折后易繼發硬膜外血腫。 4注意凹陷性骨折手術指征。 5由于顱底骨折通過顱底的孔道（鼻腔、耳）與外界相通，是內開放性顱腦損傷，不屬于閉合性顱腦損傷。 6顱底骨折的診斷主要靠臨床表現。注意鼻漏時混合血液與單純鼻出血的鑒別。 7顱底骨折通過X線攝片通常不能發現骨折線。 8注意耳漏和鼻漏不能堵塞。 9彌漫性軸索損傷CT可見皮髓質交界處、胼胝體等靠近中線區域有多個點狀出血灶。 10外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在于引起顱內壓增高而導致腦疝。 11急性硬膜外血腫的典型臨床表現為有中間清醒期，當再度進入昏迷時最根本的治療措施是立即清除血腫。 12慢性硬腦膜下血腫的診斷：多見

3、于中老年；不明顯的外傷史；慢性顱內壓增高癥狀；有精神癥狀；有肢體偏癱和尿失禁；最確切的診斷為CT檢查。 13慢性硬腦膜下血腫的治療：鉆孔沖洗引流術。 14急性硬腦膜外血腫：CT表現為顱骨內板下方的局限性梭形高密度區，局部常有顱骨骨折合并發生。 15急性硬腦膜下血腫（并發于腦挫裂傷）：CT表現為額極、顳極和額葉的眶面，新月形高密度占位。【基本知識】 (一)概念 閉合性顱腦損傷是指硬腦膜仍然完整的顱腦機械性損傷，雖然頭皮和顱骨可能已有開放性創口，但顱腔內容物并未與外界相通，故而仍稱為閉合性顱腦損傷。更確切地說，應當是閉合性腦損傷。 閉合性顱腦損傷引起顱內各層次和各結構的損傷和出血。顱內血腫 顱內出

4、血聚集在一定部位，形成一定的量：幕上20ml，幕下10ml，產生相應的臨床表現，稱為顱內血腫。【基本知識】(二)分類根據致傷因素可分為原發性損傷： 暴力作用于腦組織的瞬間就已造成的損傷 腦震蕩 腦挫裂傷 原發性腦干損傷繼發性損傷： 隨之產生的一系列病理生理改變 顱內血腫 腦水腫 腦腫脹硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫慢性型急性型亞急性型：3日：3周顱內血腫分類：部位：時間：3日，3周(二)分類接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折或顱骨的急通內凹和彈回，而導致局部腦損傷。(三)發病機理【基本知識】接觸力？【基本知識】阻力作用力慣性力 受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內因慣性急速

5、移位，與顱壁相撞、與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯、而導致多處或彌散性腦損傷。【基本知識】【基本知識】繼發性損傷的病理改變 顱內血腫：顱內血腫達到一定體積可引起顱內壓增高 腦 水 腫：可見于挫裂傷或血腫附近的白質內，甚至可波 及一側半球而進一步導致顱內壓的增高 腦 腫 脹：【基本知識】硬腦膜外血腫？【基本知識】形成機制出血硬膜動脈靜脈竇板障顱骨與硬膜之間硬膜與顱骨分離再出血血腫增大外傷【基本知識】分布血腫最常發生于顳區顱蓋部血腫多見【基本知識】1外 傷 史 ： 顳部直接暴力 骨折 腦膜中動脈2意識障礙： 臨床表現與診斷【基本知識】意識障礙的類型：無原發腦損傷無意識障礙血腫形成腦疝意識障礙原發

6、腦損傷輕短時間昏迷中間清醒血腫形成腦疝意識障礙原發腦損傷重血腫形成快無中間清醒期意識障礙進行性加重【基本知識】3瞳孔改變： 1）小腦幕切跡疝早期患側瞳孔先縮小 2）動眼神經和中腦受壓患側瞳孔進行性擴大【基本知識】4錐體束征：【基本知識】5生命體征； 1）常為進行性的血壓升高、心率減慢和體溫升高。 2）顳區的血腫：先小腦幕切跡疝，后枕骨大孔疝 3）額區或枕區血腫：可不經歷小腦幕切跡疝而直接發生 枕骨大孔疝【基本知識】6CT檢查： 1）定位、定量 2）占位效應 3）腦損傷情況 4）血腫情況【基本知識】【診斷依據】1頭部外傷史；2傷后意識變化有中間清醒期；3臨床上病人傷后有進行性顱內壓增高的表現，晚

7、期出現小腦幕切跡疝癥狀；4X線頭顱平片顯示骨折線經過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇；5CT表現為顱骨內板下的凸透鏡形高密度占位。【鑒別診斷】急性硬膜下血腫： 硬膜下血腫的發生與受力機制有關，往往機械性損傷更重。受傷后昏迷時間長，極少出現中間清醒期。CT顯示為新月樣高密度或混雜密度改變 【進一步檢查】 定時復查頭顱CT，以決定手術時機。非手術指征 1、無進行性意識障礙和顱內壓增高的癥狀或經嚴密觀察上述癥狀已有好轉； 2、幕上血腫體積30ml，幕下血腫體積10ml，血腫的占位效應不明顯(如中線結構移位不超過5mm，腦室、腦池受壓不顯著)； 3、顱內壓(腰)2.7kPa(270 mmH2O)； CT上血腫出

8、現明顯的占位效應，血腫體積幕上40ml，幕下10ml，或中線結構移位10mm。男性，8歲。頭部摔傷意識不清5小時。病兒于6小時前與同學打架摔倒在地，右顳部著地，當即呼之不應，l0分鐘后清醒并自行回家，但覺頭疼逐漸加重伴頻繁嘔吐，2小時后家人發現不省人事，急送當地醫院診治，發現神志不清，血壓l40100mmHg，脈搏60次分，右側瞳孔大于右側瞳孔，對光反應消失，用甘露醇250ml快速靜點后送上級醫院急診科。既往病史無特殊記載。查體：T 369，P 55次分，R l6次分，BP l50100mmHg。淺昏迷，躁動，有呻吟。右顳部軟組織腫脹，表面皮膚擦傷，未觸及凹陷骨折，對疼痛刺激無反應。雙眼球向右

9、側凝視，右側瞳孔5mm，呈橢圓形，對光反應消失；左側瞳孔25mm，圓形，對光反應存在。耳、鼻和口腔未見出血，左側鼻唇溝變淺。左側上下肢肌張力增高，右側上下肢肌張力正常，壓眶上神經及針刺右側上下肢無活動反應；右側上下肢可自主活動，對疼痛刺激有逃避反應；淺反射消失。左側上下肢腱反射亢進，左下肢Babinski征陽性。輔助檢查：頭顱X線平片：右顳骨線狀骨折。頭顱CT：右顳骨板下異常雙凸透鏡樣高密度影，左線右移。CT檢查如圖。病例摘要問題1：初步診斷考慮什么？問題2：為什么病人會出現第二 次意識障礙？問題3：引起顱內血腫的主要原 因是什么？分析步驟：(一)初步診斷及診斷依據初步診斷： 急性閉合性重型顱

10、腦損傷(GCS 7分) 1右顳急性硬膜外血腫（小腦幕切跡疝形成） 2右顳顱骨線狀骨折 3右顳頭皮挫傷分析步驟：診斷依據： 1左顳部直接受力史。 2受傷后有中間清醒期。 3出現意識障礙，劇烈頭疼、嘔吐、同側瞳孔散大、光反應消失，對側肢體偏癱，錐體束征陽性，雙側眼球向患側凝視等腦疝綜合征。 4生命體征呈現顱內壓增高的改變：血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢。 5影像學表現為右顳顱骨線狀骨折和右顳硬膜外血腫形成。損傷機制考慮為右側硬腦膜中動脈破裂后，出血快速淤積在硬腦膜外導致以上的臨床表現。(二)鑒別診斷 應與急性硬膜下血腫相鑒別。硬膜下血腫的發生與受力機制有關，往往機械性損傷更重。受傷后昏迷時間長，極少出現