1、PICC置管后常見并發癥和處理 腫瘤一科 劉東亞PICC小組講課置管后相關的并發癥 滲血、水腫 靜脈炎 感染 導管堵塞 血栓 導管脫出、斷裂 心律失常 拔管困難 導管異位 過敏性皮炎 滲出置管后相關的并發癥滲血、水腫：癥狀：穿刺點滲血、劇痛、腫、麻木、刺痛、皮膚冷有斑紋。原因：導入針型號過大，留置導管過細；穿刺不當或創傷性穿刺；選擇血管不當；有出血傾向者；抗凝治療的病人；穿刺部位活動過度。預防：用藥史；實驗室結果；熟練穿刺技術，避免“釣魚”探針。處理：加壓止血；加壓敷料固定；避免過度活動；停服抗凝劑；必要時給予止血劑。靜脈炎的分級和標準 級別 臨床標準0 沒有癥狀1 輸液部位發紅伴有或不伴疼痛

2、2 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫3 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸 到條索狀靜脈4 輸液部位疼痛伴有發紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及 的 靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出 注：2006年INS指南靜脈炎-1化學性靜脈炎血栓性靜脈炎機械性靜脈炎細菌性靜脈炎機械性靜脈炎早期階段選擇適當的導管規格指導病人避免舉重物或重的活動如有可能，避免扶拐行走濕熱敷輕輕活動休息時上舉3-7天后再輸液導管規格導管上的顆粒物質（非機械性）快速置管其他置管后72小時痛/輕紅腫可觸預防治療病因S/S體征/癥狀化學性靜脈炎選擇合適的頭端位置合適的藥物按照推薦流速輸注移管濕熱敷輕度活動休息時

3、抬手天后再輸淮刺激性藥物在外周血管快速輸淮導管頭端的位置不好輸液內2小時痛/輕痛紅腫可觸及，大多在中等長度導管預防治療病因體征/癥狀Site Maintenance血栓及血栓性靜脈炎確定導管開口位置病人教育低劑量抗凝治療運動或肢體活動按照規定進行護理及維持血管肝素輸入溶栓治療外科或介入血栓切除術別的輸注途徑不要拔管血管壁破壞不合適的導管開口硬導管自體免疫反應快速置管大的導管規格導管頭端移位留置時間靜脈流速下降高凝脫水置管部位的腫/滲液形成側支循環不能抽血或沖管緩慢的流速頭頸部不適腫麻/刺痛心動過速SOB短氣預防治療病因S/S體征/癥狀Site Maintenance 靜脈炎和血栓性靜脈炎導管在

4、靜脈部位出現炎性反應，導致內膜刺激疼痛 靜脈炎和血栓性靜脈炎敗血癥血栓需要外科手術取出感染相關的靜脈炎置管，更換敷料，及更換導管時，始終保持無菌狀況，移管，濕熱敷，輕度活動，休息時上伸，抗炎，3-7天后再輸液沒用無菌操作差的皮膚準備敷料被污染機械性/化學性靜脈炎的進化發作較慢紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺點處有流液，發燒預防治療病因S/S癥狀/體征Site Maintenance置管后相關的并發癥感染 局部感染 蜂窩組織炎 導管相關的血流感染置管后相關的并發癥局部感染 癥狀：導管入口紅腫、硬結、膿性分泌物。范圍在2cm以內。 處理：局部使用抗生素。 蜂窩組織炎維持無菌監測并更換污染的敷料檢查與感

5、染相關的所有導管及溶液濕熱敷如有滲出物要血培每日更換敷貼抗菌素如癥狀無改變，拔管皮膚上的細菌感染導管植入時的特別易發生沒用無菌操作差的皮膚準備敷料被污染發作較慢紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺點處有流液，發燒預防治療病因S/S體征/癥狀Site Maintenance導管相關性血源感染無菌操作最少的靜脈操作及侵入監測敷料狀況觀察導管及輸注液體的性質血培養根據病因治療拔管抗菌治療皮膚細菌導管內外的細菌纖維蛋白鞘因其他原因發生的感染沒用無菌差的皮膚護理僅生理鹽水沖管發燒寒顫盜汗胃部不適疲乏精神不適白細胞增多血培養陽性導管培養陽性預防治療病因S/S體征/癥狀Site Maintenance置管后的并發癥

6、導管堵塞癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。導管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導管打折。靜脈血管內膜損傷。 預防：盡量減少穿刺時靜脈損傷采用正確的封管技術注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應定時沖管Site Maintenance置管后的并發癥導管堵塞處理：檢查導管是否打折，病人體位是否恰當。確認導管尖端位置正確用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，可致導管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技術沖洗導管使導管

7、再通（需醫生與病人/家屬商定，分析利與弊） 導管閉塞部分堵管纖維蛋白/血栓藥物沉積堵管的種類:能輸液不能抽血既不能輸液也不能抽血1.血管壁受損或炎癥 2.血流速度減慢3.血液高凝狀態，導管黏附血管壁. 血栓形成的三因素負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）脲激酶20mlNS注射器保留30分鐘負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）20ml生理鹽水備用回抽注射器活塞，將導管中藥物和血液抽回，棄置20ml生理鹽水脈沖負壓方式使完全堵塞的導管再通（三）深靜脈血栓相對來講PICC患者發生DVT很低1%-7%患者，醫護人員和器械相關因素改變風險性深靜脈血栓癌癥患者及其治療明顯增加了DVT風險當選擇了過大的導管植入

8、小的靜脈中靜脈炎和DVT發生率增加Ong B; Catchpole I; et al.; Peripherally Inserted Central Catheters and Upper Extremities Deep Vein Thrombosis. Australas Radiol. 2006; 50(5): 451-454. ; King MM, Rasnake MS, Rodriguez RG. Peripherally Inserted Central Venous Catheter-associated Thrombosis: Retrospective Analysis of

9、 Clinical Risk Factors in Adult Patient. SMJ; 99(10): 1073-1077.肺栓塞肺栓塞是來自機體其他部位的栓子堵塞了其中一只肺動脈(usually from a DVT)通常來自DVT非常嚴重危及生命的臨床事件，AHA報告60萬PE患者有6萬死亡1. /healthinfo PICC導管相關DVT的癥狀PICC傷痂水腫From JIN 30 (5), Sept/Oct 2007 導管移位早期確定導管位置固定導管觀察導管狀況癥狀的發生，提醒家人X-線確認導管開口位置拔管或重新置管差的固定劇烈運動移位導管頭端在右房輸液泵頻繁報警無法抽血穿刺點外

10、導管長度增加局部腫，痛 “病人有“異樣”感覺牙痛或下頜痛預防治療病因體征/癥狀Site Maintenance導管破裂用用10cc的注射器不要用力沖管不要將膠布粘在導管表面避免使用剪刀評估病人并移管如導管完全斷裂，需由介入醫生幫助過大的壓力較差的導管固定不小心切到導管病人原因導管漏液可見的破裂導管移位至血管預防治療病因S/S體征/癥狀Site Maintenance 過敏反應貼膜過敏導管過敏 處理選用透氣貼膜嚴重者可選用無菌紗布% 避免沖管引起的導管破裂注射器的選擇僅使用10cc的注射器當前BARD的Groshang導管都經過25psi測度（每平方英寸上的壓力）Empty空的Full滿的Siz

11、e規格120150 psi300 psi1cc10 psi40 psi5cc25 psi40 psi3ccAdapted from: Conn C (1993) The importance of syringe size when using an implanted Vascular access device. Journal of Vascular Access Networks. 3, 1, 11-18 Pressure generated by syringesSite Maintenance 暴力沖管所致導管破裂臨床使用導管發現流速變慢時要先排除是否有導管堵塞發生，及時解決，而不

12、能強行沖管。建議不得對導管施加壓力進行沖管，當管路阻塞時，10毫升注射器設計可能會產生高壓（超過40磅/平方英寸）使導管破裂。滲出概念滲出指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進入周圍組織滲處的發生應被作為不利于病人護士應具備識別評估滲出的部位以及是否需要干預和治療能力應該有統一的衡量表評定滲出分級和嚴重程度注：2006年INS指南滲出的分級和標準級別 臨床標準0 沒有癥狀 皮膚發白，水腫范圍最大直徑小于1英寸，皮膚發涼，伴 或不伴疼痛2 皮膚發白，水腫范圍最大直徑1-6英寸，皮膚發涼，伴 或不伴疼痛 直徑1-6英寸，皮膚發涼，伴或不伴疼痛 皮膚發白，半透明狀，水腫范圍最小處直徑大于6英寸，皮 膚發涼，輕到中度疼痛，有麻木感，皮膚發白，半透明狀 ，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀傷，腫脹，水腫范 圍最小直徑大于6英寸，可凹性水腫，循環障礙，中度到重 度的