1、新生兒腸內外營養少棟月新生兒腸內外營養月新生兒腸內外營養月新生兒腸內外營養營養支持方式腸內營養（經腸道喂養）母乳喂養人工喂養奶瓶喂養管飼鼻飼管喂養推注喂養腸外營養（靜脈營養）周圍靜脈中心靜脈經口喂養營養支持的方式月新生兒腸內外營養腸內營養支持(EnteralNutrition,EN) 通過胃腸道提供營養,無論是經口喂養還是管飼喂養稱為腸內營養。月新生兒腸內外營養能量經腸道喂養達到105130kcal/(kgd),大部分新生兒體重增長良好。部分早產兒需提高能量供應量約150kcal/(kgd)才能達到理想體重增長速度。蛋白質足月兒23g/(kgd),早產兒34g/(kgd)。 蛋白質:熱卡=1g

2、:3543kcal。脂肪57g/(kgd),占總能量的40%50%。碳水化合物1014g/(kgd),占總能量的40%50%。推薦攝入量月新生兒腸內外營養喂養方式母乳喂養盡可能早喂,尤其是早產兒。禁忌證:母親患有活動性傳染病如結核病,肝炎等;HBV攜帶非哺乳禁忌癥，生后24小時內給予乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗母親為HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋體感染或攜帶者;月新生兒腸內外營養乳房單純性皰疹病毒感染 (另一側無感染乳房可繼續喂養);母親正在接受同位素診療,或曾暴露于放射性物質下(乳汁內含放射活性物質);月新生兒腸內外營養母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或對嬰兒有影響的藥物治療

3、(直至完全清除之前);母親正在吸毒、酗酒;懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病,如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。月新生兒腸內外營養人工喂養(1)奶瓶喂養 適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養的新生兒。月新生兒腸內外營養(2)管飼喂養1)適應證:32周早產兒;吸吮和吞咽功能不全、不能經奶瓶喂養者;因疾病本身或治療的因素不能經奶瓶喂養者;作為奶瓶喂養不足的補充。月新生兒腸內外營養（2）管飼方式鼻胃管喂養:管飼營養的首選，用硅膠或聚亞胺酯胃管。推注法(Bolus):適用于較成熟、胃腸道耐受性好的新生兒,但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者。月新生兒腸內外營養間歇輸注法( Intermit

4、tent drip):采用輸液泵輸注,每次輸注時間可以持續30min2h,根據患兒腸道耐受情況間隔14h輸注。適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。持續輸注法(Continuous drip):連續2024h用輸液泵輸注喂養法。此方法僅建議用于上述兩種管飼方法不能耐受的新生兒。月新生兒腸內外營養鼻腸管喂養:新生兒不推薦月新生兒腸內外營養腸道喂養禁忌證、先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻、懷疑或明確診斷為NEC者為絕對禁忌證、任何原因所致的腸道組織缺血缺氧性變化,在糾正之前暫緩喂養。月新生兒腸內外營養微量腸道喂養(Minimal Enteral Feeding,MEF)(1)適

5、應證無腸道喂養禁忌證,但存在胃腸功能不良的新生兒,其目的是促進胃腸道功能成熟,改善喂養耐受性,而非營養性喂養。(2)應用方法生后第1天即可開始。以輸液泵持續或間歇輸注法經鼻胃管輸注稀釋,標準配方乳或母乳0.51.0mL(kgh)(520mL/(kgd), 510d內持續不變。月新生兒腸內外營養腸內營養的制劑選擇母乳首選母乳。保證安全的前提下,吸吮功能不完善的早產兒可經鼻胃管喂飼。早產兒配方乳34周或體重3d,乳糖不耐受的新生兒,及腸道功能不全(如短腸和小腸造瘺)患兒。 特殊配方乳粉適用于代謝性疾病患兒(如苯丙酮尿癥患兒專用奶粉)。月新生兒腸內外營養類別奶粉名稱奶粉主要特點適用人群第一類常規配方

6、奶粉市面上可以買到的嬰幼兒配方奶粉，媽媽可以自主為寶寶購買。適用于不同年齡階段的寶寶第二類部分水解蛋白配方奶粉（也稱適度水解配方奶粉）部分水解蛋白的過程是將完整的大分子蛋白切碎，在胃中形成更軟、更易吸收的凝乳，從而更容易被寶寶稚嫩的腸胃吸收，更易消化，有助緩解寶寶各種消化不適問題。更適用于腸道嬌嫩的0 1歲寶寶第三類特殊配方奶粉分為深度水解蛋白配方奶粉和氨基酸配方奶粉，在普通市場上無法購買，必須要由醫生開處方指導購買。適用于由醫生診斷為牛奶過敏癥狀的寶寶月新生兒腸內外營養配方乳配制與保存所有容器需高溫消毒在專用配制室或經分隔的配制區域內進行配制嚴格遵守無菌操作原則。病房內配置應即配即用。中心配

7、制,應在配置完畢后置4冰箱儲存,喂養前再次加溫，常溫下放置時間不應超過4h。若為持續輸液泵胃腸道喂養或間歇輸液泵輸注,應每8h更換注射器,每24h更換輸注管道系統。月新生兒腸內外營養 監 護月新生兒腸內外營養腸外營養支持(ParenteralNutrition, PN)不能耐受經腸道喂養,由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持方式。靜脈營養也叫胃腸道外營養月新生兒腸內外營養經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70%,或預計不能經腸道喂養3d以上。例如:先天性消化道畸形:食道閉鎖、腸閉鎖等;獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、

8、頑固性腹瀉等;一、適應證月新生兒腸內外營養早產兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒)；宮外發育遲緩等；嚴重RDS，頻發呼吸暫停需用呼吸機而不能鼻飼者；嚴重營養不良者；月新生兒腸內外營養 1、患嚴重敗血癥、NEC等癥新生兒在應用抗生素使病情穩定之前不用； 2、休克,嚴重水電解質紊亂、酸堿平衡失調未糾治時； 3、循環衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；二、禁忌癥： 月新生兒腸內外營養4、嚴重缺氧，血膽紅素在170200mol/L以上者，不用中性脂肪；5、高脂血癥，血漿TG2.26mmol/L(200mg/dL)時暫停使用脂肪乳劑, 血小板減少,不用中性脂肪；6、嚴重感染,嚴重出

9、血傾向,出凝血指標異常者慎用脂肪乳；7、禁用以營養支持為目的的補液；月新生兒腸內外營養三、支持途徑周圍靜脈由四肢或頭皮等淺表靜脈輸入的方法,適合短期(2周)應用。優點:操作簡單,并發癥少而輕;缺點:不能耐受高滲液體輸注,長期應用會 引起靜脈炎。注意:葡萄糖濃度125%。月新生兒腸內外營養中心靜脈(1)經周圍靜脈進入中心靜脈(Peripher-ally Inserted entralCatheter, PICC)由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進入上腔靜脈。優點:具有留置時間長,減少穿刺次數的優點,并發癥發生率較低。缺點:護理不當,可能引起導管阻塞、感染等并發癥。注意:置管后需攝片定

10、位;置管后嚴格按護理常規操作與護理。月新生兒腸內外營養(2)經頸內、頸外、鎖骨下靜脈置管進入上腔靜脈。優點:置管時間長,可輸入高滲液體。缺點:易引起導管有關的敗血癥、血管損傷、血栓等。注意:導管需專人管理。不允許經導管抽血或推注藥物;嚴格無菌操作,每2448h更換導管穿刺點的敷料。月新生兒腸內外營養臍靜脈插管優點:操作簡單,可迅速建立給藥通道。缺點:插管過深易造成心律失常,引起門靜脈系統產生壓力增高,影響血流,導致腸管缺血及壞死可能。注意:置管后需攝片定位。置管時間不超過10d。月新生兒腸內外營養 四、 根據營養量可分為 1、全靜脈營養（TPN）：所有營養物質均從靜脈輸入2、部分靜脈營養（PP

11、N）：部分經口喂養，不足部分從靜脈給入。月新生兒腸內外營養 五、靜脈營養液的成份 1、液體的需要量：依胎齡、日齡、體重而異。新生兒正常情況下消耗的體液包括不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。 不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數、環境濕度、啼哭和活動度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺（增加80%100%）等因素影響。月新生兒腸內外營養 新生兒出生后第1周內的液體量不宜過多,液體量過多可產生一些并發癥: (1)動脈導管開放( PDA) , 新生兒尤其是早產兒第1周內液體量過多或補液速度過快, PDA的發生率明顯增加；(2)充血性心力衰竭；月新生兒腸內外營養(3)支氣管肺發育不良(BPD) ,

12、與輸液量過多也有關。有文獻報導,BPD發生與生后頭5d輸液過多及PDA有較密切的關系；(4)壞死性小腸結腸炎； (5)腦室內出血, 早產兒生后最初的2448h內如補液過多,較易發生顱內出血。月新生兒腸內外營養 新生兒和早產兒基礎代謝時水維持量（ml/kg.d）出生時體重 2500g不顯性失水 2550 1535 2030 尿 4080 50100 2560 糞 05 510 510 總量 60140 70150 50120光療增加 20 20 20月新生兒腸內外營養加拿大多倫多兒童醫院對第1周內不同出生體重新生兒的補液量：月新生兒腸內外營養月新生兒腸內外營養非顯性失水在光療時約增加20mL/(

13、kgd),可能由于光療時皮膚血流量的增加以及大便次數的增多,使從大便中丟失的水份增加。使用開放式暖箱嬰兒較使用閉式暖箱嬰兒非顯性失水多,非顯性失水可增加40mL/(kgd)或更多。注意月新生兒腸內外營養對出生體重70kcal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早產兒生長可達宮內生長速度。月新生兒腸內外營養3、氨基酸的需要： 目的是達到正氮平衡。 早產兒由于缺乏幾種蛋白質水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也為早產兒所必需。月新生兒腸內外營養氨基酸的應用開始： 0.51g/kg.d（？）增加： 0.5-1g/kg.d最大量：2.53g/kg.d終濃度13%刺激

14、血管可發生靜脈炎。 足月兒輸糖速度7-8mg/kg.min 1214mg/kg.min。 早產兒從6mg/kg.min12mg/kg.min，維持血糖150mg/dl時可導致糖尿，滲透性利尿，及血滲透壓過高。 1000克早產兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。月新生兒腸內外營養 在靜脈營養中，熱卡/氮比率應為150kcal/1g，即提供1g氮應同時提供150250非蛋白質熱卡。氮(g)=氨基酸（g）/6.25；大部分新生兒第二周液體入量可達150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，濃度12.5%月新生兒腸內外營養對孕周27周，體重低于1000克者，第一天僅補葡萄糖，第二天才補氨基酸，可引起

15、高血糖、高血鉀等代謝紊亂。因其如不供應小量氨基酸則可發生糖不耐受及鉀代謝失衡，所以近期提倡早用。對于肺功能較差的早產兒，大量輸注葡萄糖由于代謝產生的CO2排出增加會加重肺負擔。月新生兒腸內外營養5、脂肪需要： 脂肪乳劑：熱量高而滲透壓不高。既可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止體重不增和生長遲緩，治療脂肪酸缺乏癥。月新生兒腸內外營養 常用的脂肪乳劑：所含脂肪酸均為長鏈不飽合脂肪酸。 10%和20% Intralipid（英脫利匹特），用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。熱卡：10%脂肪乳劑1.1kcal /1ml 20%脂肪

16、乳劑2kcal /1ml =10kcal/1g。月新生兒腸內外營養兩種制劑的區別： 早產兒對20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid； 兩種制劑均含相同類型和數量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，10% Intralipid含磷脂相對高； 10% Intralipid中磷脂數量及物理性質均超過早產兒對循環中多余卵磷脂的清除能力，故早產兒宜選用20%的Intralipid。 20脂肪乳產生的血漿三酰甘油、膽固醇和磷脂濃度更低。 月新生兒腸內外營養用法：開始時用0.51g/kg，每天增加0.51g/kg，直至3g/kg.d，與糖及氨基酸溶液一起24小時平均連續輸入。月新生兒腸

17、內外營養小樣兒及早產兒的劑量可適當減少。有嚴重肺部疾病、敗血癥、肝臟疾病、凝血疾病及嚴重營養不良患兒,使用劑量應減少。因這些患兒對脂肪耐受較差，脂肪氧化降低。月新生兒腸內外營養需定期監測血脂,防止付作用發生。較簡單方法是在輸液后第二天清晨抽血較簡單方法是在輸液后第二天清晨抽血離心,觀察血漿上清液是否混蝕,如上清液混蝕,有較明顯的白色血脂癥,表明該患兒對脂肪不太耐受,應暫停輸注。月新生兒腸內外營養 三大營養物質的分配： 碳水化合物 50% 脂肪 35% 蛋白質 15% 蛋白質濃度在營養液中應該3%，難以耐受,可引起血栓性靜脈炎。少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及減少局部致病感染，用量為1mg

18、肝素/5g脂質。月新生兒腸內外營養6、無機鹽及微量元素:月新生兒腸內外營養 由于Ca和P按推薦量配制會出現沉淀，故PN中所給量不夠推薦量，因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度給予。長期應用靜脈營養會出現缺鋅、缺銅等。 月新生兒腸內外營養 微量元素對保持酶和一些激素的生理活性是必需的。如不補充約4周后出現微量元素缺乏的癥狀。目前常用的制劑為派達益兒（Ped-el）,用于新生兒和嬰兒，含錳、鎂、鐵、鋅、銅、碘等，用量為4ml/kg.d。安達美：用于兒童和成人，10ml/d，體重16h。月新生兒腸內外營養全合一(All-in-One)將所有腸外營養成分在無菌條件下混合在一

19、個容器中進行輸注。新生兒腸外營養支持輸注方式建議采用All-in-One方式。優點:易管理,減少相關并發癥,有利于各種營養素的利用,并節省費用。缺點:混合后不能臨時改變配方。月新生兒腸內外營養配制:當日醫囑在層流室或配制室超凈臺內,嚴格無菌。順序:電解質溶液(10%NaCl、10%KCl、鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液;將脂溶性維生素注入脂肪乳劑。充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后,再與經步驟配制的脂肪乳劑混合;輕輕搖動混合物,排氣后封閉備用。月新生兒腸內外營養保存:避光、4保存,無脂肪乳劑的混合營養液尤應注意避光。All-in-One溶液電解質

20、不宜直接加入脂肪乳劑液中，All-in-One溶液中一價陽離子電解質濃度不高于150mmol/L,二價陽離子電解質濃度不高于5mmol/L。 避免在腸外營養液中加入其他藥物,除非已經過配伍驗證。月新生兒腸內外營養六、輸注方式 1.持續輸注法：24小時均勻輸入。好處：各種營養物質同時等量輸入，對機體氮源、能量、以及其它營養物質的供應處于持續均勻狀態，胰島素分泌、血糖濃度均較穩定。不利：胰島素持續高水平，脂肪、糖原合成增加，易致脂肪肝，肝功能異常。月新生兒腸內外營養2.循環輸注法：輸注時間由24h縮至1218h的靜脈營養輸注方式稱為循環輸注方式。適用于已穩定地接受持續全靜脈營養并需繼續長期應用的患

21、兒。優點：防治持續輸注所致的肝毒性，生存質量高了。但循環負荷大，血糖波動大，不適應于心功能差、感染、或代謝亢進患兒。月新生兒腸內外營養總體傾向：持續輸注時血漿水平波動小、臨床和代謝性并發癥的發生率低、持續輸注優于間歇輸注。月新生兒腸內外營養監護：月新生兒腸內外營養七、靜脈營養的并發癥：以中心靜脈營養為甚，分三類。（1）損傷性：操作技術所致：主要是損傷和栓塞，如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發生率下降肝素能刺激脂蛋白脂酶釋放，從而加速清除靜脈注射的脂肪乳劑。液體滲出造成皮下鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。 輸注液的皮下外滲發生率高達90月新生兒腸內外營養（2）感染：主要是用中心靜脈導管的病人。合并感

22、染率15%左右。 用肝素還可減少導管引起的感染。月新生兒腸內外營養（3）代謝紊亂高血糖及高滲狀態：輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態如存在敗血癥時。低血糖：停止輸液后反應性低血糖，與胰島素增高有關。電解質紊亂及酸堿失衡：由原發病或TPN配置不當引起。如靜脈營養液中不能加碳酸氫鈉（？）BNU增高：入量不足高滲脫水或尿素合成增加。高氨基酸血癥：用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。月新生兒腸內外營養高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產生。有嚴重肺部疾患患兒應減少葡萄糖濃度。膽汁淤積性黃疸和肝功異常：高危因素：早產兒、TPN應用大于4周、感染、能量過高、氨基酸配方不合理等。 有1040%發生膽汁淤積性黃疸，可能

23、與缺乏某種氨基酸、長期饑餓、膽汁分泌和膽鹽形成障礙、過量氨基酸輸入有關。月新生兒腸內外營養 肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應有關，如肝功持續異常應減少氨基酸用量或停用。月新生兒腸內外營養脂肪乳劑的副作用：a.游離脂肪酸與膽紅素競爭白蛋白；如膽紅素170mol/L(10mg/d)，白蛋白4g/kg.d）單位時間內脂肪輸入過多,應用周期過長,或日總量于46小時內完成，致血脂肪清除困難之故，特別有嚴重感染、肝功能不全、脂類代謝失調時更易發生。月新生兒腸內外營養 表現：黃疸、急性發熱、肝脾腫大、白細胞升高、貧血、頭痛、嘔吐、血小板計數下降、自發性出血、凝血酶元時間延長、DIC、肝臟損害和高脂血癥等。 預防：輸完TPN48小時監測甘油三脂，有高脂血癥用肝素：1025單位/Kg或100g脂質用2500單位。停用脂肪乳劑后2周左右出血傾向停止，肝損害者約需3個月才恢復。建議24小時滴注，用輸液泵控制。月新生兒腸內外營養 f:飽感綜合征 Moore認為（1986）TPN能產生飽感綜合征（satiety syndrome）使胃蠕動抑制，主張停TPN前使之輕度的饑餓數日，輸液僅保持水、電解質平衡，以刺激胃腸蠕動。月新生兒腸內外營養傳統的新生兒靜脈營養是采用緩