1、復發性流產幻燈片PPT 本課件僅供大家學習使用 本課件僅供大家學習使用 本課件僅供大家學習使用 學習完畢請自行刪除復發性流產recurrent spontaneous abortion，RSA：美國生殖醫學學會的標準是：2次或2 次以上妊娠失敗；英國皇家婦產科醫師協會Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG那么定義為同一性伴侶連續發生3次及3次以上的自然流產。我國通常將3次或3次以上在妊娠28周之前的胎兒喪失稱為復發性流產， 病因病因明確者50-60%遺傳因素染色體異常型解剖因素母體生殖道解剖異常內分泌因素 感染因素 免疫功能

2、異常自身免疫性血栓前狀態 孕婦的全身性疾病 環境因素 病因不明者40-50%同種免疫性早期流產妊娠12周以前 遺傳因素、內分泌異常、生殖免疫功能紊亂及血栓前狀態 晚期流產且出現胚胎停頓發育妊娠12周至28周之間 血栓前狀態、感染、妊娠附屬物異常包括羊水、胎盤異常等、嚴重的先天性異常如巴氏水腫胎、致死性畸形等 晚期流產但胚胎組織新鮮，甚至娩出胎兒仍有生機者 多數是由于子宮解剖構造異常所致， 1宮口開大之前或胎膜破裂之前沒有明顯宮縮，其病因主要為子宮頸機能不全；2先有宮縮，其后出現宮口開大或胎膜破裂，其病因多為生殖道感染、胎盤后血腫或胎盤剝離等。臨床上自然流產的發生率為15%25%，而其中的80%

3、以上為發生在妊娠12 周前的早期流產。 發生2次或2次以上流產的患者約占生育期婦女的5%，而3次或3次以上者約占1%。 RSA的復發風險隨著流產次數的增加而上升，研究說明，既往自然流產史是導致后續妊娠失敗的危險因素，曾有3次以上連續自然流產史的患者再次妊娠后胚胎喪失率接近40%。孕婦的年齡及肥胖也是導致自然流產的高危因素 。一流行病學因素專家觀點或推薦應詳細詢問夫婦雙方的病史，包括年齡、月經婚育史、既往史、家族史。并依照時間順序描述既往流產情況，包括發生流產時的孕周、有無誘因及特殊伴隨病癥、流產胚胎有無畸形及是否進展過染色體核型分析等并計算其體質指數BMI。 。二解剖構造因素子宮先天性畸形子宮

4、頸機能不全宮腔粘連子宮肌瘤子宮腺肌病 1先天性發育異常子宮畸形：單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等可影響子宮血供和宮腔內環境，造成流產。宮頸機能不全：宮頸機能不全在解剖上表現為宮頸管過短或宮頸內口松弛，是導致晚期習慣性流產的主要原因。2后天性子宮疾病 Asherman 綜合征：由宮腔創傷(如刮宮過深) 、感染或胎盤殘留等引起的宮腔粘連和纖維化等可影響胚胎種植。 其他:子宮腫瘤可影響子宮內環境。生殖道解剖異常RSA患者中子宮異常發生率可達1.8%37.6%。解剖因素所致的RSA多為晚期流產或早產。回憶性研究顯示，未經治療的子宮畸形婦女再次妊娠時流產率或早產率將顯著升高。子宮頸機能不全是導致晚

5、期自然流產的重要原因。專家觀點或推薦 建議對所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流產史者進展盆腔超聲檢查，明確子宮發育有無異常、有無子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。 對疑心存在子宮解剖構造異常者需通過宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等進一步檢查以明確診斷。臨床上的血栓前狀態包括先天性和獲得性兩種類型。 1先天性血栓前狀態是由于與凝血和纖溶有關的基因突變所造成，如：因子和因子凝血素基因突變、蛋白S缺乏等。 2獲得性血栓前狀態主要包括抗磷脂綜合征antiphospholipid syndrome，APS、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態的疾病。 三患者的血栓前狀態 目前，

6、血栓前狀態引起自然流產的具體機制尚未完全明確，普遍認為，妊娠期高凝狀態使子宮胎盤部位血流狀態改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供給下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導致胚胎或胎兒的發育不良而流產。遺憾的是，存在血栓前狀態的婦女并沒有明顯的臨床表現，其血液學檢查也沒有明確的診斷標準。專家觀點或推薦 目前，常用于檢測血栓前狀態的指標 包括凝血相關檢查 1. 凝血相關檢查 (1)凝血酶時間TT (2)活化局部凝血活酶時間APTT (3)凝血酶原時間PT (4)纖維蛋白原(5)D-二聚體 2.相關自身抗體 (1)抗心磷脂抗體ACA (2)抗2糖蛋白12GP1抗體 (3)狼瘡抗凝物LA

7、及同型半胱氨酸Hcy。 3.此外，有條件的醫療機構還可以進展蛋白C、蛋白S、因 子、抗凝血酶AT-等血栓前狀態標志物的檢測。四遺傳因素1. 夫婦染色體異常：有2%5%的RSA夫婦中至少一方存在染色體構造異常，包括染色體易位、嵌合體、缺失或倒位等，其中以染色體平衡易位和羅氏易位最為常見。臨床上染色體平衡易位者的表型正常，但研究發現，其妊娠后流產的發生風險明顯增加，且子代更易出現異常。同源染色體羅氏易位者理論上不能產生正常配子，而非同源染色體羅氏易位者的生殖細胞經減數后可產生6種配子，受精后有1/6是正常核型，1/6為平衡易位攜帶者。2. 胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是RSA最常見的原因。根據國

8、內外文獻報道，在偶發性早期自然流產中約有半數以上的胚胎存在染色體異常，但隨著流產次數的增加，胚胎染色體異常的可能性那么隨之降低。此外，有報道顯示，流產發生越早，其胚胎染色體異常的發生率越高。 染色體異常型：指夫妻雙方或一方或胚胎染色體異常所致流產。大多數胚胎異常由親代生殖細胞形成中錯誤引起；因此其父母染色體檢查往往是正常的。 早期自然流產時，染色體異常的胚胎占5060%，多數為染色體數目異常，其次為染色體構造異常。數目異常有三體、三倍體、及X單體等，構造異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常型專家觀點或推薦建議對有RSA史的夫婦進展外周血的染色體核型分析，觀察染色體有無數目和構造的畸變

9、，以及畸變類型，以便推斷其RSA概率；同時進展遺傳咨詢。如條件允許，建議對其流產物行染色體核型分析。五內分泌因素RCOG英國皇家婦產科協會 早產臨床診斷與治療指南2021年指南認為，多囊卵巢綜合征PCOS可增加自然流產的發生率，雖然PCOS導致RSA的機制尚不完全明確，但有研究認為，此類患者出現RSA可能與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關；然而，美國生殖醫學學會那么認為，PCOS是否導致RSA發生仍有爭議。美國生殖醫學學會認為，高催乳素血癥與RSA有關，通過影響卵母細胞的發育，引起黃體功能不全從而導致RSA的發生。此外，孕婦的內分泌疾病如未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等均與RSA的發生有

10、關。 (1)黃體功能不全：黃體中期孕酮峰值低于28. 62nmol/ L ，或子宮內膜活檢與月經周期時間不同步，相差2 天以上，即可診斷為黃體功能不全。黃體功能不全在習慣性流產中發生率為23 %60 %。孕酮分泌缺乏，可引起妊娠蛻膜反響不良，影響孕卵著床和發育，導致流產。(2)多囊卵巢綜合征在習慣性流產中，多囊卵巢綜合征的發生率高達58 %，而且其中有56 %的患者LH 呈高分泌狀態。現認為，多囊卵巢綜合征高濃度的LH 可能導致卵細胞第二次減數過早完成、卵母細胞過早成熟，排卵時已是“老齡卵，從而影響受精和著床過程。內分泌異常型(3)高催乳素血癥高水平的催乳素可直接抑制黃體顆粒細胞增生及功能。高

11、催乳素血癥的臨床主要表現為閉經和溢乳，當催乳素處于正常值上限時那么可表現為黃體功能不全。(4) 糖尿病妊娠早期(21 天內) ，血糖控制良好的糖尿病患者，流產的發生率與非糖尿病組無差異，但血糖控制不良者流產發生率可高達15 %30 %。另外，妊娠早期高血糖是造成胚胎畸形的危險因素。(5)甲狀腺功能異常有研究說明，甲狀腺功能減退或亢進與流產有關；甲狀腺自身抗體陽性者可伴有甲狀腺功能異常，并見流產發生率顯著升高。專家觀點或推薦常用的檢查工程有生殖激素水平，包括月經第3天檢測催乳素PRL、FSH、LH、雌激素、雄激素排卵后第712天檢測孕激素水平。此外，還應檢測甲狀腺功能及空腹血糖，必要時行糖耐量試

12、驗。六感染因素任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴重感染均可以導致偶發性流產，然而生殖道各種病原體感染以及TORCH 感染與RSA 的發生雖有一定相關性，但不一定存在因果關系。細菌性陰道病是晚期流產及早產的高危因素，但與早期流產的關系仍不明確。專家觀點或推薦不推薦對RSA患者常規進展TORCH篩查對于既往有晚期RSA病史的孕婦，那么建議孕期定期檢測生殖道感染的相關指標。 七免疫因素 近年來，生殖免疫研究說明，RSA的病因約半數以上與免疫功能紊亂有關。不同因素導致流產的免疫病理變化也不盡一樣，可將免疫性流產分為自身免疫型RSA及同種免疫型RSA兩種。1. 自身免疫型RSA 1組織非特異性自身抗體產生

13、：如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等。2組織特異性自身抗體產生：如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等。 APS抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疫性疾病，以體內產生大量的抗磷脂抗體APL，包括ACA抗心磷脂抗體、LA狼瘡抗凝物 及抗2GP12糖蛋白抗體為主要特征，臨床表現包括動靜脈血栓形成、病理妊娠、血小板計數減少等，是RSA最為重要且可以治療的病因之一。臨床上有5%20%的RSA患者可檢出抗磷脂抗體，其中未經治療者再次妊娠的活產率將降低至10%。此外，臨床上還有1種繼發于系統性紅斑狼瘡SLE或類風濕關節炎RA等的自身免疫性疾病，稱為繼發型APS。APA引起復發性流產的機制：1高凝狀態 作用于血管內

14、皮上的磷脂，抑制花生四烯酸的釋放及前列腺素產生，促進血管收縮及血小板聚集 與血小板磷脂結合，誘導血小板的粘附與活化 與-2GP-1的結合抑制了-2GP-1的抗凝血活性2直接干預受精卵的發育、著床和胚胎的生長 抑制細胞滋養細胞分化為合體滋養細胞，使胎盤-HCG合成和分泌減少 抑制滋養細胞增殖 減弱滋養細胞侵蝕能力，干擾子宮螺旋動脈血管重鑄 APS的診斷：一個不良臨床事件和一個抗體陽性典型APS的診斷必須至少有1項臨床標準包括：3次或3次以上小于妊娠10周的RSA；1次或1次以上大于妊娠10周的流產；1次或1次以上妊娠34周前的胎盤功能不全性疾病； APS的診斷 以及至少1項實驗室指標包括：連續2

15、次及以上間隔12 周或以上LA 陽性，或者ACA 或抗2GP1抗體滴度第99百分位數。關于甲狀腺自身抗體陽性與流產的關系，目前已有大量循證醫學證據證明兩者有顯著相關性，有研究發現，RSA患者的甲狀腺自身抗體陽性率顯著增高，其他研究也發現，甲狀腺自身抗體陽性婦女的RSA發生率增高 2. 同種免疫型RSA 1固有免疫紊亂：包括自然殺傷NK細胞數量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常、補體系統異常等。2獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T、B淋巴細胞異常、輔助性T淋巴細胞Th1/Th2細胞因子異常等。目前，對同種免疫型RSA仍處于研究階段，因此，常稱之為“原因不明復發性流產unexpla

16、inedrecurrent spontaneous abortion，URSA。目前認為，封閉抗體缺乏、NK細胞數量及活性異常與URSA密切相關。 專家觀點或推薦1建議對所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎兒喪失者均行抗磷脂抗體的篩查，包括ACA、LA及抗2GP1抗體，其陽性診斷標準是指間隔12周或以上出現2次及以上的LA陽性或ACA、抗2GP1抗體滴度第99百分位數。對于診斷APS患者還應檢查抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗枯燥綜合征SSA抗體、抗SSB抗體等，以排除SLE系統性紅斑狼瘡、RA類風濕關節炎等自身免疫疾病。2建議有條件的醫療機構對原因不明確的RSA患者進

17、展自身抗體篩查，如抗甲狀腺抗體，包括抗甲狀腺過氧化物酶抗體TPOAb和抗甲狀腺球蛋白抗體TGAb的檢查。但是，抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體與RSA的關系，目前仍缺乏循證醫學證據，不建議常規篩查。3排除上述各種非免疫因素及自身免疫紊亂后的不明原因RSA，應當考慮是否與同種免疫紊亂有關。有條件者可行封閉抗體檢查及外周血中NK細胞的數量和或活性檢查。排除性診斷： 比較公認的診斷標準包括以下幾條 1.連續發生3次或者以上流產與同一配偶 2.無活產、死產、早產史 流產1次？2次？與不同配偶流產能診斷同種免疫流產？八其他不良因素RSA還與許多其他不良因素相關，包括不良環境因素，例如有害化學物質的

18、過多接觸、放射線的過量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經內分泌系統，使得機體內環境改變，從而影響胚胎的正常發育；過重的體力勞動、吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好 專家觀點或推薦臨床醫師不應無視上述其他不良因素對妊娠的影響，在流產病因篩查時，應注意詢問患者是否有上述其他不良因素暴露，指導患者在下次妊娠時盡量防止。值得注意的是，局部患者可能同時存在多種致病因素，應盡可能全面地對各種因素進展排查。綜合各項檢查工程，對于RSA患者的診斷流程見圖1。 RSA篩查流程 RSA的病因篩查流程一般檢查：包括病史采集、婦科檢查

19、、影像學等物理診斷技術；特殊檢查：染色體檢查：夫婦染色體核型分析、絨毛培養細胞核型分析；解剖因素檢查：B超檢查，必要時添加子宮輸卵管碘油造影或宮、腹腔鏡、宮腔鏡檢查；內分泌檢查：包括性激素、甲狀腺及胰島功能測定等；巨細胞病毒、弓形蟲感染等方面的檢測；血凝狀態的檢測：血小板聚集試驗(PagT)、D-二聚體、血小板膜顆粒蛋白Gmp140和局部凝血活酶時間APTT；自身抗體檢測：包括IFANA熒光抗核抗體、ENA抗體抗可抽提的核抗原抗體，包括抗Sm、RNP、SS-A、SS-B等、ACA抗心磷脂抗體、抗2-糖蛋白-1抗體抗2-GP-1抗體、LAC狼瘡抗凝因子等；其他免疫指標檢查：包括IgG、IgM、I

20、gA、C3、CH50、微量淋巴細胞毒試驗及單向混合淋巴細胞培養抑制實驗等。治 療 1. 子宮頸機能不全 子宮頸環扎術是治療宮頸機能不全的主要手段，可以有效預防妊娠34周前的早產。 有報道顯示，對2 091例患者的臨床資料進展薈萃分析后發現，對有早產風險的單胎孕婦進展子宮頸環扎術或許可以降低其妊娠喪失率及新生兒死亡率。(一)解剖構造異常ACOG發布的子宮頸環扎術診治指南指出： 一次以上無痛性子宮頸擴張、沒有進入產程和無胎盤早剝的孕中期流產史，前次妊娠因無痛性子宮頸擴張行環扎術的單胎孕婦，即可在孕1314周實施子宮頸環扎術，也就是預防性子宮頸環扎術。專家觀點或推薦 建議對存在子宮頸機能不全的RSA

21、患者，在孕1314周行預防性子宮頸環扎術。 2. 先天性子宮發育異常： 目前，尚無手術治療子宮畸形對改善妊娠結局的相關隨機對照試驗研究； 同時，RCOG指南中認為，尚無充分證據支持子宮縱隔切除術可以有效預防RSA患者再次流產。專家觀點或推薦 建議對于雙角子宮或鞍狀子宮的RSA患者，可行子宮矯形術；子宮縱隔明顯者可采用宮腔鏡切除縱隔；單角子宮患者無有效的手術糾正措施，應加強孕期監護，及時發現并發癥并予以處理。3. 其他的子宮病變 宮腔粘連、子宮黏膜下肌瘤等疾病，由于宮腔形態發生改變而不利于受精卵的著床和生長發育，也是導致RSA的因素。 專家觀點或推薦建議對于宮腔粘連的RSA患者行宮腔鏡粘連別離術

22、，術后放置宮內節育器，防止再次粘連，或周期性使用雌激素及人工周期，以促進子宮內膜生長。子宮黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宮腔鏡肌瘤切除術，體積較大的肌壁間肌瘤應行肌瘤剔除術。二血栓前狀態 Cris等2004年針對孕10周后不明原因流產婦女的隨機對照試驗研究說明，低分子肝素的抗凝效果明顯優于阿司匹林。Mantha等對5項隨機對照試驗進展系統性回憶分析發現，使用低分子肝素的RSA患者，其胎兒活產率較對照組的風險比為0.953.00。二血栓前狀態盡管使用低分子肝素防治RSA后活產率有上升趨勢，但是，目前尚無足夠的證據說明有血栓前狀態的早期RSA婦女常規應用低分子肝素可以改善其妊娠結局。 二血栓前狀態 專

23、家觀點或推薦 (1治療血栓前狀態的方法是低分子肝素單獨或聯合阿司匹林用藥。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天12次。用藥時間可從孕早期開場，一般在檢測血-hCG診斷妊娠即開場用藥，在治療過程中如監測胎兒發育良好，血栓前狀態相關的異常指標恢復正常即可停藥，二血栓前狀態停藥后定期復查血栓前狀態的相關指標，同時監測胎兒生長發育情況，如有異常需考慮重新開場用藥，必要時治療可持續至整個孕期，在終止妊娠前24 h停頓使用。二血栓前狀態妊娠期使用低分子肝素對母胎均有較高的平安性，但有時也可引起孕婦的不良反響，例如過敏反響、出血、血小板計數減少及發生骨質疏松等，因此，在使用低分子肝素的過程中，對

24、藥物不良反響進展監測。 二血栓前狀態 2阿司匹林對胎兒的平安性目前尚處于研究之中，建議小劑量阿司匹林于孕前使用，推薦劑量為5075 mg/d，在治療過程中要注意監測血小板計數、凝血功能及纖溶指標。3除以上抗凝治療之外，對于獲得性高同型半胱氨酸血癥者，通過補充葉酸、維生素B12可取得一定療效。對于APS的治療，將在“六免疫功能紊亂表達。 高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸homocysteine, Hcy人類細胞和組織生長所必需的氨基酸，來自動物性食物蛋白質中的甲硫氨酸 葉酸、VitB6及VitB12參與Hcy的生物轉換維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶葉酸是體內甲基的供體缺乏可導致MTHFR(亞甲基

25、四氫葉酸復原酶)及CBS胱硫醚合成酶活性的降低，阻礙蛋氨再生成，造成了Hcy的蓄積 三染色體異常 夫婦染色體核型分析發現有染色體重排者如染色體易位應進展遺傳咨詢，為夫婦提供再次妊娠發生染色體異常的發生率情況以及臨床上的選擇。 三染色體異常 專家觀點或推薦 因同源染色體羅氏易位患者理論上不能產生正常配子，建議同源染色體羅氏易位攜帶者避孕，以免反復流產或分娩畸形兒，抑或承受供卵或供精通過輔助生殖技術解決生育問題。 常染色體平衡易位及非同源染色體羅氏易位攜帶者，有可能分娩染色體核型正常及攜帶者的子代，妊娠后，應行產前診斷，如發現胎兒存在嚴重染色體異常或畸形，應考慮終止妊娠。四內分泌異常 美國生殖醫學

26、學會認為，有內分泌異常的患者，如甲狀腺功能亢進甲亢、臨床甲狀腺功能減退癥甲減及亞臨床甲狀腺功能減退癥亞甲減、糖尿病等，應該在孕前及孕期積極監測及治療。 四內分泌異常 專家觀點或推薦1甲亢：一般建議有甲亢病史的RSA患者在控制病情前方可受孕，但輕度甲亢患者在孕期應用抗甲狀腺藥物，如丙基硫氧嘧啶PTU比較平安，不會增加胎兒畸形的發生率。2甲減：但凡已經確診為甲減的RSA患者均需承受甲狀腺激素治療，建議當甲狀腺功能恢復正常3個月后再考慮妊娠，孕期堅持服用甲狀腺激素。四內分泌異常3亞甲減：應酌情補充左甲狀腺素鈉，使促甲狀腺激素TSH控制在正常水平，并可適當補充碘劑。4糖尿病：建議已經確診的糖尿病患者在

27、血糖未控制之前采取避孕措施，于方案妊娠前3個月盡可能將血糖控制在正常范圍，并于方案妊娠前3個月停用降糖藥，改為胰島素治療。四內分泌異常5PCOS：PCOS是否導致RSA發生目前仍有爭議。目前，仍沒有足夠證據支持二甲雙胍治療可降低RSA患者的流產率。五感染 生殖道感染與晚期RSA及早產關系密切，因此，對有生殖道感染病史的患者，應在孕前常規對生殖道分泌物進展細菌性陰道病、支原體、衣原體等的篩查。 五感染 專家觀點或推薦建議存在生殖道感染的RSA患者應在孕前根據病原體的類型給予針對性治療，感染控制前方可受孕，盡量防止在妊娠早期使用全身性抗生素。 六免疫功能紊亂 需要根據患者的免疫功能紊亂類型進展有針

28、對性的治療。自身免疫型RSA-抗磷脂綜合癥APS的治療治療藥物：1.阿司匹林：抑制血小板聚集、降低前列腺素合成酶活性，抗血栓形成和緩解血管痙攣的作用。2.低分子肝素：抑制炎癥反響，抑制抗磷脂/抗2-糖蛋白復合體結合，恢復受損滋養層。3.羥氯喹：抑制血小板聚集，減少抗磷脂抗體與胚胎滋養層的結合，保護滋養細胞功能。孕婦禁用4.強的松：抑制抗心磷脂抗體活性促進滋養細胞活化。5.免疫球蛋白：非特異性免疫抑制劑抗磷脂綜合癥治療-專家共識治療方案：個體化- -主要是抗凝治療1.單用小劑量阿司匹林LDA-12.5-75mg qd 35周停藥-單次流產、發生在妊娠10周以前者、APL+2.LDA+ LWMH

29、確定RSA的患者或1次以上妊娠10周后流產者 LWMH：確定妊娠后給予5000u低分子肝素ih ， 每日1-2次，直至分娩前24小時3.LDA+LWMH+強的松用于以上治療失敗時4.LDA+IVIG靜脈注射人血丙種球蛋白 2.靜脈血栓：低分子肝素 3.動脈血栓：阿司匹林+低分子肝素抗磷脂綜合癥（APS）抗心磷脂抗體抗2-GP1抗體狼瘡抗凝物復發性流產一項針對典型APS的RSA患者妊娠結局的薈萃分析結果顯示，經阿司匹林和肝素治療后，APS婦女再次妊娠的胎兒活產率顯著升高，并將流產率降至54%。與之相比，使用糖皮質激素及靜脈用丙種球蛋白對抗磷脂抗體陽性的RSA患者并不能顯著降低流產的再次發生風險。

30、2021年由中華醫學會風濕病學分會制定的“抗磷脂綜合征診斷和治療指南中指出，對于原發性APS的RSA患者應給予抗凝治療，且不建議給予激素或免疫抑制劑治療。對于既往無流產史或單次流產發生在妊娠10周以前者，可不予特殊治療，或予小劑量阿司匹林75 mg/d；對于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流產者，在確診妊娠后可給予肝素抗凝治療，5 000 U皮下注射，每日2 次，直至分娩前停藥；對于有血栓病史的RSA患者，應在妊娠前就開場抗凝治療。此外，由于孕婦產后3個月內發生血栓的風險較高，因此，抗凝治療應持續至產后6至12周，既往有血栓者產后可改用華法林。目前，有專家提出非典型產科APS的

31、概念：APL抗磷脂抗體陽性，但臨床表現不典型如2次小于妊娠10周的不明原因流產；3次或3次以上非連續不明原因的流產；有典型APS臨床表現，但APL間歇性陽性者；APL實驗室指標不滿足中高滴度陽性第99百分位數，僅是低滴度陽性第9599百分位數。這些患者是否需要抗凝治療？對此研究說明，對于非典型產科APS用低分子肝素治療具有良好的妊娠結局。因此，建議對非典型產科APS患者進展抗凝治療，但應按個體化處理，即治療過程中嚴密監測胚胎發育情況，定期復查APL情況，胚胎發育良好且APL 連續3 次陰性時方可考慮停藥。 2抗核抗體陽性：對于合并SLE等自身免疫性疾病的患者需要在風濕免疫科及產科醫師的共同指導

32、下，在病情緩解前方可選擇適當時機受孕，孕期密切監測SLE病情活動及胎兒發育情況，合理用藥，適時終止妊娠。專家觀點或推薦建議對抗核抗體陽性的RSA患者采用腎上腺皮質激素治療，潑尼松1020mg/d。 另外目前有應用免疫抑制劑環孢素A治療難治性復發性流產。未發現因藥物導致的胎兒畸形以及新生兒的不良影響。3抗甲狀腺抗體陽性：甲狀腺自身抗體滴度升高，可能與流產、早產等妊娠期并發癥的發生有關，但是對其進展干預治療的循證醫學證據甚少，因此，目前國內對甲狀腺自身抗體陽性的孕婦僅定期監測血清TSH水平，當TSH水平升高并且超過孕期參考值范圍時，方給予甲狀腺素治療，然而對于有RSA病史者可酌情采取較為積極的處理

33、方案。專家觀點或推薦對甲狀腺自身抗體陽性的RSA患者可考慮使用小劑量甲狀腺素治療。含硒制劑是否有助于降低流產率，目前，尚無足夠的循證醫學證據，可酌情選用。2. 同種免疫功能紊亂：同種免疫紊亂目前研究較多的是保護性抗體，即封閉抗體缺乏以及NK細胞數量及活性升高。以往多個研究認為，淋巴細胞免疫治療lymphocyte immunotherapy，LIT及靜脈注射丙種球蛋白可明顯改善同種免疫功能紊亂導致的流產患者的妊娠結局。然而，目前對LIT及靜脈注射丙種球蛋白這兩種免疫治療的有效性尚存在較大爭議。一項對5個隨機對照試驗246例的薈萃分析顯示，靜脈注射丙種球蛋白并不能增加RSA患者的活產率(OR=0.98; 95%CI 為0.452.13)。2021年RCOG指南也認為，LIT及靜脈注射丙種球蛋白等免疫療法并不能顯著提高RSA患者的活產率，因此，不建議對RSA患者常規進展免疫治療。專家觀點或推薦雖然目前對LIT或靜脈注射丙種球蛋白治療仍有較大爭議，但仍有臨床實踐證明，免疫治療對防治早期RSA有一定療效，對于已經排除各種明確致病因素，考慮存在同種免疫功能紊亂的不明原因RSA患者，尤其是封閉抗體陰性及NK細胞數量及活性升高者，給予LIT或靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。1.采