1、常見心血管急癥識別方法和處置什么是心血管急癥？心血管急癥:指原發性或繼發于其他原因的、以心臟或大血管病變急性發作為主要特征的一類急癥。特點：此類疾患發病急、進展快、診斷或處理不及時常危及生命，特別是在繼發于危重病基礎上由于患者病情復雜、臨床表現容易重疊極易導致漏診或誤診，促使病情急轉直下，加速患者的死亡。加強對心血管急癥的診斷和處理能力，抓住主要矛盾，理順輕重緩急，提高救治水平、成功率 。常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞急性心力衰竭：是指心臟在短期內發生心肌收縮力明顯降低和(或)心室負荷突然增加，導致心排血量急劇下降，體循環或肺循環急性淤血和組織灌

2、注不足的臨床綜合征。根據心臟病變的部位和性質，可分為：急性左心衰竭與急性右心衰竭，其中急性左心衰最為常見，主要表現為急性肺水腫，嚴重者可發生心源性休克或心搏驟停。急性右心衰較少見，主要由右室梗死或大塊肺梗死所致。急性心力衰竭急性左心衰病因任何突發的心臟解剖或功能損害，導致心排血量急驟降低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷： (1)ACS； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病； (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫 瘤藥物和毒物等。急性血流動力學障礙： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣 膜反流加重； (2)高血壓危象； (3)重

3、度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控 制不良的高血壓患者。癥狀：急性左心衰竭的主要表現為急性肺水腫。由于肺毛細血管壓急驟升高，如超過血漿膠體滲透壓，血漿滲入肺間質和肺泡，影響氣體交換。病人突然出現嚴重呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達3040次，端坐喘息，頻繁咳嗽，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者泡沫痰可從口、鼻中大量涌出。病人常極度煩躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮膚濕冷，嚴重者可因腦缺氧而致神志模糊。臨床表現體征：聽診兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心率增快，肺動脈區第二心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可出現收縮期雜音和舒張期奔馬律。部

4、分早期病人，病程在肺間質水腫階段，肺部可無濕羅音，亦不咳泡沫樣痰。臨床表現急性左心衰的診斷流程基礎心臟病史、心衰的臨床表現、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療位置前移？心源性非心源性病史有基礎心臟病常無基礎心臟病史末梢血運不良（四肢冷）末梢灌注過多（四肢溫暖）頸靜脈充盈常怒張無周圍動脈搏動弱有力，宏大爆裂音有（濕性）常無（如有為干性）心電圖表現缺血梗死或心律失常正常或竇性心動過速胸部X線沿肺門分布外周分布肺毛細血管楔

5、嵌壓18mmHg18mmHg水腫液蛋白/血清蛋白0.50.5非心源性肺水腫與急性左心衰竭鑒別一般治療：病人取坐位或半臥位，雙腿下垂。建立靜脈通道：2條以上監護無創性：血壓、體溫、心率、呼吸、心電圖、血氧有創性：動脈置管、中心靜脈置管氧療和通氣支持：維持SaO2 95%98%水平高流量氧經乙醇(30%70%)霧化吸入無創性通氣：BiPAP氣管插管的機械通氣（有創性）：用于呼吸肌疲勞者急性左心衰藥物治療嗎啡: 3mg5mg iv，必要時還可重復2-3次 作用：解除焦慮、擴張血管、緩解呼吸困難。 注意：血壓和呼吸，若發生呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑如納絡酮解救。速尿: 20mg40mg iv，必要時可重

6、復使用 作用：降低血容量、減輕左心前負荷、降低動脈壓急性左心衰血管藥物治療擴張劑：降低心臟前、后負荷硝酸鹽：特別適用于急性冠脈綜合征、高血壓患者，舌下含服或靜脈給藥硝普鈉：特別適用于嚴重高血壓和瓣膜關閉不全患者，由0.2g/kgmin開始靜脈滴注，常用劑量為3g/kg/min，逐漸加量至10g/kgmin，不超過24-48小時。急性左心衰藥物治療洋地黃類正性肌力藥西地蘭：劑量0.20.4mg iv，必要時可重復使用非洋地黃類正性肌力藥多巴胺：用于急性左心衰伴低血壓者 劑量0.510g/kgmin急性左心衰藥物治療非洋地黃類正性肌力藥多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水腫、使用最佳劑量利

7、尿劑和擴血管劑無效時 劑量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制劑：米力農，劑量520g/kgmin腎上腺素：通常用于多巴酚丁胺無效且血壓又很低時，以0.050.5g/kgmin的速度滴注急性左心衰藥物治療ACEI 或 ARB-受體阻滯劑：急性左心衰時禁止使用急性心梗伴發急性心衰患者病情穩定后應盡早使用慢性心衰患者，在急性發作穩定后應早期使用急性左心衰非藥物治療主動脈內氣囊反搏(IABP)：急性心梗伴發急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用急性左心衰急性左心衰常在急慢性心臟病的基礎上，由某種誘因所誘發，治療上應強調針對誘因的治療與其它原因引起呼吸困難鑒別（慢喘支、肺梗塞）控制急性左心衰應根據病

8、情適當選用利尿、擴管、強心藥物治療急性心梗伴發急性心源性肺水腫、心源性休克患者應盡早使用主動脈內氣囊反搏(IABP)對心臟原發病的控制和治療對預防急性左心衰復發有重要意義小 結常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞高血壓急癥定義： 高血壓急癥指血壓重度升高(SBP180和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障礙。如高血壓腦病、腦梗塞或腦出血、蛛網膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水腫、先兆子癇或子癇、急性腎功衰、主動脈夾層等，需立即住院予以靜脈降壓藥物治療。治療必須在短時間內（1小時）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物

9、，以減輕高血壓對器官功能的損害一般使平均動脈壓降低20%25% 或DBP降至100110mmHg高血壓急癥治療SBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避免降壓過快、幅度過大而引起腦、心、腎血流灌注不足最初2448小時不要求血壓降至正常。靜脈降壓起效后，在1224小時左右加用口服降壓藥，并逐步減少及停止靜脈用藥高血壓急癥靜脈用藥高血壓急癥硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin靜脈點滴5-100g /min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴100-400

10、g /min酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2-8g /kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0.5-6g /kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300g /kg/min1-2min起效負荷量：500g /kg/min 維持量：300g /kg/min硫酸鎂MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10ml im）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose 20ml iv drop速尿Furosemide靜脈注射20-80mg/次常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急

11、癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高的心肌梗死:冠脈內粥樣硬化破裂、血栓形成急性完全阻塞心電圖典型表現肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高需要急診PCI、靜脈溶栓治療抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療非ST段抬高的心肌梗死:冠脈內粥樣硬化破裂、血栓形成不完全阻塞心電圖不一定有表現肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB增高或正常（不穩定性心絞痛）抗凝、抗栓、抗心肌缺血治療擇期行冠脈造影、支架治療臨床表現：發作性胸痛；心電圖：典型Q波，ST-T波改變；其它檢查：心超、磁共振成像、CTA等等急性冠脈綜合征（ACS）白ECG變化ACS評估與處理流程時間就是心肌，時間就是生命AM

12、I的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質量的關鍵；急診應在10分鐘內完成臨床檢驗和18導聯ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即刻描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標志物檢查尤其是肌鈣蛋白對于AMI有重要的診斷價值一般治療再灌注治療直接PCI靜脈溶栓溶栓后PCISTEMI危險分層藥物治療冠脈血運重建治療保守治療NSTEMIACS一般藥物治療急性期（8類藥）長期二級預防抗缺血和其它治療硝酸酯類、受體阻滯劑、 ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等藥物治療（5類藥）抗血小板

13、：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，受體阻滯劑，他汀等抗凝治療肝素、低分子肝素等控制心血管危險因素降壓、調脂、血糖管理等靜脈溶栓治療（優先選擇指征），門-針時間30 分鐘（1）無溶栓禁忌證，發病90 分鐘）者溶栓藥物使用方法尿激酶：150萬單位，于30分鐘內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次；鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位于1小時內靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg rt-PA8mg靜脈注射，42mg在

14、90分鐘內靜脈滴注，配合肝素靜脈應用，方法同上ACS介入治療直接PCI（以下為優先選擇指征）（1）具備急診PCI 的條件，發病3小時的患者（2）高危患者（3）有溶栓禁忌證者（4）高度疑診為STEMI 者注：急診PCI 指標：從急診室至血管開通，門-球時間（door-to-balloon time）5.0cm或在藥物治療過程中發生可持續性疼痛者應外科治療 常見心血管急癥急性心力衰竭高血壓急癥急性冠脈綜合征心律失常主動脈夾層肺動脈栓塞肺栓塞(PE)肺栓塞定義： 是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫

15、瘤栓塞等其中PTE為肺栓塞的最常見類型。血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。誤診率7090，未經治療的PE死亡率約30%。臨床表現癥狀：呼吸困難，胸痛，煩躁不安、驚恐甚至瀕 死感，咳嗽，咯血，暈厥，心悸，腹痛等體征：呼吸急促（R20次/分）、竇性心動過速 發紺、發熱（多為低熱）、氣管向患側移位、啰音、胸腔積液、肺動脈高壓和右心功能衰竭的體征、下肢深靜脈血栓形成的體征肺栓塞(PE)PE的診斷診斷評分表實驗室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）動脈血氣分析ECG： SQT、V1-V4導聯T波改變胸片：肺動脈阻塞癥，肺動脈高壓及右心擴大征CT肺血管成像（CTPA+CTV）磁共振肺血管成像（

16、MRPA+MRV）超聲心動圖和周圍血管超聲檢查肺動脈造影放射性核素肺通氣/灌注顯像肺栓塞(PE)發病前ECG發病后ECG溶栓后ECGCTA確診方法 血流動力學穩定的PTE疑診患者：推薦將CTPA作為首選的確診檢查手段（1 B）；如果存在CTPA檢查相對禁忌（如造影劑過敏、腎功能不全、妊娠等），建議選擇其他影像學確診檢查，包括V/Q顯像、MRPA（2 B）。PE合并低血壓診斷策略PE不合并低血壓診斷策略尋找危險因素（尋因）急性PTE患者，推薦積極尋找相關的危險因素，尤其是某些可逆的危險因素（如手術、創傷、骨折、急性內科疾病等）（2 C）。不存在可逆誘因的患者，注意探尋潛在疾病，如惡性腫 瘤、抗磷

17、脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等（2 C）。 年齡相對較輕（如年齡50歲）且無可逆誘發因素的急性PTE患者，建議行易栓癥篩查（2 C）。家族性VTE，且沒有確切可逆誘發因素的急性PTE患者，建議進行易栓癥篩查（2 C）。對兒童和青少年，應注意尋找潛在的抗磷脂綜合征、炎性腸病、腎病綜合征等；對育齡期女性，應注意長期口服避孕藥和雌激素藥物相關病史。尋找危險因素（尋因）危險分層PE的治療策略PE治療一般處理：臥床休息、監測生命體征、吸氧、鎮靜止痛、通便、止咳等呼吸循環支持治療：吸氧、呼吸機（呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰。避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血溶栓治療抗凝治療肺動脈血

18、栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者心源性休克及/或持續低血壓的高危PE患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危（中高危、中低危、低危）患者不推薦常規溶栓治療。對于一些中高危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。PE溶栓治療PE溶栓藥物及溶栓方案溶栓藥物方案rt-PA 100mg靜點2小時；或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）尿激

19、酶4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時；快速給藥：300萬IU靜點2小時DVT溶栓治療，溶栓藥物：尿激酶最常用，一般首次劑量為4000 U/kg，30min內靜脈推注;維持劑量為60-120萬U/d，持續4872 h必要時持續57 d。鏈激酶25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時；快速給藥：150萬IU靜點2小時經導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞

20、神經系統損傷或腫瘤3周內大創傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證 6個月內短暫性腦缺血發作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺 創傷性心肺復蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內膜炎 活動性消化性潰瘍PE抗凝治療初始抗凝治療目的是減少死亡及再發栓塞事件。長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。臨床高度可疑急性PE，在等待診斷結果過程中，建議開始應用胃腸外抗凝治療（UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等）（2C）。一旦確診急性PTE，如果沒有抗凝禁忌，推薦盡早啟動抗凝治療（1C）。急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、 UFH、磺達肝癸鈉、負荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）急性PTE，若選擇華法林長期抗凝，推薦在應用胃腸外抗凝藥物24h內重疊華法林，調節INR目標值為2-3，達標后停用胃腸外抗凝（1B）。急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需給予負荷劑量；若選