1、對老院老年住院患者用藥醫囑的合理性分析魏鈺茜 劉倩 任浩洋 王波 王冬曉（解放軍總醫院第二臨床藥局，北京 100853）【摘 要】 目的：評價合理用藥監測系統的性能，調查分析臨床不合理用藥情況。方法：利用PASS系統對我院老年病區住院患者11328條醫囑進行監測、分析、統計。結果：合并用藥和藥物相互作用問題較多，醫師需進一步結合臨床實際情況調整方案。結論：用藥基本合理，PASS有助于指導臨床，但還存在一定的不完善性和局限性。【關鍵詞】 藥物相互作用；合理用藥；PASSAnalysis of the rationality of drug use in elderly patients in o

2、ur hospital Wei Yuxi，Liu Qian ，Ren Haoyang，Wang Bo，Wang Dongxiao (Chinese PLA General Hospital ，Beijing，100853)【ABSTRACT】 Objective：To evaluate the effectiveness of the Prescription Automatic Screening System (PASS) and analyze the irrational drug use Method：11328 medical orders were monitored by PA

3、SS. The results were analyzed statistically. Result：There are some problems in combined medication and drug interaction, so further medication adjustment should be done by the doctors according to the clinical condition. Conclusion：Clinical drug use of aged inpatients was comparatively rational. How

4、ever, further improvement is necessary because of the imperfects and limitations. It is useful for clinical medication through the monitoring of PASS. 【KEY WORDS】 drug interaction ；rational drug use；PASS目前，隨著醫學水平的發展，新藥不斷涌現，醫師選擇用藥的范圍越來越廣，合理用藥的問題也日益重要。為了更好地協助醫生、藥劑師和其它醫療專業人員處理在藥物治療中遇到的問題，我院全面應用了由四川美康醫藥

5、軟件研究開發公司與美國第一數據銀行公司合作開發而成的合理用藥監測系統（PASS ，Prescription Automatic Screening System ）。筆者利用這一系統對我院老年病區住院患者的用藥醫囑進行了回顧性監測，以期了解我院目前臨床合理用藥的情況。1. 資料與方法 資料表1：患者基本信息科 室患者例數平均年齡平均醫囑數平均用藥品種外 科60711510消化科69702119呼吸科48631614心研所59671816心內科91802827內分泌科68782523神經內科92792827（表1中包括了通過口服、靜脈和注射途徑的藥物）1.2 方法2007年3月16日至2007年

6、9月16日，提取并監測我院老年病區外科、呼吸科、消化科、心研所、心內科、神經內科、內分泌科每天新入院患者的用藥醫囑，共計487名患者，11328條醫囑，將結果記錄、分類和分析。PASS內分級在數據庫中，PASS將藥物禁忌癥的嚴重程度進行了分級，以副作用的“嚴重性/發生頻率”組合作為警告級別設置項目，選項包括：嚴重/多見、嚴重/罕見、輕微/多見、輕微/罕見，警示燈顏色分別是：黑色、紅色、橙色、黃色。結果PASS系統共檢出監測醫囑7990條，問題醫囑占17%，具體見表2。 表2：監測醫囑分類、數目及比例 監測醫囑分類 醫囑條數 占監測醫囑比例 占問題醫囑比例 黑 19 0.24% 1.4% 紅34

7、2 4.28% 29.53% 橙 964 12.07% 70.99% 黃 33 0.41% 2.43% 藍 6632 83.00% 3.2 同時，在7990條監測的醫囑中，共監測出現1063個問題，并顯示為四個等級，具體見表3。其中，絕對禁止的問題出現了13例，分別有藥物間相互作用、給藥途徑、國內注射劑配伍，具體見表4。 表3：監測醫囑問題個數及分類 問題個數 黑 紅 橙 黃 1063 13 212 804 34表4：絕對禁止問題醫囑分類、例數類 型 藥品及配伍藥品例數 機理 處理藥物相互作用地高辛（口服）+葡萄糖酸鈣注射液（靜滴）4心血管毒性累加或協同可改用口服鈣制劑或靜脈滴注緩慢，嚴密監測

8、。地高辛（口服）+脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（靜滴）2心血管毒性累加或協同可改用口服鈣制劑或靜脈滴注緩慢，嚴密監測。地高辛（口服）+腸內營養混懸液（胃管注入）1心血管毒性累加或協同可改用口服鈣制劑或靜脈滴注緩慢，嚴密監測。國內注射劑配伍維生素C注射液+普通胰島素注射液（靜滴）1 配伍禁忌 給藥途徑注射用胸腺肽1（成都地奧）肌肉注射5 應為皮下注射3.3 PASS系統對監測中發現的問題醫囑自動提示，并進行歸類。主要為藥物相互作用，重復用藥，劑量，給藥途徑，國內注射劑配伍，國外注射劑配伍。具體例數及比例見表5。 表5：問題醫囑分類、具體例數及比例 分類 例數 比例（%）藥物相互作用

9、 99393.41重復用藥 14 1.32劑量 46 4.33給藥途徑 5 0.47國內注射劑配伍 5 0.47國外注射劑配伍 3.4 本次監測出的屬于高度警惕的問題有212例，其中，劑量問題29例，分為：超過常規用藥頻率、超過最大用藥持續時間、超過每次常用劑量、低于常規用藥持續時間幾種類型，涉及的藥物有免疫制劑、抗生素、呼吸系統用藥、消化系統用藥。藥物間相互作用的問題163例，具體見表6。 表6：藥物相互作用問題醫囑的類型、例數 配伍類型 結 果例數保鉀利尿藥+鉀制劑（或補鉀制劑）（靜滴、口服）可能引起高鉀血癥，可能導致心律失常和心跳驟停。 39保鉀利尿藥（口服）+ ACE-I轉化酶抑制劑(

10、靜滴、口服）可能引起高鉀血癥，并伴有心律失常和心跳驟停。 34鉀制劑（或補鉀制劑）（靜滴、口服）+ ACE-I轉化酶抑制(靜滴、口服）可能引起高鉀血癥，可能導致心律失常和心跳驟停。 25肝素類（注射）+水楊酸鹽(酯)類(靜滴、口服）兩者可能存在相加的抗凝血作用，加劇水楊酸（酯）類引起的胃腸粘膜損害與出血，可能增加患者出血的風險。 18肝素類（注射）+頭孢菌素類(靜地)聯用可增加患者出血風險。 16胺碘酮類（口服）+-受體阻斷藥(靜滴、口服）可引起嚴重的心動過緩、低血壓和心搏停止。 5水楊酸鹽(酯)類(靜滴、口服）+華法林鈉（口服）可能發生出血。 4水楊酸鹽(酯)類(靜滴、口服）+精氨酸衍生物類

11、（靜滴）聯用可增加出血傾向。 3別嘌呤醇（口服）+噻嗪類利尿藥（口服）增加別嘌呤醇引發過敏反應的可能性。 3氯貝丁酯類降脂藥及衍生物（口服）+HMG-COA-R抑制藥(靜滴、口服）可能出現橫紋肌溶解。 3胺碘酮類(靜滴、口服）+地爾硫卓類（口服）聯用可能增強兩藥的電生理及血流藥動學毒性。 3苯妥英鈉（口服）+人免疫球蛋白（注射）同時使用可能發生意外的過敏反應。 2麥角生物堿類（口服）+大環內酯類抗生素（靜滴）可能增加麥角生物堿類的毒性。 2氯貝丁酯類降脂藥及衍生物（口服）+華法林鈉（口服）增強抗凝血藥的降凝血酶原作用，可能發生出血。 2甲氨喋呤（注射）+皮質類固醇類（注射）可能會損害機體的免疫

12、活性。 2胺碘酮類（靜滴、口服）+抗凝血藥（靜滴）可能抑制抗凝血藥的肝臟代謝，可能引起出血。 1鹽酸曲馬多緩釋片（口服）+5-羥色胺再攝取阻斷藥(靜滴、口服）可能增加驚厥的風險，可能出現5-羥色胺綜合征。 1分析4.1 從表1看出，目前老年患者在用藥方面存在品種繁多的現象。對于老年患者本身患有多種疾病，身體各器官也逐漸老化，機能逐漸減退，藥物代謝和排泄也相應減慢，鑒于老年患者的特點，用藥方面應該精選，少選，勿濫用藥物，盡量減少藥物相互作用，防止不良反應發生。4.2 本次調查的對象為老年患者，有的長期臥床，因此營養制劑，免疫制劑，心血管藥物，胰島素制劑使用較為頻繁，其次是頭孢類抗生素，用藥途徑大

13、多采取靜脈輸注和口服。調查中提示出藥物間相互作用的情況很普遍并且問題較嚴重，給藥途徑問題也出現5次提示，應引起醫師的重視。4.3 本次監測發現：有時醫師會根據患者的病情需要增加一些臨時醫囑，實際上，這些臨時用藥醫囑與長期醫囑是相互補充的，但PASS系統會認為這是二次給藥，從而提示重復用藥的警示，使監測結果出現偏差。PASS系統監測結果提示的藥物相互作用問題均為兩種藥物之間存在的相互作用，作用導致的結果為同一時間使用時所出現的反應。筆者對本次監測結果進行篩查中看出有些兩種藥物的服用時間是相差數小時，但PASS系統監測時不能分辨仍提示問題，此種情況在本文中不視為問題醫囑處理。同時表6中列出的163

14、例問題中，有的是兩種藥物使用時間相差1小時，臨床醫師對此種問題的處理視具體情況調整治療藥物的方案。本次調查的對象為老年患者，有的長期臥床，因此營養制劑，免疫制劑，心血管藥物，胰島素制劑使用較為頻繁，其次是頭孢類抗生素，用藥途徑大多采取靜脈輸注和口服。調查中提示出藥物間相互作用的情況很普遍并且問題較嚴重，給藥途徑問題也出現5次提示，應引起醫師的重視。討論5.1 本次調查顯示出PASS系統包含藥物信息較為豐富，操作方便，易于理解。有助于醫護人員及時發現并修改對患者的治療方案，有利于醫藥工作者開展臨床合理用藥工作。隨著近幾年PASS系統監測工作的開展，問題醫囑的出現幾率已經明顯減少。5.2 PASS

15、系統也需要進一步完善。近年來，雖然利用合理用藥軟件進行用藥監測有了較大的進展，但都以回顧性監測總結為多見，不利于提前發現問題，解決問題。PASS系統中的藥物信息不能做及時更新，有些藥物信息與藥品說明書或藥典上的并內容不一致，存在矛盾。PASS系統只是一個監測項目較為單一的系統，并不能根據具體情況，做到因人而異，具體情況具體分析。例如：個體差異，血藥濃度和時間等會影響藥物的代謝，使得監測結果不確切，存在被夸大的可能。PASS系統只能準確地進行當天醫囑監測，如果提取一位患者在住院期間的所有用藥醫囑，PASS系統監測時不能自動識別用藥的日期和時間，會把所有醫囑視為同一日期或時間的醫囑進行監測，也會導致監測結果不符合實際，需要人工篩選醫囑的日期和時間，排除錯誤警示。5.3 本文采取的是回顧性的統計和調查，監測的是當天入院患者的用藥情況，因此，PASS系統提供的資料只能對臨床起