1、科室醫療質量管理小組成員及職責分工科室醫療質量管理小組成員：組長：*（主任）成員；*（主治醫師）質控員：*（醫師）科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工：*主任：對科室的醫療質量負總責。*主治醫師：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。*醫師：協助管理。2021年度科室質量控制計劃一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、會診制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級

2、管理制度等。2加強醫療質量關鍵環節的管理。3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；（三）醫院感染管理 1.各班職責落實情況；2.急救藥品、器械的管理；3手衛生與自身防護落實；4抗菌藥物合理使用；5醫療廢物的管理；6加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法

3、規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一

4、次，檢查處理情況及時進行通報。4每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5加強病歷書寫規范和醫療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2021、12、30檢查人員 主要檢查內容質量教育醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、未能持之以恒。2、知識陳舊。責任人：主任改進措施1、加強學

5、習，更新相關知識。2、形成制度，持之以恒。3、結合實際，警示教育。效果評價有所改進質控員簽字 2021年12月31日 科主任簽字 2021年12月31日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期 檢查人員 主要檢查內容用藥安全醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、老年患者藥物使用存在濃度過大責任人：各位醫生、主任、護長改進措施老年患者藥物使用要減量效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2021、1、30檢查人員 主要檢查內容藥品不良反應監測和報告制度的落實 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室

6、相關組織不健全，責任不明確。2、醫務人員對藥品不良反應的敏感性不高。3、醫務對藥品不良反應的報告程序不熟悉。責任人：主任、醫生改進措施1、健全相關組織，指定監測人員，明確責任。2、加強相關知識的培訓。3、加強督導。效果評價有所改進質控員簽字* 2021年1 月31日 科主任簽字* 2021年1月31 日科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2021、2、28檢查人員 主要檢查內容醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故預防醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、科室醫療安全上報表有時沒有及時上報。2、各種記錄不夠及時，詳細。3、醫生與家屬的溝通不夠。責任人：主任、醫生改進措

7、施1、加強工作責任心。2、及時上報醫療安全上報表。3、重視和及時處理患者投訴。4、加強安全檢查，及時發現安全隱患并將其消滅在萌芽壯態效果評價有所改進質控員簽字 2021年2月28日 科主任簽字 2021年2月28日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2021、3、30檢查人員 主要檢查內容安全制度的落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病人、陪人、家人的安全教育有待加強。2、提示牌、安全標識不足。3、有個別人在病區內吸煙。 責任人：主任、護長改進措施1、加強安全教育。2、完善各種安全標識和提示牌。3、病區內嚴禁吸煙。效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科

8、室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2021、4、30檢查人員 主要檢查內容醫療設備安全醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、各種設備操作規程尚未設立。2、設備安全檢查制度未設立。責任人；主任改進措施1、完善相關制度。2、加強設備檢查。3、嚴格按規程操作。3、及時保養維護。效果評價有所改進質控員簽字 2021年4 月30日 科主任簽字 2021年4月30 日科室日常醫療質量與持續改進記錄檢查日期2021、5、30檢查人員 主要檢查內容手衛生與自身防護落實醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、洗手不夠認真。2、接觸病人污物有時不戴手套。

9、3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫生未做到看每個病人都洗手。責任人：主任、護長、醫務人員改進措施1、加強相關知識培訓，提高認識。2、申請安裝非接觸式水龍頭。3、申請購買便攜式手消毒劑。4、加強檢查，發現問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期2021、6、30檢查人員 主要檢查內容醫務人員職責落實 醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）各級醫務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不夠的主要是學習新業務、新知識的主動性不夠，科研能力不強。責任人：主任、各級醫生改進措施1、提高認識2、加強學習3、采取鼓勵、扶持的措施

10、，如獎金的傾斜，落實科研經費等。效果評價有所改進質控員簽字 科主任簽字 科室日常醫療質量管理與持續改進記錄檢查日期 檢查人員 主要檢查內容病歷書寫醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）1、病歷不及時完成 2、首頁漏項目 3、醫囑用商品名 4、病歷書寫簡單欠分析 5、輔助檢查不完善 改進措施1、病歷書寫規范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進質控員簽字 科主任簽字 每月醫療質量控制重點一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫院感染報告十二月份：醫院感染暴發的應急處理科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施一、加強教育、提高認識二、加強業務培訓，提高業務能力三、加強監督檢查，及時發現問題，及時處理四、明確責