1、郁證【概說(shuō)】一、概念郁證就是由于情志不舒、氣機(jī)都滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿(mǎn)悶、脅肋脹痛，或易怒易哭 , 或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)得一類(lèi)病證。二、沿革（一）內(nèi)經(jīng)無(wú)郁證病名, 但有關(guān)于五氣之郁得論述，還有較多關(guān)于情志致郁得論述。素問(wèn)六元正紀(jì)大論說(shuō)：“郁之甚者, 治之奈何 ?”“木郁達(dá)之 , 火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。素問(wèn)舉痛論說(shuō): “思則心有所存, 神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。靈樞本神說(shuō)：“愁憂(yōu)者, 氣閉塞而不行”。靈樞本病論說(shuō)：“人憂(yōu)愁思慮即傷心”, “人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也”.( 二）金匱要略婦人雜病脈證并治記載了臟躁及梅核氣兩種病證.觀

2、察到這兩種病證多發(fā)于女性, 所提出得冶療方藥沿用至今。( 三）諸病源候論氣病諸候結(jié)氣候指出憂(yōu)思會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)。“結(jié)氣病者，憂(yōu)思所生也。心有所存，神有所止, 氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。( 四）金元時(shí)代，開(kāi)始比較明確地把郁證作為一個(gè)獨(dú)立得病證加以論述。如元代丹溪心法六郁已將郁證列為一個(gè)專(zhuān)篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說(shuō) , 創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)得治療方劑。( 五）明代醫(yī)學(xué)正傳首先采用郁證這一病證名稱(chēng)。( 六) 自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁證得主要內(nèi)容。如古今醫(yī)統(tǒng)大全郁證門(mén)說(shuō): “郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端.景岳全書(shū)郁證將情志之郁稱(chēng)為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、

3、憂(yōu)郁三種郁證得證治 .臨證指南醫(yī)案郁所載得病例，均屬情志之郁，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾與胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法, 用藥清新靈活, 頗多啟發(fā)。并且充分注意到精神治療對(duì)郁病具有重要得意義, 認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。王清任對(duì)郁證中血行郁滯得病機(jī)作了必要得強(qiáng)調(diào)，對(duì)于活血化瘀法在治療郁證中得應(yīng)用作出了貢獻(xiàn)。綜上可知，郁有廣義狹義之分。廣義得郁, 包括外邪、情志等因素所致得郁在內(nèi)。狹義得郁，即單指情志不舒為病因得郁。明代以后得醫(yī)籍中記載得郁證，多單指情志之郁而言。三、討論范圍根據(jù)郁證得臨床表現(xiàn)及其以情志內(nèi)傷為致病原因得特點(diǎn)，主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)得神經(jīng)衰弱、癔癥及

4、焦慮癥等 . 另外，也見(jiàn)于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病。當(dāng)這些疾病出現(xiàn)郁證得臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】郁證得病因比較明確,即情志所傷就是導(dǎo)致郁證得病因.而其發(fā)病與肝得關(guān)系最為密切,其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)就是郁證得主要病機(jī)所在.一、病因 :（一）情志失調(diào)七情過(guò)極 , 刺激過(guò)于持久, 超過(guò)機(jī)體得調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào), 尤以悲憂(yōu)惱怒最易致病. 若惱怒傷肝 , 肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火, 則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂(yōu)思過(guò)度 , 久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。( 二）體質(zhì)因素原

5、本肝旺 , 或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化泛源，日久必氣血不足，心脾失養(yǎng) , 或郁火暗耗營(yíng)血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。如雜病源流犀燭諸郁源流所說(shuō) :“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱, 故六郁之病生焉。”二、病機(jī) :(一）癥位主要在肝,但涉及心、脾、腎；郁證成因主要為七情所傷, 情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要在肝,但可涉及心、 脾、腎。肝喜條達(dá)而主疏泄，長(zhǎng)期肝郁不解, 情懷不暢 , 肝失疏泄 , 可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失與之證。肝郁化火, 可致心火偏亢。憂(yōu)思傷脾，思則氣結(jié), 既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化

6、無(wú)源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。更有甚者，肝郁化火 , 火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗, 還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證.(二 )病機(jī)重點(diǎn)在于氣機(jī)郁滯；由于本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，故以氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化, 濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火等，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。（三 )病理性質(zhì)初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。病理性質(zhì)初起多實(shí), 日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實(shí)為主，但病延日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺、心，腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足 , 心神失養(yǎng) , 而導(dǎo)致心脾兩虛之證。如類(lèi)證治裁郁

7、證說(shuō)：“七情內(nèi)起之郁, 始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”綜上所述，郁證得病因就是情志內(nèi)傷。其病機(jī)主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn), 心失所養(yǎng)及臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)。郁證初起，病變以氣滯為主, 常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證. 病久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛 , 隨其影響得臟腑及損耗氣血陰陽(yáng)得不同, 而形成心、脾、肝、腎虧虛得不同病變。如類(lèi)證治裁郁證說(shuō): “七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞”。【診查要點(diǎn)】一、診斷要點(diǎn)( 一）以憂(yōu)郁不暢, 情緒不寧，胸脅脹滿(mǎn)疼痛為主要臨床表現(xiàn), 或有易怒易哭 , 或有咽中如有炙臠 , 吞之不下，咯之不出得特殊癥狀。（二）患者大多數(shù)有憂(yōu)愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷得

8、病史。并且郁證病情得反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。（三 ) 多發(fā)于青中年女性。無(wú)其她病證得癥狀及體征。二、病證鑒別（一 ) 郁證梅核氣與虛火喉痹梅核氣多見(jiàn)于青中年女性, 因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞得感覺(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒, 長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物而引發(fā), 咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、灼熱、咽癢. 咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān), 但過(guò)度辛勞或感受外邪則易加劇。（二 ) 梅核氣與噎膈相梅核氣得診斷要點(diǎn)如上所述. 噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多 ,

9、梗塞得感覺(jué)主要在胸骨后得部位 , 吞咽因難得程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。（三）郁證中得臟躁一證，需與癲病相鑒別臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素得刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。而癲病則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，病程遷延，心神失常得癥狀極少自行緩解.三、相關(guān)檢查：結(jié)合病情需要作相關(guān)得檢查，無(wú)異常發(fā)現(xiàn). 如以咽部癥狀為主要表現(xiàn)時(shí)，需作咽部得檢查。有吞之不下 , 咯之不出得癥狀時(shí)，可作食道得X線(xiàn)及內(nèi)鏡檢查。臟躁得臨床表現(xiàn)與西醫(yī)得癔癥關(guān)系密切 , 主要需與精神分裂癥相鑒別，后者具有思維障礙、知覺(jué)障礙與性格改變等得癥狀，如被控制感、被洞悉感 , 幻聽(tīng) , 原發(fā)性妄想等。【辨證

10、論治】一、辨證要點(diǎn)（一 ) 辨明受病臟腑與六郁得關(guān)系郁證得發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn), 心失所養(yǎng) , 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清楚六郁。一般說(shuō)來(lái)，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝 ; 食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證證型則與心得關(guān)系最為密切.（二）辨別證候虛實(shí)六郁病變，即氣郁、血郁、化火、食積、濕滯、痰結(jié)均屬實(shí)，而心、脾、肝得氣血或陰精虧虛所導(dǎo)致得證候則屬虛。二、治療原則理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性就是治療郁病得基本原則。正如醫(yī)方論越鞠丸方解中說(shuō)：“凡郁病必先氣病, 氣得疏通，郁于何有？”對(duì)于實(shí)證，首當(dāng)理氣開(kāi)郁, 并應(yīng)根據(jù)就是否兼有血瘀、

11、痰結(jié)、 濕滯、 食積等而分別采用活血、降火、 祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及得臟腑及氣血陰精虧虛得不同情況而補(bǔ)之, 或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者, 則又當(dāng)視虛實(shí)得偏重而虛實(shí)兼顧.郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。 在實(shí)證得治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血,清熱而不敗胃 , 祛痰而不傷正；在虛證得治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。正如臨證指南醫(yī)案郁指出，治療郁證“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng) 。除藥物治療外，精神治療對(duì)郁證有極為重要得作用。解除致病原因, 使病人正確認(rèn)識(shí)與對(duì)待

12、自己得疾病，增強(qiáng)治愈疾病得信心，可以促進(jìn)郁證好轉(zhuǎn)、痊愈.三、證治分類(lèi)（一）肝氣郁結(jié)證、癥狀：主癥 : 精神抑郁，情緒不寧;兼癥 : 胸部滿(mǎn)悶，脅肋脹痛, 痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào);舌脈 : 苔薄膩 , 脈弦。、證機(jī)概要 : 情志內(nèi)傷 , 肝氣郁滯，脾胃失與.3、治法 : 疏肝解郁，理氣暢中.、主方：柴胡疏肝散. 本方由四逆散加川芎、香附、陳皮而成, 具有疏肝理氣 , 活血止痛得功效 , 適用于肝郁不舒之癥。、常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中; 川芎、芍藥、甘草活血定痛，柔肝緩急。6、加減 :脅肋脹滿(mǎn)疼痛較甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣。肝氣犯胃，胃失與降 ,

13、而見(jiàn)噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏與胃降逆。兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯。肝氣乘脾而見(jiàn)腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、茯苓、烏藥、白豆蔻健脾除濕，溫經(jīng)止痛。兼有血瘀而見(jiàn)胸脅刺痛 , 舌質(zhì)有瘀點(diǎn)、瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。（二）氣郁化火證、癥狀 :主癥：性情急躁易怒, 胸脅脹滿(mǎn) ;兼癥：口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌脈 : 舌質(zhì)紅 , 苔黃，脈弦數(shù)。2、證機(jī)概要 : 氣郁日久 , 化火薰灼 , 橫逆犯胃 .、治法：疏肝解郁，清肝瀉火。、主方： 丹梔逍遙散。本方由逍遙散加丹皮、梔子而成，具有疏肝解郁，清瀉肝火得功

14、效，適用于肝郁化火之癥 .5、常用藥 : 柴胡、薄荷、郁金、制香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝, 白術(shù)、茯苓健脾去濕，丹皮、梔子清肝瀉火。6、加減 :熱勢(shì)較甚，口苦、大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑。肝火犯胃而見(jiàn)脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣、嘔吐者, 可加黃連、吳茱萸（即左金丸）清肝瀉火 , 降逆止嘔 .肝火上炎而見(jiàn)頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。熱盛傷陰，而見(jiàn)舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，可去原方中當(dāng)歸、白術(shù)、生姜之溫燥, 酌加生地、麥冬、山藥滋陰健脾.（三 ) 痰氣郁結(jié)證1、癥狀 :主癥 : 咽中如有物梗塞，吞之不下, 咯之不出；兼癥 : 精神抑郁，胸部悶塞, 脅肋脹滿(mǎn)；舌脈

15、 : 苔白膩 , 脈弦滑。、證機(jī)概要 : 氣郁痰凝，阻滯胸咽。3、治法：行氣開(kāi)郁, 化痰散結(jié)。、主方：半夏厚樸湯。本方行氣開(kāi)郁，降逆化痰，自金匱要略以來(lái), 即將本方作為治療本證得主要方劑。、常用藥 : 厚樸、紫蘇理氣寬胸, 開(kāi)郁暢中 ; 半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié), 與胃降逆 .6、加減 :濕郁氣滯而兼胸脘痞悶、噯氣、苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕;痰郁化熱而見(jiàn)煩躁、舌紅、苔黃者，加竹茹、栝蔞、黃芩、黃連清化痰熱;病久入絡(luò)而有瘀血征象, 胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。（四）心神失養(yǎng)證1、癥狀：主癥 : 精神恍惚，心神不寧；兼癥：多疑易驚, 悲憂(yōu)

16、善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸, 或手舞足蹈 , 罵詈喊叫 ;舌脈：舌質(zhì)淡 , 脈弦。2、證機(jī)概要：情志所傷，臟躁失養(yǎng)，心神惑亂。3、治法 : 甘潤(rùn)緩急 , 養(yǎng)心安神。、主方 : 甘麥大棗湯 . 本方養(yǎng)心安神 , 與中緩急，自金匱要略以來(lái), 即將本方作為治療本證得主要方劑。、常用藥：甘草甘潤(rùn)緩急；小麥味甘微寒，補(bǔ)益心氣；大棗益脾養(yǎng)血。6、加減 :血虛生風(fēng)而見(jiàn)手足蠕動(dòng)或抽搐者，加當(dāng)歸、生地、珍珠母、鉤藤養(yǎng)血熄風(fēng);躁擾、失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神；喘促氣逆者，可合五磨飲子開(kāi)郁散結(jié)，理氣降逆.該證發(fā)作時(shí)，可根據(jù)具體病情選用適當(dāng)?shù)醚ㄎ贿M(jìn)行針刺治療, 并結(jié)合語(yǔ)言暗示、誘導(dǎo)，常能收到良好

17、效果。（五）心脾兩虛證1、癥狀 :主癥；多思善疑, 頭暈神疲；兼癥 ; 心悸膽怯，失眠，健忘，納差，面色不華；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。2、證機(jī)概要：情志所傷, 脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)。、治法 : 健脾養(yǎng)心 , 補(bǔ)益氣血 .4、主方 : 歸脾湯。本方補(bǔ)氣生血, 健脾養(yǎng)心 , 就是心脾兩虛證得首選方劑.5、常用藥 : 黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉等益氣健牌生血; 酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)心安神; 木香、神曲理氣醒脾.6、加減 :心胸郁悶 , 情志不舒者，加郁金、佛手片理氣開(kāi)郁；頭痛加川芎、白芷活血祛風(fēng)而止痛。( 六）心腎陰虛證、癥狀：主癥 : 情緒不寧；兼癥 : 心悸，健忘，失眠, 多夢(mèng)

18、 , 五心煩熱 , 盜汗 , 口咽干燥舌脈 : 舌紅少津 , 脈細(xì)數(shù)。2、證機(jī)概要：情志所傷，化源不足，陰精虧虛.、治法：滋養(yǎng)心腎。4、主方 : 天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸。前方滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神, 后方滋補(bǔ)腎陰, 合用適宜于心腎陰虛證 .5、常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參滋心腎；人參、茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血 ; 柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參養(yǎng)心安神；丹皮涼血清熱。6、加減 :心腎不交而見(jiàn)心煩失眠，多夢(mèng)遺精者，可合交泰丸( 黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者 , 可加芡實(shí)、蓮須、金櫻子補(bǔ)腎固澀。【預(yù)防調(diào)護(hù)】一、正確對(duì)待各種事物，避免憂(yōu)思郁慮，防止情志內(nèi)傷, 就是防治郁病得重要措施。

19、二、醫(yī)務(wù)人員深入了解病史, 詳細(xì)進(jìn)行檢查 , 用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心得態(tài)度對(duì)待病人，取得患者得充分信任, 在郁病得治療及護(hù)理中具有重要作用。三、對(duì)郁病患者，應(yīng)作好精神治療得工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)與對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病得信心 , 并解除情志致病得原因，以促進(jìn)郁病得完全治愈。【結(jié)語(yǔ)】一、郁病得病因就是情志內(nèi)傷，其病理變化與心、肝、脾有密切關(guān)系。二、初病多實(shí) , 以六郁見(jiàn)證為主，其中以氣郁為病變得基礎(chǔ), 病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精得虧損，而成為虛證類(lèi)型。臨床上虛實(shí)互見(jiàn)得類(lèi)型亦較為多見(jiàn)。三、郁病得主要臨床表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧, 胸脅脹滿(mǎn)疼痛, 或咽中如有異物梗塞, 或時(shí)作悲傷哭泣 , 郁病可分為實(shí)證與虛證兩類(lèi)。實(shí)證類(lèi)型以氣機(jī)郁滯為基本病變, 治療以疏肝理氣解郁為主，氣郁化火者, 理氣解都配合清肝瀉火；氣郁夾痰，痰氣交阻者，理氣解郁配合化痰散結(jié)；氣病及血，氣郁血瘀者，理氣解郁配合活血化瘀；兼有濕滯者，配合健脾燥濕或芳香化濕；夾食積者，配合消食與胃。虛證宜補(bǔ)