1、 術后肺部感染預防 肺炎的病因、分型；吸入性肺炎的病因；吸入性肺炎臨床表現；吸入性肺炎的治療及預防。肺炎(pneumonia)概述1、肺炎（pneumonia）：終末氣道、肺泡腔及肺間質的炎癥。2、流行病學 a、抗生素應用之前兒童、老年人主要死亡原因 b、近幾年肺炎發病與死亡率居高不下病因與分類 病因：感染最多，其次理化因素、免疫因素 (一)病因分類： 細菌性肺炎最常見（占80%）、病毒性肺炎 、支原體肺炎、真菌性肺炎、其他病原體所致肺炎 細菌性肺炎: A、社區獲得性肺炎: G+肺炎球菌（40%） B、醫院獲得性肺炎(入院后48h后)：G-桿菌（大腸桿菌），常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高病

2、因與分類（二）解剖分類 大葉性肺炎：累及單個、多個肺葉或整個肺段間質性肺炎：支氣管壁、周圍間質及肺泡壁。小葉性肺炎：累及細支氣管終末細支氣管和肺泡 二、吸入性肺炎定義： 系吸入食物、胃內容物以及其他刺激性液體和碳氫化合物后，引起的化學性肺炎。嚴重者可發生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥。社區獲得性肺炎中5-15%為吸入性肺炎，占住院老年肺炎的15-23%，其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的近1/3。該病也是急性腦卒中吞咽困難的主要并發癥，腦卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。 流行病學 吸入性肺炎的常見危險因素吞咽困難10%的50歲以上人的主訴為吞咽困難。老年人口咽/食管功能紊亂。咳

3、嗽反射減弱咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降。胃食管反流易造成誤吸。口腔定植菌的負荷量大嚴重合并癥、日常生活活動下降、營養不良、鼻飼等會影響口咽細菌定植。機體防御機制下降呼吸道防御機制、特異性和非特異性細胞和體液免疫機制，對防止微量吸入后感染有重要意義。氣管插管拔出后和上氣道塌陷呼吸道局部防御功能減弱。吞咽困難是吸入性肺炎最常見危險因素之一；引起吞咽困難的最常見原因是腦卒中。腦卒中患者出現昏迷、嗜睡等意識障礙時，咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，呼吸道清除和防御功能減弱，對氣道內分泌物和誤吸入氣管內的食物或異物不能及時咳出，易引起肺部感染。易導致吸入性肺炎的基礎疾病神經系統疾患腦血管疾病、顱神經病變、帕

4、金森氏病、老年癡呆和意識障礙等長期臥床腦卒中、意識障礙、胸部外傷等口腔疾患 人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤 胃食管疾患 食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術后醫源性因素 鎮靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當的鼻飼管的應用等 引起吸入性肺炎的其他疾病酒精中毒、麻醉過量、食管失弛緩癥、氣管食管瘺。醫源性的因素如胃管刺激咽部引起嘔吐物吸入氣道。兒童誤吸氣油、煤油、干洗劑、家具上光劑等。吸入性肺炎多見于50 歲以上老年人和男性。臨床表現差異甚大，可呈一般急性細菌性肺炎表現，患者通常有發熱，偶有寒戰，咳嗽，咳黃膿性惡臭痰，咯血，常伴有胸痛。臨床表現病史： 常有吸入誘因

5、史，多于1-3小時后出現癥狀，臨床表現與誘發因素相關；如：神志不清情況下，吸入時常無明顯癥狀，但1-2小時后可突然發生呼吸困難，迅速出現紫紺和低血壓，常咳出漿液性泡沫痰，可帶血。 由食管氣管瘺引起的吸入性肺炎，每于進食后有痙攣性咳嗽、氣急。常見體征： 兩肺可聞及濕啰音，可伴有哮鳴音，有時可有局限性肺實變體征；嚴重者可發生ARDS。注意: 不一定非得有誤吸的證據才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。 實際上，“沉默性“誤吸并不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2-25%存在”沉默性“誤吸。實驗室檢查 1、血常規：白細胞增多，中性粒細胞分類增加；重度感染

6、時反有下降。2、胸部X片：兩肺散在不規則片狀影，邊緣模糊。肺內病變分布與吸入時的體位有關，常見于中下肺野，右肺多見。感染后吸入性肺炎感染前后比較 腦卒中 吞咽障礙誤吸肺部:理化因素感染機化因素治療和預防兩者的干預和治療是預防吸入性肺炎的重點胃腸炎、造漏等纖維支氣管鏡灌洗、吸引、激素抗生素、通暢氣道、引流糖皮質激素 吸入性肺炎的防治吸入性肺炎的治療 一般性措施：1、防止食物或胃內容物吸入：如手術麻醉前應充分讓胃排空；昏迷患者取頭低或/及側臥位，盡早安置胃管，必要時行氣管插管或切開。并加強護理。2、迅速弄清并去除病因。吸入性肺炎的治療3、通暢氣道，糾正缺氧。4、糾正血容量不足。5、試用糖皮質激素；

7、有人認為在吸入12小時內大量使用糖皮質激素3-4天，有利于肺炎吸收。抗感染治療： 注意：應該區別化學刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般說來應用抗菌藥物并無必要；而恰當地應用抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環節。 2012年天壇國際腦血管病會議-卒中后感染論壇 中國卒中相關性肺炎專家共識主要致病菌為G-細菌、厭氧菌、G+（金葡、肺鏈）以及混合感染為主推薦廣譜青霉素B-內酰胺酶抑制劑的復合劑是經驗性治療腦卒中相關性肺炎的常用藥物而重癥患者首選碳青霉烯類藥物用藥療程最短5天，平均7-10天不推薦使用全身性抗生素預防腦卒中相關性肺炎的發生1、G-菌（49%）： 哌拉西林或B-內酰胺酶抑制

8、劑，并可加用氨基糖苷類藥物。銅綠假單胞菌： 常用頭孢哌酮、頭孢他啶或第四代頭孢菌素；或新一代喹諾酮類抗生素。 抗菌藥物的選用 抗菌藥物的選用2、G+球菌（12%）： 青霉素640-1000萬U/日；對青霉素過敏者，可選用林可霉素0.5g/次，3-4次/日；或0.6g/次，2-3次/日，肌注。或克林霉素0.6-1.8g/日，靜點。（靜滴是每小時輸注速度不應超過1,2g）合并厭氧菌者（16%）： 加用甲硝唑0,2g，2次/日，靜滴。或氨卡青霉素+舒巴坦和頭孢西丁靜滴。新一代喹諾酮類對此類細菌高度敏感。 抗菌藥物的選用抗菌藥物的選用3、對產超廣譜B-內酰胺酶的金葡萄、銅綠假單胞菌所致的嚴重感染，可選用碳青霉烯類抗生素。4、耐甲氧西林金葡萄：萬古霉素/替考拉寧，靜滴。其他對癥治療維持液體平衡、電解質和酸堿平衡。注意營養補充。出現心功能不全征象時應積極糾正，控制輸液速度，限制液體過多進入。合并感染性休克，應緊急搶救，積極治療。 積極防治腦卒中，延緩老年人臥床不起的發展，慎用鎮靜抗精神病藥物，對減少老年臥床不起患者發生吸入性肺炎有重要意義。 吸入性肺炎的預防吸入性肺炎的預防包括保持口腔衛生、防止誤吸、增強咳嗽保護反射、減少細菌負荷和增強機體抵抗力的綜合措施。吸入性肺炎的預防具體： a、進餐后保持坐位和進行嚴格的口腔衛生，包括進餐后充分洗