1、病理生理學腎功能不全本科病理生理學腎功能不全本科概述概述 (introduction) 腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產物排泄代謝產物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內環境恒定保持內環境恒定 泌泌尿尿 內內分分泌泌功功能能 分泌內分泌激素分泌內分泌激素 滅活內分泌激素滅活內分泌激素 調節正常功能代謝調節正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細胞生成素促紅細胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥D3 D3 前列腺素前列腺素 腎素腎素 腎功能不全腎功能不全 (renal insufficiency) 各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代

2、謝終產物和毒性物質不能排出體外，使代謝終產物和毒性物質不能排出體外，以致產生水、電解質和酸堿平衡紊亂，以致產生水、電解質和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內分泌功能障礙的病理過程。并伴有腎臟內分泌功能障礙的病理過程。 腎功能衰竭腎功能衰竭 (renal failure) 分類分類 急性腎功能不全急性腎功能不全 慢性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥尿毒癥第一節第一節 急性腎功能不全急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI） Definition： 急性腎功能不全是指各種病因引起雙側腎急性腎功能不全是指各種病因引起雙側腎臟在臟在短期內短期內泌尿功能急劇降低，導致機體內泌尿

3、功能急劇降低，導致機體內環境出現嚴重紊亂的病理過程。主要表現為環境出現嚴重紊亂的病理過程。主要表現為腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFRGFR）迅速下降，尿量和尿）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。酸中毒等。 一、病因與分類一、病因與分類（pathogenesis and classification ）acute prerenal insufficiencyacute intrarenal insufficiencyacute postrenal insufficiency（一）腎前性（一）腎前性ARI ARI （循環衰竭）

4、（循環衰竭） 由于腎灌流量急劇下降所引起的由于腎灌流量急劇下降所引起的ARI(ARI(功能性功能性) )。 病因：病因：shock; bleeding; serious burn; trauma; acute heart failure; serious infection; 特點：特點：尿少，比重高，滲透壓高尿少，比重高，滲透壓高 尿鈉濃度低尿鈉濃度低 尿尿/ /血肌酐比值高血肌酐比值高4040 尿蛋白（尿蛋白（） 尿沉渣（尿沉渣（）甘露醇利尿，效果）甘露醇利尿，效果顯著。顯著。 （二）腎后性（二）腎后性ARI ARI （尿路阻塞）（尿路阻塞） 指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗指從腎盂

5、到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的阻所引起的ARIARI。 病因：病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結石泌尿道周圍腫物壓迫，結石 ；前列；前列 腺病變。腺病變。特點：特點：膀胱以上梗阻：雙側膀胱以上梗阻：雙側 早期無腎實質受損；解除梗阻，腎早期無腎實質受損；解除梗阻，腎 功能恢復；長期梗阻，腎皮質萎縮。功能恢復；長期梗阻，腎皮質萎縮。 （三）腎性（三）腎性ARI 由于腎臟器質性病變所引起的由于腎臟器質性病變所引起的ARI ARI （急性（急性腎實質損傷）腎實質損傷） 。病因：病因： 1 1、腎小球、腎間質與腎血管疾病、腎小球、腎間質與腎血管疾病2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死(acute tu

6、bular necrosis, ATN) ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的80左右，狹左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死 。ATN的病因的病因 （1 1）腎臟缺血和再灌注損傷）腎臟缺血和再灌注損傷 （2 2）腎中毒）腎中毒 外源性毒物外源性毒物內源性毒物內源性毒物金屬、抗生素、金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、疫抑制劑、造影劑、有機化合物、細菌有機化合物、細菌毒素、蛇毒毒素、蛇毒 肌紅蛋白肌紅蛋白血紅蛋白

7、血紅蛋白尿酸尿酸 特點：特點： 尿比重低，滲透壓低尿比重低，滲透壓低 尿鈉濃度高尿鈉濃度高ATNATN 尿尿/ /血肌酐比值低血肌酐比值低 尿蛋白（尿蛋白（+ +） 尿沉渣尿沉渣 管型，細胞碎片管型，細胞碎片 甘露醇利尿，效果不明顯。甘露醇利尿，效果不明顯。腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較腎前性與腎性急性腎小管壞死的比較 二、發病機制二、發病機制 關鍵環節：關鍵環節：GFR 有效濾過壓有效濾過壓= = 毛細血管血壓（囊內壓毛細血管血壓（囊內壓+ +血漿膠滲壓）血漿膠滲壓）（一）腎血流動力學異常（一）腎血流動力學異常 1. 1. 腎血流量急劇減少腎血流量急劇減少 （1）腎灌注壓降低）腎灌注壓降低

8、 腎血流（腎血流（renal blood flow, RBF）自身調節）自身調節: 10.7Kp（80mmHg）為界限）為界限（2）腎血管收縮）腎血管收縮 原因：原因： 兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CA） 腎素腎素血管緊張素系統（血管緊張素系統（renin- angiotensin system, RAS）激活）激活 腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細胞分泌腎素；腎缺血，灌注壓下降刺激球旁細胞分泌腎素； 缺血、中毒缺血、中毒腎小管受損腎小管受損原尿中原尿中Na+的重吸收障礙的重吸收障礙致密斑致密斑Na+濃度濃度分泌腎素；分泌腎素；從而激活從而激活RAS使使AT入球動脈收縮入球動

9、脈收縮GFR 內皮素與一氧化氮（內皮素與一氧化氮（NO）的產生失衡）的產生失衡 前列腺素前列腺素（prostaglandins, PGs）PGE2 （3 3）腎血管阻塞）腎血管阻塞 腎血管內皮細胞腫脹腎血管內皮細胞腫脹 血管內微血栓形成血管內微血栓形成 ATP不足，鈉泵失活再灌注氧自由基損傷再灌注氧自由基損傷多見于敗血癥、休克和嚴重燒傷等引起的急多見于敗血癥、休克和嚴重燒傷等引起的急性腎小管壞死性腎小管壞死2.2.腎內血流重分布腎內血流重分布 （1 1）腎皮質缺血）腎皮質缺血 （2 2）腎髓質充血）腎髓質充血 皮質、髓質腎單位示意圖皮質、髓質腎單位示意圖（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷 1.

10、1. 形態學變化形態學變化 遠端小管腔內有大量管型形成遠端小管腔內有大量管型形成 腎小管上皮細胞呈斑片狀脫落，腎小管上皮細胞呈斑片狀脫落， 上皮上皮 細胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變薄；細胞頂端膜上的刷狀緣缺失或變?。?小管缺血損傷小管缺血損傷 腎毒性損傷腎毒性損傷 特特 點點壞死、脫落壞死、脫落 基底膜被破壞基底膜被破壞大片狀壞死大片狀壞死基底膜完整基底膜完整 部部 位位腎小管各段均可腎小管各段均可受累，并非所有受累，并非所有腎單位都有腎單位都有近曲小管為主，近曲小管為主，可累及所有腎單可累及所有腎單位位 病病 因因 持續性腎缺血持續性腎缺血 腎中毒為主腎中毒為主小管細胞受損機制小管細胞受損機制

11、 ATPATP產生減少產生減少 原因：原因：缺血缺氧及代謝底物缺乏缺血缺氧及代謝底物缺乏; ; 線粒體功能障礙線粒體功能障礙. . 影響：影響：腎小管主動重吸收功能腎小管主動重吸收功能 NaNa+ +-K-K+ + ATP ATP酶活性酶活性，細胞水腫，細胞水腫 CaCa2+2+- - ATPATP酶活性酶活性, ,細胞內細胞內CaCa2+ 2+ Na+-K+ ATP酶活性降低酶活性降低原因：原因：ATP的生成減少的生成減少 腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響腎毒物（氨基甙類抗生素）的直接影響影響：影響：加重細胞內鈉水潴留所致細胞水腫，加重細胞內鈉水潴留所致細胞水腫， 妨礙細胞的代謝與功能妨礙

12、細胞的代謝與功能 自由基自由基 (free radical)的產生增多與清除減的產生增多與清除減 少少 GSH減少減少 GSH的作用：清除自由基的作用：清除自由基; 維持膜的正常功能維持膜的正常功能; 減少時，磷脂酶激活引起細胞膜結構破壞。減少時，磷脂酶激活引起細胞膜結構破壞。 磷脂酶活性增加磷脂酶活性增加 原因：原因：Ca2+ 增加；增加；GSH減少減少 -整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側再整合素等跨膜蛋白急性改變，從基底膜側再分布到頂端膜分布到頂端膜 2 2 功能損害功能損害（1 1）腎小管阻塞）腎小管阻塞（2 2） 原尿返流原尿返流腎小管阻塞腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性

13、腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高管腔內壓升高GFR藥物結晶等藥物結晶等管腔沉積管腔沉積 （1 1）腎小管阻塞）腎小管阻塞（2 2） 原尿返流原尿返流 腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質腎間質間質水腫間質水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小管血供壓迫腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞尿液尿液腎小管細胞受損腎小管細胞受損腎小管基底膜剝脫腎小管基底膜剝脫壞死細胞及碎片阻塞壞死細胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖腎小管阻塞及原尿反流示意圖（三）腎小

14、球超濾系數降低（三）腎小球超濾系數降低（Kf） GFR = Kf P Kf = LpA Kf代表代表Cap膜通透能力，與腎小球毛細血膜通透能力，與腎小球毛細血管壁對水的通透性（管壁對水的通透性（Lp）和腎小球毛細血管）和腎小球毛細血管總面積總面積(A)有關；有關； ATII 和和 ADH 系膜細胞收縮系膜細胞收縮 A Kf GFR 三、急性腎功能不全的功能代謝變化三、急性腎功能不全的功能代謝變化少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型( (一一) ) 少尿型發病經過與代謝紊亂少尿型發病經過與代謝紊亂1. 1. 少尿期少尿期 ( (oliguric phase) ) 持續時間為持續時間為7-14天；天；

15、 少尿：尿量少尿：尿量400ml/d,17ml/h 無尿：每日尿量在無尿：每日尿量在100ml以下。以下。 尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低尿鈉增高，尿滲透壓和相對密度降低（1） 氮質血癥（氮質血癥（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質含氮物指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白質含氮物質的含量增加。以尿素（質的含量增加。以尿素（urea）為主，）為主，BUN增增加提示腎功能已嚴重受損！加提示腎功能已嚴重受損?。?）代謝性酸中毒（）代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 腎小管泌腎小管泌H+、NH3 功能障礙功能障礙 固定酸排除減少、分解代謝產生固定酸排除減少、分解代謝產

16、生 固定酸增加固定酸增加（3）水中毒（）水中毒（water intoxication） 原因：原因： 腎排水腎排水;分解代謝分解代謝內生水內生水。 影響：影響： 細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。 （4）高鉀血癥）高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：原因： 排鉀排鉀 組織分解組織分解引起鉀釋放引起鉀釋放 酸中毒酸中毒 H+-K+交換交換 低血鈉低血鈉原尿中鈉原尿中鈉遠曲小管遠曲小管K+-Na+ 交換交換 2. 多尿期多尿期 （diuretic phase） 特點：特點：尿量增加，尿量增加， 400ml/天天 35L/天；尿量天；尿量 的進行性增加是腎功能逐漸恢復的進行

17、性增加是腎功能逐漸恢復,病情病情好轉的信號。好轉的信號。 機制：機制： 新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復。新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復。 滲透性利尿滲透性利尿 間質水腫消退，腎小管阻塞解除間質水腫消退，腎小管阻塞解除大量水電解質排出，易出現脫水、低血壓、休大量水電解質排出，易出現脫水、低血壓、休克、低鈉血癥、低鉀血癥。克、低鈉血癥、低鉀血癥。 3. 恢復期（恢復期（recovery phase） 特點：特點：持續約持續約6 6月月1 1年；年； 尿量和尿成分基本恢復正常；腎小管功尿量和尿成分基本恢復正常；腎小管功 能恢復需要較長時間；能恢復需要較長時間； 少尿期越長，腎功能恢復需時越長

18、。少尿期越長，腎功能恢復需時越長。 （二）（二） 非少尿型非少尿型ARI1. 概念概念 非少尿型非少尿型ARI是指患者發生進行性氮質是指患者發生進行性氮質血癥并伴有其它內環境紊亂，但其尿量在血癥并伴有其它內環境紊亂，但其尿量在發病初期并不減少，而是正?；蚵杂性黾影l病初期并不減少，而是正常或略有增加（大約（大約1000ml/d）。）。2. 原因：原因： 同前同前 3. 3. 特點特點 GFRGFR下降不嚴重下降不嚴重( (比少尿型輕），腎小管重比少尿型輕），腎小管重吸收功能障礙較吸收功能障礙較GFRGFR下降明顯，有濃縮障礙下降明顯，有濃縮障礙（尿多比重低）。（尿多比重低）。 病程較短，病程較短

19、， 并發癥少，預后較好。無明并發癥少，預后較好。無明顯多尿期。若治療不及時或不當，可向少尿顯多尿期。若治療不及時或不當，可向少尿型轉變。則病情更惡化，預后更差。型轉變。則病情更惡化，預后更差。四、防治原則四、防治原則（一）預防（一）預防 1. 1.控制原發病或致病因素控制原發病或致病因素 2.2.合理用藥合理用藥 3.利尿利尿 降低腎小管內壓以增加降低腎小管內壓以增加GFR （二）治療（二）治療1. 1.糾正水、電解質紊亂糾正水、電解質紊亂 持持“量出為入量出為入”的原則。的原則。 預防和處理高鉀血癥。預防和處理高鉀血癥。 2.2.糾正酸中毒糾正酸中毒 3.3.控制氮質血癥控制氮質血癥 4.4

20、.防治感染防治感染5.5.合理提供營養合理提供營養 6.6.血液凈化療法血液凈化療法 第二節第二節慢性腎功能不全慢性腎功能不全(Chronic Renal Insufficiency, CRI) 各種慢性腎臟疾病引起腎單位各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行進行性、不可逆破壞性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內環境穩定，導致代謝廢物廢物及維持內環境穩定，導致代謝廢物和毒物在體內潴留，水電解質和酸堿平和毒物在體內潴留，水電解質和酸堿平衡紊亂以及內分泌功能障礙，這一病理衡紊亂以及內分泌功能障礙，這一病理過程

21、稱為過程稱為CRICRI。概述概述一、病因一、病因腎小球疾病腎小球疾病 腎小管間質疾病腎小管間質疾病 腎血管疾病腎血管疾病 尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎尿酸性腎病尿酸性腎病多囊腎多囊腎腎結核腎結核放射性腎炎放射性腎炎 高血壓性腎小動脈硬化、結高血壓性腎小動脈硬化、結節性動脈周圍炎節性動脈周圍炎 腫瘤腫瘤前列腺肥大前列腺肥大尿路結石尿路結石 二、二、 發病過程及機制發病過程及機制（一）發病過程（一）發病過程 （二）發病機制（二）發病機制1. 1. 健存腎單位進行性減少健存腎單位進行性減少 腎臟疾病

22、持續腎臟疾病持續破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位代償性肥大代償性肥大腎單位進腎單位進行性減少行性減少腎功能腎功能代償期代償期早期早期健存腎單位血健存腎單位血流動力學變化流動力學變化晚期晚期腎小球硬化腎小球硬化腎功能腎功能失代償失代償2.2.腎小管腎小管間質損害間質損害 尿蛋白尿蛋白炎癥介質炎癥介質細胞因子細胞因子補體血管活性物質補體血管活性物質趨化因子趨化因子生長因子生長因子細胞因子細胞因子 腎小管肥大萎縮腎小管肥大萎縮間質炎癥纖維化間質炎癥纖維化腎小管管腔堵塞腎小管管腔堵塞3.矯枉失衡矯枉失衡 (trade-off) 矯枉失衡是指機體在對腎小球濾矯枉失衡是指機體在對腎小球濾過率降低的

23、適應過程中，因代償不過率降低的適應過程中，因代償不全而發生的新的失衡，這種失衡使全而發生的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害，可出現內分機體進一步受到損害，可出現內分泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷泌功能紊亂等變化。典型的是鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。代謝紊亂和腎性骨病。功能不全期功能不全期GFR排磷排磷血磷血磷血鈣血鈣繼繼發性甲狀旁腺功能亢進發性甲狀旁腺功能亢進PTH 抑制磷的重吸收抑制磷的重吸收尿磷排出尿磷排出 血血磷維持正常磷維持正常衰竭期衰竭期GFR血磷血磷PTH增加亦不增加亦不能使血磷降低，加上能使血磷降低，加上PTH還有溶還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血骨作用使大量骨磷釋放入血腎性腎性

24、骨病骨病(骨質疏松骨質疏松, 轉移性鈣化等轉移性鈣化等) 三、功能代謝變化三、功能代謝變化（一）氮質血癥（一）氮質血癥（azotemia） 血中非蛋白氮（血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen, NPN）含量大于）含量大于28.6mmol/L (40mg/dl)，包，包括尿素、尿酸、肌酐。括尿素、尿酸、肌酐。BUN 與與GFR呈反比函數關系呈反比函數關系常用指標：常用指標：血漿尿素氮（血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） BUN的濃度與的濃度與GFR的變化相關，但的變化相關，但并非反映腎并非反映腎功能的敏感指標！功能的敏感指標！ GFR60%, BUN略

25、升高，但仍在正常范圍；略升高，但仍在正常范圍； GFR80%, BUN200mg/dl. 血漿肌酐（血漿肌酐（plasma creatinine） 與蛋白質的攝入量無關，但早期也是一個不與蛋白質的攝入量無關，但早期也是一個不敏感的指標。敏感的指標。 在臨床上常計算在臨床上常計算肌酐清除率肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。能反映）來反映腎小球濾過率。能反映腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數目。腎臟功能，尤其是仍具功能的腎單位的數目。 肌酐清除率肌酐清除率=（尿肌酐（尿肌酐每分鐘尿量）每分鐘尿量） / 血漿肌酐濃度血漿肌酐濃度 （二）（二） 泌尿

26、功能障礙泌尿功能障礙 1. 尿量的變化尿量的變化 （1）夜尿（）夜尿（nocturia） （2）多尿（）多尿（polyuria）尿量大于）尿量大于2000ml/天天 機制：機制： 代償性血量代償性血量GFR； 溶質性利尿；溶質性利尿； 髓質高滲環境破壞髓質高滲環境破壞濃縮功能濃縮功能（慢性（慢性 腎盂腎炎腎盂腎炎) （3) 少尿少尿 尿量低于尿量低于400ml/天。天。 殘存腎單位太少殘存腎單位太少 2. 2. 尿滲透壓的變化尿滲透壓的變化 （2）等滲尿：固定在）等滲尿：固定在1.0081.012（1）低滲尿：只能達到）低滲尿：只能達到1.020 (正常尿相對密度為正常尿相對密度為1.0011

27、.035)3. 尿成分的改變尿成分的改變 （1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria） （2）血尿和膿尿）血尿和膿尿 血尿：血尿： 鏡下血尿鏡下血尿 新鮮尿沉渣光鏡下新鮮尿沉渣光鏡下3個個RBC/HP或或10萬萬/小時尿小時尿 肉眼血尿肉眼血尿 外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊。有血凝塊。（三）代謝性酸中毒（三）代謝性酸中毒（metabolic acidosis） 原因原因 : 早期早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發生滁留等尚不發生滁留 2. 腎小管泌腎小管泌NH3、H+障礙，障礙，NaHCO3重吸收減重吸收減 少少 晚期晚期 固定酸排出減少

28、。固定酸排出減少。 （四（四)電解質紊亂電解質紊亂1. Na+ 腎保鈉功能腎保鈉功能Na+排出排出“失鹽性腎失鹽性腎” 腎保鈉功能腎保鈉功能+低鹽（禁鹽）低鹽（禁鹽）低鈉低鈉 某些伴高血壓的某些伴高血壓的CRI病人病人+高鹽（補鈉）高鹽（補鈉）高高 鈉鈉充血性心衰充血性心衰 故對此類病人應故對此類病人應控制鈉鹽控制鈉鹽的攝入的攝入 鉀的攝入過少鉀的攝入過少 腹瀉腹瀉晚期晚期: : 少尿少尿 嚴重酸中毒嚴重酸中毒 分解代謝增強分解代謝增強 鉀鹽應用過多鉀鹽應用過多 鉀的攝入過多鉀的攝入過多 高鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥低鉀血癥2. K2. K+ + 早期早期: : 血鉀可正常（只要尿量不減少）血鉀可

29、正常（只要尿量不減少）3.3.鈣、磷代謝障礙鈣、磷代謝障礙 高血磷高血磷 低血鈣低血鈣 （五）（五） 其它病理生理變化其它病理生理變化. 腎性高血壓（腎性高血壓（renal hypertension） 發生率高發生率高 renin-dependent hypertension sodium- dependent hypertension GFR腎灌注量腎灌注量腎實質破壞腎實質破壞Na,H2O排出排出 舒血管物質舒血管物質（PGE2等）等）腎素分泌腎素分泌Na,H2O潴留潴留ATADS血容量血容量CO外周阻力外周阻力高血壓高血壓腎臟疾病腎臟疾病 2. 腎性貧血（腎性貧血（renal anemia

30、） 機制機制 促紅細胞生成素減少促紅細胞生成素減少 骨髓造血功能受抑制（如甲基胍抑制紅細骨髓造血功能受抑制（如甲基胍抑制紅細胞生成）胞生成） 紅細胞破壞加速紅細胞破壞加速 出血出血 3. 出血傾向（出血傾向（hemorrhagic tendency） 機制機制 骨髓內血小板生成受抑骨髓內血小板生成受抑 毒性物質（胍琥珀酸）抑制毒性物質（胍琥珀酸）抑制PF3 的釋放的釋放抑制凝血抑制凝血 血小板數量減少血小板數量減少 4.腎性骨營養不良腎性骨營養不良（renal osteodystrophy）定義定義 是指是指CRICRI時，由于鈣磷代謝障礙，繼發性甲時，由于鈣磷代謝障礙，繼發性甲狀旁腺功能亢進

31、，狀旁腺功能亢進，VitD3VitD3活化障礙和酸中毒引活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂?。怀扇斯擒浧鸬墓遣?，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質疏松和骨硬化，轉移性化、纖維性骨炎，骨質疏松和骨硬化，轉移性鈣化等。鈣化等。（2) Ca 2+原因原因 高血磷；高血磷； 血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結合，血磷從腸道排出增加，與食物中鈣結合， 妨礙鈣的吸收；妨礙鈣的吸收； VitD代謝障礙；代謝障礙； 高血磷刺激甲狀旁腺高血磷刺激甲狀旁腺C細胞釋放降鈣素，細胞釋放降鈣素， 抑制腸道吸收，引起血鈣降低；抑制腸道吸收，引起血鈣降低； 體內毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。

32、體內毒素聚集損害腸粘膜影響腸道吸收功能。影響影響 手足搐搦手足搐搦 *避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。避免快速糾正酸中毒，以免引起搐搦。 GFR1,25-(OH)2D3Acidosis毒性物質毒性物質腸鈣吸收腸鈣吸收 骨鹽沉著骨鹽沉著障礙障礙骨鹽溶解骨鹽溶解血血P血血Ca降鈣素降鈣素PTH腎性骨病腎性骨病骨骨CaCRI排排P ARI 與與CRI的小結比較的小結比較相同點相同點不同點不同點 ARI CRI病程病程 短、急促短、急促 長、緩慢長、緩慢尿量尿量 少少多多 多多少少血鉀血鉀 高高低低 低低高高臨床表現臨床表現 泌尿功能紊亂為主泌尿功能紊亂為主 內分泌功能紊亂為主內分泌功能紊亂為主預后

33、預后 較好較好 差差 第三節第三節 尿毒癥尿毒癥(uremia)一、定義一、定義 急性、慢性急性、慢性RI發展到最嚴重的階段，代發展到最嚴重的階段，代謝終產物和內源性毒性物質在體內潴留，水、謝終產物和內源性毒性物質在體內潴留，水、電解質、酸堿平衡發生紊亂，以及某些內分電解質、酸堿平衡發生紊亂，以及某些內分泌功能失調；從而引起一系列的自體中毒癥泌功能失調；從而引起一系列的自體中毒癥狀，稱狀，稱 uremia。 二、二、 功能代謝變化功能代謝變化 三、發病機制三、發病機制 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 (uremia toxin) 甲狀旁腺素（甲狀旁腺素（PTH) 胍類化合物（胍類化合物（guanidine compound） 尿素（尿素（urea） 胺類（胺類（amines） 中分子毒性物質中分子毒性物質 其它其它四、防治四、防治 原發病，對癥，透析，腎移植原發病，對癥，透析，腎移植 透析療法透析療法 hemodialysis (人工腎）人工腎） peritoneal dialysis( (腹膜透析）腹膜透析）腎移植（腎移植（renal transplantation) 1. 1年尸腎存活率已達年尸腎存活