1、主要內容主要內容護理不良事件的定義及分類護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級護理不良事件的分級2護理不良事件的影響護理不良事件的影響3護理不良事件發生的相關原因護理不良事件發生的相關原因4護理不良事件報告制度及流程護理不良事件報告制度及流程5護理不良事件防范措施護理不良事件防范措施6小結小結7背景 20022002年年8 8月國家衛生部頒發了重大醫療過失行為月國家衛生部頒發了重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定。和醫療事故報告制度的規定。 衛生部衛生部20082008年醫院管理年活動指南中明確要年醫院管理年活動指南中明確要求各衛生機構積極上報不良事件。求各衛生機構積極上報不良事件。

2、 中國醫院協會【中國醫院協會【CHACHA】自】自20062006年開始連續年開始連續3 3年在年在患者安全目標患者安全目標中倡導非處罰性不良事件上報中倡導非處罰性不良事件上報系統。系統。患者安全世界性重要議題醫療差錯、事故發生率1999年美國相關調查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）。 護理不良事件是指在護理過程中發生護理不良事件是指在護理過程中發生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件；護士不希望發生的、未預計的事件；護士不希望發生的、未預計到的事件；可能引發糾紛，造成事故到的事件；可能引發糾紛，造成事故的事件。包括的事件。包括給藥錯

3、誤、治療不及時給藥錯誤、治療不及時、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、針刺傷、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術患者部位錯誤、手術器械遺留在手術患者部位錯誤、手術器械遺留在體內體內等。等。一、護理不良事件一、護理不良事件 的定義的定義及分類及分類護理不良事件的分類（護理不良事件的分類（50項）項）用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應、輸血反應。輸液問題：化療藥外滲、輸液反應、輸血反應。預防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。預防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。醫囑錯誤：執行錯誤

4、或遺漏。醫囑錯誤：執行錯誤或遺漏。其他：醫療器械或設備、院內感染，其他：醫療器械或設備、院內感染，產婦產后紗產婦產后紗布遺留陰道內，病歷丟失，布遺留陰道內，病歷丟失，門診、保衛、工務人門診、保衛、工務人員等相關事件員等相關事件不良事件報告不良事件報告跌倒跌倒滑倒滑倒墜床墜床壓瘡壓瘡危急值報告危急值報告YOUR SITE HEREText 2級事件級事件級事件未造成后果未造成后果的事件的事件不良后果不良后果事件事件二、護理不良事件的分級二、護理不良事件的分級級事件隱患事件隱患事件警告事件警告事件 不良事件等級劃分不良事件等級劃分 級事件級事件非預期的死亡，或是非預期的死亡，或是非疾病自然過程非疾

5、病自然過程中造成中造成永久性功能喪失永久性功能喪失。 級事件級事件在疾病醫療過程中是因在疾病醫療過程中是因診療活動診療活動而非而非疾病本身造成的患者疾病本身造成的患者機體與功能損害機體與功能損害。 級事件級事件雖然有發生錯誤的事實，但未給患者雖然有發生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理機體與功能造成損害，或輕微后果而不需任何處理可完全康復。可完全康復。 級事件級事件由于及時發現錯誤，未形成事實。由于及時發現錯誤，未形成事實。三、發生護理不良事件的影響三、發生護理不良事件的影響增加病人痛增加病人痛苦苦延長病人住院延長病人住院時間時間增加病人經濟增加病人經濟負擔負擔

6、增加醫院經濟增加醫院經濟負擔負擔影響護理隊伍影響護理隊伍形象形象影響醫院形象影響醫院形象四、護理不良事件發生的原因四、護理不良事件發生的原因1 1、評估不足、評估不足2 2、溝通不良、溝通不良3 3、疾病因素、疾病因素4 4、管理不當、管理不當5 5、違規操作、違規操作12345四、護理不良事件發生的原因四、護理不良事件發生的原因6 6、培訓不到位及個人能力欠缺、培訓不到位及個人能力欠缺7 7、個人自律性差、個人自律性差8 8、醫囑錯誤、醫囑錯誤9 9、設備設施缺陷、設備設施缺陷1010、其他原因、其他原因678910引發護理不良事件的相關因素3、工作經驗不足、工作經驗不足5、護理質量考核不嚴

7、、護理質量考核不嚴格，格， 獎罰力度不夠獎罰力度不夠 2 2、專業理論及技能、專業理論及技能 水平低下水平低下4、護理安全意識缺乏、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，、護理人力資源配置不足，工作繁忙工作繁忙1 1、責任心不強，三查七對、責任心不強，三查七對制度執行不到位制度執行不到位四、不良事件發生的原因 引發護理不良事件的四個基本要素引發護理不良事件的四個基本要素護理不良事件護理不良事件違反操作規程違反操作規程責任心不強責任心不強不遵守規章制度不遵守規章制度技術水平低技術水平低原 因 分 析1查對制度不嚴查對制度不嚴不嚴格執行醫囑不嚴格執行醫囑3藥品管理混亂藥品管理混亂4不嚴格執行護

8、理規章制度和護理不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程、護理分級制度技術操作規程、護理分級制度5不嚴于職守，責任心不強，缺乏經驗不嚴于職守，責任心不強，缺乏經驗護士消極倦怠，與醫生、患者護士消極倦怠，與醫生、患者缺乏交流缺乏交流62五、護理不良事件報告制度 1 1、一般不良事件（、一般不良事件（、級事件）：立即級事件）：立即報告護士長，報告護士長，24-4824-48小時內填報小時內填報護理不良護理不良事件報告表事件報告表上報護理部。上報護理部。 2 2、嚴重不良事件（、嚴重不良事件（、級事件）：當事級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上

9、報護理部，由護理部核實結果后上報分管上報護理部，由護理部核實結果后上報分管院領導，護士長于院領導，護士長于6 6小時內填報小時內填報護理不良護理不良事件報告表事件報告表上報護理部。上報護理部。護理不良事件主動報告的作用 1 1、實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不實施主動報告護理不良事件，可以減少護理不良事件發生，提高病人滿意度。良事件發生，提高病人滿意度。 2 2、不良事件管理增強了護士風險防范意識，增強不良事件管理增強了護士風險防范意識，增強了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防范能力。了護理人員遵章守紀的自覺性和風險防范能力。 3 3、應用不良事件主動報告制度后，可以及時發現應用不良事件

10、主動報告制度后，可以及時發現日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，日常護理工作過程中存在的問題，并及時改進，加強了病區的自查與互查，有效規范護理工作行加強了病區的自查與互查，有效規范護理工作行為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。為，增強了護士工作的自律性和工作責任心。 護理不良事件主動報告的作用 4 4、護士的學歷及工作年限對于有效實施護理不良、護士的學歷及工作年限對于有效實施護理不良事件主動報告有相當大的關系，應提高護士的文事件主動報告有相當大的關系，應提高護士的文化素質，關注并加強年輕護士的安全文化理念和化素質，關注并加強年輕護士的安全文化理念和知識的培訓。知識的培訓。 5 5、作

11、為一種科學的管理模式，其目的再有建立健、作為一種科學的管理模式，其目的再有建立健康的報告文化氛圍，完善防范系統，改進系統錯康的報告文化氛圍，完善防范系統，改進系統錯誤，而不是處罰當事護士和當時科室，從而建立誤，而不是處罰當事護士和當時科室，從而建立有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報告系有效、通暢、無障礙、非懲罰的不良事件報告系統。統。 報告形式報告形式口頭報告：發生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 1 2 3書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告表上報護理部。網絡報告：知情人員登陸醫院內網，填寫完成護理不良事件報告表電子表格，以電子郵件形式

12、報告。六、醫療（護理）不良事件報告的原則1、級和級和級事件屬于強制性報告范疇級事件屬于強制性報告范疇 應遵照國務院醫療事故處理條例、衛生部重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定2 2、 級、級、級事件屬于自愿報告系統范圍，是強級事件屬于自愿報告系統范圍，是強制報告系統的補充，其特點：制報告系統的補充，其特點：自愿性自愿性保密性保密性非處罰性非處罰性公開性公開性七、不良事件報告與處理流程 評估評估發生的原因、過程及結果等。發生的原因、過程及結果等。采取補救措施采取補救措施1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。少或消除不良后果。

13、2、妥善保管有關證據，不得擅自涂改、銷毀。、妥善保管有關證據，不得擅自涂改、銷毀。3、安撫患者，維持科室秩序，必要時報告保衛科、安撫患者，維持科室秩序，必要時報告保衛科控制事態發展。控制事態發展。 逐級上報逐級上報1、報告形式：口頭、書面、網絡。、報告形式：口頭、書面、網絡。2、報告內容：時間、地點、當事人、事件發生經過、報告內容：時間、地點、當事人、事件發生經過、原因、后果、報告人等。原因、后果、報告人等。3、報告時間：嚴重的不良事件，立即報告護士長、報告時間：嚴重的不良事件，立即報告護士長、科主任，同時向護理部及相關部門報告，一般不良科主任，同時向護理部及相關部門報告，一般不良事件事件24

14、小時內報護理部。小時內報護理部。發發生生不不良良事事件件 討論分析討論分析填寫不良事件報告填寫不良事件報告1、嚴重不良事件發生后、嚴重不良事件發生后13日內、一般日內、一般不良事件發生不良事件發生7日內組織全科人員進行日內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見及分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。防范措施。2、填寫、填寫“護理不良事件報告表護理不良事件報告表”上報上報護理部。護理部。 記錄記錄 事實經過、原因及后果等。事實經過、原因及后果等。 持續改進持續改進1、科室組織質控人員每月檢查整改后、科室組織質控人員每月檢查整改后的效果，及時調整完善各項制度。的效果，及時調整完善各

15、項制度。2、護理部每月對上報的不良事件組織、護理部每月對上報的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。存檔。護理不良事件的相關防范措施 1 1、主動學習與工作有關的法律法規、主動學習與工作有關的法律法規 2 2、嚴格執行護理人員執業規章制度及技術操作、嚴格執行護理人員執業規章制度及技術操作 規程規程 3 3、重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質、重視繼續教育培訓，提高護理隊伍整體素質 4 4、強調新技術、新設備的全員操作培訓、考核、強調新技術、新設備的全員操作培訓、考核 5 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新、定期組織理論、操作考試，以老帶新

16、6 6、難度大、風險高的操作由資深護士完成、難度大、風險高的操作由資深護士完成不良事件防范對策不良事件防范對策2022年1月3日星期一25護理安全的自我保護 護理工作面對著“人”這一特殊的服務對象，護理差錯事故直接關系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫療質量的重要因素，一旦出現事故，差錯造成的損失將是無法換回和彌補的。護理安全的自我保護不認真交接班不認真交接班, ,不執行查對制度不執行查對制度, ,而打錯針而打錯針, ,發錯藥發錯藥, ,發生褥瘡等這些都是極不應該發生發生褥瘡等這些都是極不應該發生的責任錯誤。的責任錯誤。 護理安全的自我保護隨著醫學科學的發展，護士不僅隨著醫學科學的發展，護士不僅

17、要受過專業正規的學習和訓練，還要在要受過專業正規的學習和訓練，還要在實踐中，勤奮學習，不斷提高和更新自實踐中，勤奮學習，不斷提高和更新自己的專業知識以適應發展中的工作需要。己的專業知識以適應發展中的工作需要。 護理安全的自我保護 護理工作很多具體工作都是由護士親護理工作很多具體工作都是由護士親 手操作完成的，達到治療目的。手操作完成的，達到治療目的。2022年1月3日星期一29 臨床護理記錄它不僅是檢查衡量護理質量的重臨床護理記錄它不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果，調整治療方案要資料，也是醫生觀察診療效果，調整治療方案的重要依據，在法律上有不容忽視的重要性。的重要依據，在

18、法律上有不容忽視的重要性。護理安全的自我保護2022年1月3日星期一30 護理安全的自我保護2022年1月3日星期一31 一旦發生失誤，不論問題大小、輕重要立即報告醫生護士長或在場護士，不隱瞞情節，立即采取有效的補救措施，把不良后果縮小到最低限度。護理安全的自我保護2022年1月3日星期一32 嚴格遵守科學的方法，保持科學的工作嚴格遵守科學的方法，保持科學的工作作風作風, ,不接受病人或家屬的無理要求不接受病人或家屬的無理要求, ,不受病人不受病人或家屬的封建迷信干擾。或家屬的封建迷信干擾。護理安全的自我保護保障患者安全的舉措保障患者安全的舉措 采取一切能夠降低患者在住院過程中發生不良事件危險

19、的措施和過程 遵守職業道德，履行職業操守 學習法律法規，提高法律意識 加強三基訓練，提高服務能力 嚴格執行制度，杜絕不良事件 注重安全督查，落實患者安全目標 加強防范，健全預警報告機制（一）加強（一）加強職業道德教育，履行職業操職業道德教育，履行職業操守守 醫護人員的職業道德教育是一項長醫護人員的職業道德教育是一項長期而持久的經常性工作，醫、護人員須期而持久的經常性工作，醫、護人員須具有以下特殊人格，具有以下特殊人格， 即：即： （二）（二）加強法律知識教育，提高法律意加強法律知識教育，提高法律意識識 安全護理與法律有密切的關系，因此對護理人員安全護理與法律有密切的關系，因此對護理人員經常進行

20、安全和法律教育，牢固樹立經常進行安全和法律教育，牢固樹立“安全第一，質安全第一，質量第一量第一”，依法施護的觀念和自我保護意識。，依法施護的觀念和自我保護意識。 定期組織護士進行護理安全管理的專題講座，學定期組織護士進行護理安全管理的專題講座，學習習醫療事故處理條例醫療事故處理條例、護士條例護士條例、護理核護理核心制度心制度、護理差錯標準及處理方法護理差錯標準及處理方法、及、及各種各種意外事件的應急預案意外事件的應急預案等與護理安全管理有關的法律等與護理安全管理有關的法律法規。反復灌輸，讓護理人員在認識上提高、思想上法規。反復灌輸，讓護理人員在認識上提高、思想上統一，自覺執行各項規章制度，為病

21、人提供安全的護統一，自覺執行各項規章制度，為病人提供安全的護理。理。（三）加強三基訓練，提高服務能力（三）加強三基訓練，提高服務能力 定期組織科室業務學習、護理查房，對定期組織科室業務學習、護理查房，對護理人員進行護理人員進行“三基理論三基理論”考試，不斷考試，不斷拓寬知識面，更新觀念；對護理操作技拓寬知識面，更新觀念；對護理操作技能進行考核，讓每位護士均能準確、熟能進行考核，讓每位護士均能準確、熟練、規范的完成護理操作，練、規范的完成護理操作，及時了解專及時了解專業發展動態，不斷更新自我，不斷積累豐富業發展動態，不斷更新自我，不斷積累豐富臨床經驗，培養臨床經驗，培養敏銳的觀察敏銳的觀察力，及

22、時預測和力，及時預測和發現病情變化，從根本上保證護理安全的落發現病情變化，從根本上保證護理安全的落實。實。 （四）強化制度建設，杜絕不良事件（四）強化制度建設，杜絕不良事件護理基本制度護理基本制度護理核心制度護理核心制度 分級護理制度分級護理制度 值班交接班制度值班交接班制度 查對制度查對制度 給藥注射給藥注射“三查八對一注意三查八對一注意” 醫生工作站上線，仍須執行班班查對、每周總查對醫生工作站上線，仍須執行班班查對、每周總查對 搶救制度搶救制度牢記并執行制度 交接班制度 查對制度：電腦醫囑查對制度服藥、注射、輸液查對制度輸血查對制度 手術查對制度 新生兒查對制度 護理風險管理制度護理風險管

23、理制度病房管理制度護理文書書寫質量監控制度 一次性使用無菌醫療用品的管理與措施護理缺陷登記報告制度護理風險管理制度護理風險管理制度搶救工作制度 科室藥品與設備保 管制度 護理會診制度 安全護理查房制度護士長夜間值班制度 無菌操作與消毒隔離制度醫療事故、意外事件處理與報告制度、無菌操作與消毒隔離制度。護理風險管理制護理風險管理制度度2022年1月3日星期一42護理緊急風險預案與程序1.1.患者自殺后的應急預案患者自殺后的應急預案2.2.患者墜床患者墜床/ /摔倒時的應急預案摔倒時的應急預案3.3.患者外出或外出不歸時的應急預案患者外出或外出不歸時的應急預案4.4.患者突然發生猝死時應急程序患者突

24、然發生猝死時應急程序2022年1月3日星期一43意外事故緊急狀態時的護理應急預案與程序1.1.停水和突然停水的應急程序停水和突然停水的應急程序2.2.停電和突然停電的應急程序停電和突然停電的應急程序3.3.失竊的應急預案程序失竊的應急預案程序4.4.遭遇暴徒的應急程序遭遇暴徒的應急程序5.5.火災的應急程序火災的應急程序（五）加強防范，健全預警（五）加強防范，健全預警報告機制報告機制安全安全_ _預防為主預防為主 作為管理者凡事有預見性，努力作到作為管理者凡事有預見性，努力作到“三預三預”、“四抓四抓”，即：預查、預想、預防，即：預查、預想、預防 和抓容易出差錯的人、時間、和抓容易出差錯的人、

25、時間、環節、部門，這樣才能有針對性的進行超前教育和超前監環節、部門，這樣才能有針對性的進行超前教育和超前監督。督。 積極倡導，鼓勵護理人員主動報告積極倡導，鼓勵護理人員主動報告醫療安全（不良）事件醫療安全（不良）事件，及時糾偏糾錯，持續改進和提高，讓大家在別人的教訓，及時糾偏糾錯，持續改進和提高，讓大家在別人的教訓中積累經驗，不斷成長。中積累經驗，不斷成長。2022-1-345 差錯發生以后，護理管理者差錯發生以后，護理管理者不要把問題只推給不要把問題只推給個人個人，應該系統地分析事件，完善環節流程，消應該系統地分析事件，完善環節流程，消除護理安全系統疏漏，提高護士的警覺性，不讓除護理安全系統

26、疏漏，提高護士的警覺性，不讓類似事件再現。類似事件再現。標本兼治 護理質量和安全是醫院的生命線護理質量和安全是醫院的生命線 如臨深淵，如履薄冰如臨深淵，如履薄冰 必須牢固樹立必須牢固樹立“1001=01001=0的理念：的理念：1%1%的錯的錯誤往往會導致誤往往會導致100%100%的失敗，小事成就大事，的失敗，小事成就大事，細節成就完美。越是工作忙時越要重視醫療細節成就完美。越是工作忙時越要重視醫療安全，越是病人多時越要保證服務質量。從安全，越是病人多時越要保證服務質量。從自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小自己做起，從小事做起，防微杜漸，避免小小的失誤造成對工作的全盤否定。在工作中小的失誤造成對工作的全盤否定。在工作中用自己的耐心，細心，責任心，讓病人感到用自己的耐心，細心，責任心，讓病人感到放心，安心，舒心！放心，安心，舒心！小小 結結 不良事件報告系統的建立不良事件報告系統的建立和管理是以共同學習避免和管理是以共同學習避免錯誤為出發點。通過對不錯誤為出發點。通過對不良事件的討論分析，找出良事件的討論分析，找出我們存在的問題，并加以我們存在的問題，并加以改進改進, ,建立正